Lentille intraoculaire à sténopé

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Les lentilles intraoculaires à sténopé (small aperture) prolongent la profondeur de foyer grâce au principe de la petite ouverture.
• Les deux principaux produits utilisés en clinique sont la lentille IC-8 (AcuFocus) et la lentille Xtrafocus (Morcher).
• La lentille IC-8 est implantée dans l’œil non dominant lors de la chirurgie de la cataracte et offre une plage de vision utile d’au moins 3 dioptries.
• La lentille Xtrafocus est un type à implantation en piggyback sur une lentille existante, utilisée pour réduire un astigmatisme irrégulier sévère.
• L’effet sténopéique présente l’avantage d’une profondeur de foyer accrue, mais aussi les inconvénients d’une diminution de la luminosité, du champ visuel et de la meilleure acuité visuelle.
• Les patients présentant des aberrations d’ordre élevé qui ne sont pas candidats aux lentilles multifocales peuvent être éligibles ¹.

1. Qu’est-ce qu’un implant intraoculaire à sténopé ?

Un implant intraoculaire à sténopé (Pinhole IOL) est un implant premium qui applique le principe sténopéique à la surface de la lentille. En ne laissant passer que les rayons lumineux centraux fins à travers une petite ouverture et en éliminant la lumière diffuse périphérique, il réduit le cercle de flou sur la rétine et augmente la profondeur de foyer.

L’effet sténopéique est utilisé depuis longtemps en ophtalmologie sous diverses formes, comme les occluseurs sténopéiques, les lunettes ou la myosis chirurgical de l’iris, mais ce concept a récemment été introduit dans les implants intraoculaires.

Avantages et inconvénients du principe sténopéique :

• Avantages : offre une large plage de vision, de loin à près, grâce à l’augmentation de la profondeur de foyer
• Inconvénients : diminution de la luminosité, réduction du champ visuel et légère baisse de l’acuité visuelle optimale

Q Quelle est la différence entre un implant à sténopé et un implant multifocal ?

A

Les lentilles intraoculaires multifocales divisent la lumière incidente en plusieurs foyers pour offrir une vision de près et de loin, mais elles sont sujettes à l’éblouissement et aux halos. Les lentilles intraoculaires à sténopé n’ont pas d’anneaux de diffraction et prolongent la profondeur de foyer par effet sténopéique, réduisant ainsi l’éblouissement et les halos. Cependant, l’ouverture limite la quantité de lumière, ce qui peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle dans les environnements faiblement éclairés.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les symptômes rapportés par les patients candidats à l’implantation d’une lentille intraoculaire à sténopé sont les suivants :

• Symptômes de presbytie : difficulté à voir de près (diminution de l’accommodation liée à l’âge)
• Baisse de l’acuité visuelle : voile et diminution de la sensibilité au contraste dus à la cataracte
• Troubles visuels liés à un astigmatisme irrégulier : baisse de l’acuité visuelle due au kératocône, après greffe de cornée ou après kératotomie radiaire (indication pour la lentille intraoculaire Xtrafocus)

Signes cliniques

Œil adapté à l'implant IC-8

Astigmatisme léger : patients présentant un astigmatisme cornéen inférieur à 1,5 D.

Aberrations d’ordre élevé accrues : yeux avec une quantité d’aberrations supérieure à 0,5 μm, pouvant rendre inadaptée une lentille intraoculaire multifocale.

Diamètre pupillaire intermédiaire : patients dont le diamètre pupillaire en conditions mésopiques est inférieur ou égal à 6 mm.

Œil adapté à l'implant Xtrafocus

Astigmatisme irrégulier sévère : astigmatisme irrégulier modéré à sévère dû à un kératocône, un traumatisme, une kératoplastie transfixiante ou une kératotomie radiaire.

Photophobie : cas de photophobie réfractaire, comme dans le syndrome d’Urets-Zavala.

3. Causes et facteurs de risque

Prévention et soins quotidiens

La lentille intraoculaire à sténopé n’est pas un « traitement » de la maladie, mais une « correction optique » de la presbytie et de l’astigmatisme irrégulier. Lorsque vous envisagez une intervention chirurgicale, veuillez discuter attentivement avec votre médecin des points suivants concernant votre mode de vie.

• Vérifier au préalable la possibilité d’une baisse de l’acuité visuelle dans des environnements faiblement éclairés, comme la conduite de nuit
• Après l’implantation de la lentille IC-8, la luminosité de l’œil non dominant diminue, il est donc important de compenser par la vision binoculaire
• En cas d’opacité centrale de la cornée ou de maladie maculaire, la procédure est contre-indiquée

4. Types et propriétés optiques des lentilles intraoculaires à sténopé

Lentille intraoculaire IC-8 (AcuFocus)

La lentille intraoculaire IC-8 est une lentille intraoculaire monofocale à sténopé utilisant le même principe que l’incrustation cornéenne KAMRA.

Caractéristiques structurelles :

• Lentille acrylique hydrophobe monobloc pliable
• Contient un anneau circulaire composé de polyfluorure de vinylidène et de nanoparticules de carbone
• Diamètre d’ouverture : 1,36 mm, diamètre extérieur : 3,2 mm, épaisseur : 5 μm
• 15 % plus petit que l’implanta Camra (en tenant compte de la position intraoculaire)

Méthode d’insertion :

• Insertion monoculaire uniquement dans l’œil non dominant lors de la chirurgie de la cataracte
• Insertion d’une lentille intraoculaire monofocale visant l’emmétropie dans l’œil dominant
• La réfraction cible de l’IC-8 est de −0,75 D

Résultats visuels :

• Selon les données d’AcuFocus, une acuité visuelle de près de 20/30 (équivalent 0,67) à 40 cm et de 20/40 (équivalent 0,5) à 33 cm est atteinte
• L’acuité visuelle moyenne reste ≥20/40 (logMAR 0,3) dans une plage de défocalisation de ±2 D
• Ne nécessite pas d’alignement spécifique et corrige automatiquement jusqu’à 1,5 D d’astigmatisme
• Dans une étude rétrospective multicentrique portant sur 126 cas, plus de 90 % des patients sans pathologie oculaire préopératoire ont atteint une acuité visuelle non corrigée ≥6/12 de loin, intermédiaire et de près, et plus de la moitié étaient totalement indépendants des lunettes²
• Dans un essai prospectif multicentrique à 6 mois, le groupe IC-8 (n=343) a montré une acuité visuelle de loin équivalente à celle du groupe monofocal témoin, ainsi qu’une acuité visuelle binoculaire non corrigée significativement meilleure aux distances intermédiaire et de près³

Avantages optiques :

• Étant placée près du point nodal de l’œil, elle est moins affectée par la décentration (décalage de l’axe optique).
• La petite ouverture bloque les rayons périphériques, réduisant ainsi l’aberration comatique.

Xtrafocus (Morcher)

La lentille Xtrafocus est une lentille à petite ouverture insérée en mode piggyback dans le sulcus ciliaire chez les patients pseudophakes ayant déjà une lentille dans le sac capsulaire. Elle a obtenu le marquage CE en 2016 et est en cours d’essai clinique FDA.

Caractéristiques structurelles :

• Matériau acrylique pliable transparent aux infrarouges (aspect noir et opaque).
• Diamètre total de la lentille : 14 mm, diamètre de la partie optique : 6 mm, ouverture centrale : 1,3 mm.
• Conception concave-convexe pour éviter le contact avec la lentille existante.
• Support fin incliné (250 µm, inclinaison de 14 degrés) pour prévenir le syndrome uvéite-glaucome-hémorragie du segment antérieur (syndrome UGH)

Résultats visuels :

• Dans une étude portant sur 21 cas d’astigmatisme irrégulier sévère après kératotomie radiaire, kératocône ou greffe de cornée, la médiane de l’acuité visuelle corrigée de loin est passée de 20/200 (équivalent 0,1) à 20/50 (équivalent 0,4) après insertion du cristallin artificiel⁴
• Dans une série de 11 yeux pseudophakes suivis pendant 1 an, la médiane de l’UDVA est passée de logMAR 0,7 à 0,4, plus de 70 % étaient satisfaits de l’amélioration visuelle ou de la réduction de l’éblouissement, mais 2 cas ont nécessité une explantation en raison de la persistance de floatters et d’éblouissement⁵

Remarques particulières :

• Matériau transparent aux infrarouges, permettant l’observation du fond d’œil par tomographie par cohérence optique infrarouge
• La combinaison avec une chirurgie rétinienne est également considérée comme réalisable au niveau de rapports de cas⁶

Q En quoi le cristallin artificiel IC-8 diffère-t-il d'un cristallin artificiel à profondeur de foyer étendue (EDOF) ?

A

Les lentilles intraoculaires à profondeur de foyer étendue prolongent la profondeur de foyer par conception optique diffractive ou réfractive, mais peuvent provoquer un éblouissement et des halos. La lentille intraoculaire IC-8 n’a pas d’anneaux de diffraction car elle prolonge mécaniquement la profondeur de foyer par effet sténopéique, ce qui réduit les phénomènes optiques (éblouissement, halos). Elle est plus adaptée que les lentilles à profondeur de foyer étendue dans les yeux atteints de maculopathie ou présentant des aberrations d’ordre élevé importantes.

5. Sélection des patients, indications et contre-indications

Critères d’indication de la lentille intraoculaire IC-8

Indications :

• Patients atteints de cataracte souhaitant une large plage de vision sans dépendance aux lunettes
• Patients présentant un astigmatisme léger inférieur à 1,5 D
• Patients présentant des aberrations d’ordre élevé importantes pour lesquels une lentille multifocale pourrait être inadaptée
• Correction de la presbytie chez les patients ne tolérant pas l’anisométropie

Contre-indications et précautions d’emploi :

• Patients présentant une opacité (cicatrice) centrale de la cornée
• Patients dont le diamètre pupillaire mésopique dépasse 6 mm
• Patients atteints de maculopathie
• Patients atteints de glaucome sévère

Point d’attention : Diminution de la luminosité

L’œil non dominant porteur de l’implant IC-8 peut présenter une diminution de la luminosité et des limitations visuelles en conditions de faible éclairage. Le patient doit bénéficier d’un conseil préopératoire approfondi et comprendre la nécessité éventuelle du port de lunettes la nuit.

Critères d’indication de l’implant Xtrafocus

Les patients présentant un astigmatisme irrégulier modéré à sévère principalement dû à un kératocône, un traumatisme, une kératoplastie transfixiante ou une kératotomie radiaire sont éligibles. La sélection des patients et une information complète sont cruciales car l’ouverture petite et la partie optique opaque peuvent limiter considérablement la vision périphérique.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé

Le principe du système optique à sténopé est d’augmenter la profondeur de foyer en limitant l’ouverture numérique (numérique). Plus le diamètre pupillaire est grand, plus le cercle de confusion dû aux aberrations s’agrandit, mais une petite ouverture bloque les rayons périphériques (rayons non paraxiaux), approfondissant ainsi la profondeur de foyer.

Effet de la petite ouverture sur les caractéristiques visuelles :

• Profondeur de foyer : Plus l’ouverture est petite, plus la profondeur de foyer est grande (effet sténopéique)
• Résolution : La réduction du diamètre pupillaire diminue légèrement la résolution maximale en raison de la limite de diffraction
• Luminosité : La quantité de lumière est limitée proportionnellement à la surface de l’ouverture
• Aberrations : Le blocage des rayons périphériques réduit l’impact des aberrations comateuses et astigmatiques

Étant positionné près du nœud de l’œil, il offre une meilleure robustesse à la décentration (décalage de l’axe optique) par rapport aux implants cornéens (ex. : implant Kamra). C’est l’un des avantages des lentilles intraoculaires.

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7. Recherches récentes et perspectives futures

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Les informations suivantes concernent des traitements encore en phase de recherche ou d’essais cliniques, et ne font pas partie des soins standard disponibles dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels sur les développements médicaux futurs.

Essai clinique FDA de la lentille intraoculaire Xtrafocus

La lentille intraoculaire Xtrafocus a obtenu le marquage CE en 2016, mais attend l’essai clinique FDA mené par Morcher aux États-Unis. Des rapports d’utilisation pour la photosensibilité réfractaire (syndrome d’Urets-Zavala) ont montré des améliorations significatives, et une accumulation supplémentaire de cas est attendue.

Possibilité de chirurgie rétinienne après implantation d’une lentille intraoculaire à sténopé

Bien que ce soit au niveau de rapports de cas, il a été démontré que la chirurgie rétinienne sur des yeux ayant reçu un implant de lentille à sténopé peut être réalisée sans difficulté majeure, et une extension future des indications est à l’étude.

Combinaison avec une lentille intraoculaire accommodative

En tant que défi futur, la combinaison d’une lentille intraoculaire accommodative préservant le sac capsulaire postérieur avec un système optique à sténopé est étudiée. Le maintien de l’intégrité du sac capsulaire postérieur est essentiel au fonctionnement de la lentille accommodative, et la conciliation avec la prévention de la cataracte secondaire est examinée.

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8. Références

Footnotes

1. Sánchez-González JM, Sánchez-González MC, De-Hita-Cantalejo C, Ballesteros-Sánchez A. Small Aperture IC-8 Extended-Depth-of-Focus Intraocular Lens in Cataract Surgery: A Systematic Review. J Clin Med. 2022;11(16):4654. PMID: 36012888. DOI: 10.3390/jcm11164654 ↩

2. Hooshmand J, Allen P, Huynh T, Chan C, Singh R, Moshegov C, Agarwal S, Thornell E, Vote BJ. Small aperture IC-8 intraocular lens in cataract patients: achieving extended depth of focus through small aperture optics. Eye (Lond). 2019;33(7):1096-1103. PMID: 30792521. DOI: 10.1038/s41433-019-0363-9 ↩

3. Vukich J, Modi S, Fisher BL, Stonecipher K, Lin L, Michna M. Clinical Comparison of a Small-Aperture Intraocular Lens Versus a Monofocal Control. J Refract Surg. 2024;40(11):e824-e835. PMID: 39530983. DOI: 10.3928/1081597X-20240731-02 ↩

4. Trindade CC, Trindade BC, Trindade FC, Werner L, Osher R, Santhiago MR. New pinhole sulcus implant for the correction of irregular corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2017;43(10):1297-1306. PMID: 29120715. DOI: 10.1016/j.jcrs.2017.09.014 ↩

5. Ho VWM, Elalfy M, Hamada S, Lake D. One-year visual outcome of secondary piggyback pinhole device implantation in pseudophakic eyes with irregular corneal astigmatism and iris trauma. Eye (Lond). 2022;36(4):812-817. PMID: 33888865. DOI: 10.1038/s41433-021-01537-7 ↩

6. Ang RET, Araneta MMQ, Cruz EM. Review of surgical devices using small aperture optics. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12(3):282-294. PMID: 36248074. DOI: 10.4103/tjo.tjo_45_21 ↩