Пинхол-интраокулярная линза

Краткие сведения

Интраокулярная линза с отверстием (пинхол-линза) — это линза, которая увеличивает глубину фокуса за счет принципа малого отверстия (small aperture).
Основными продуктами, используемыми в клинической практике, являются две модели: IC-8 (AcuFocus) и Xtrafocus (Morcher).
Линза IC-8 имплантируется в недоминантный глаз одновременно с операцией по удалению катаракты и обеспечивает практический диапазон зрения от 3D и выше.
Линза Xtrafocus — это тип линзы, который имплантируется поверх существующей линзы (piggyback) и используется для уменьшения выраженного нерегулярного астигматизма.
Пинхол-эффект имеет преимущество в увеличении глубины фокуса, но также сопровождается недостатками: снижением яркости, уменьшением поля зрения и ухудшением максимальной остроты зрения.
Пациенты с аберрациями высшего порядка, которым не подходят мультифокальные интраокулярные линзы, могут быть кандидатами на эту линзу¹.

1. Что такое пинхол-интраокулярная линза

Пинхол-интраокулярная линза (Pinhole Intraocular Lens, Pinhole IOL) — это премиальная интраокулярная линза, в которой применяется принцип стенопеического отверстия (pin-hole principle) на поверхности линзы. Пропуская только центральные тонкие лучи через малое отверстие (small aperture) и блокируя рассеянный свет по периферии, она уменьшает круг нерезкости (circle of blur) на сетчатке и увеличивает глубину фокуса (depth of focus).

Пинхол-эффект давно используется в офтальмологии в различных формах, таких как пинхол-окклюдеры, очки или хирургический миоз радужки, но в последние годы эта концепция была внедрена в интраокулярные линзы.

Преимущества и недостатки пинхол-принципа:

Преимущества: Увеличение глубины фокуса обеспечивает широкий диапазон зрения от дали до близи
Недостатки: Снижение яркости, сужение поля зрения и небольшое снижение максимальной остроты зрения

Q В чем разница между пинхол-интраокулярной линзой и мультифокальной интраокулярной линзой?

Мультифокальные интраокулярные линзы разделяют падающий свет на несколько фокусов, обеспечивая зрение вблизи и вдаль, но часто вызывают блики и ореолы. Пинхол-интраокулярные линзы не имеют дифракционных колец и за счет пинхол-эффекта увеличивают глубину фокуса, что снижает риск бликов и ореолов. Однако из-за ограничения светового потока может наблюдаться снижение остроты зрения в условиях слабого освещения.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Симптомы, на которые жалуются пациенты, являющиеся кандидатами на имплантацию пинхол-интраокулярной линзы, включают:

Пресбиопические симптомы: трудности при зрении вблизи (снижение аккомодации с возрастом)
Снижение остроты зрения: затуманивание и снижение контрастной чувствительности из-за катаракты
Нарушения зрения из-за неправильного астигматизма: снижение остроты зрения вследствие кератоконуса, после пересадки роговицы или радиальной кератотомии (показание для линзы Xtrafocus)

Клинические признаки

Глаз, подходящий для ИОЛ IC-8

Незначительный астигматизм: пациенты с роговичным астигматизмом менее 1,5 дптр.

Увеличенные аберрации высшего порядка: глаза с аберрациями более 0,5 мкм, при которых мультифокальная ИОЛ может быть неподходящей.

Средний диаметр зрачка: пациенты с диаметром зрачка в мезопических условиях 6 мм и менее.

Глаз, подходящий для ИОЛ Xtrafocus

Высокий нерегулярный астигматизм: умеренный или тяжелый нерегулярный астигматизм вследствие кератоконуса, травмы, после сквозной кератопластики или радиальной кератотомии.

Светобоязнь: рефрактерные случаи светобоязни, такие как синдром Уреца-Забалы.

3. Причины и факторы риска

Пинхол-интраокулярная линза — это не «лечение» заболевания, а «оптическая коррекция» пресбиопии и нерегулярного астигматизма. При рассмотрении операции обязательно обсудите с врачом следующие аспекты образа жизни.

Заранее уточните возможность снижения остроты зрения в условиях низкой освещенности, например, при ночном вождении.
После имплантации ИОЛ IC-8 яркость недоминантного глаза снижается, поэтому важна компенсация за счет бинокулярного зрения.
Линза противопоказана при помутнениях в центральной части роговицы или заболеваниях желтого пятна.

4. Типы и оптические свойства пинхол-интраокулярных линз

ИОЛ IC-8 (AcuFocus)

ИОЛ IC-8 — это монофокальная пинхол-интраокулярная линза, использующая тот же принцип, что и роговичный имплантат KAMRA.

Особенности конструкции:

Складная монолитная гидрофобная акриловая линза
Содержит кольцо из поливинилиденфторида и углеродных наночастиц
Диаметр отверстия: 1,36 мм, внешний диаметр: 3,2 мм, толщина: 5 мкм
На 15% меньше, чем Kamra inlay (с учетом внутриглазного положения)

Метод имплантации:

Имплантируется монокулярно только в недоминантный глаз во время операции по удалению катаракты
В доминантный глаз имплантируется монофокальная интраокулярная линза с целью эмметропии
Целевая рефракция для ИОЛ IC-8 составляет -0,75 дптр

Результаты остроты зрения:

По данным AcuFocus, достигается острота зрения вблизи 20/30 (эквивалент 0,67) на 40 см и 20/40 (эквивалент 0,5) на 33 см
Средняя острота зрения сохраняется на уровне 20/40 (logMAR 0,3) и выше в диапазоне дефокусировки ±2 дптр
Не требует определенной ориентации оси, автоматически корректирует астигматизм до 1,5 дптр
В многоцентровом ретроспективном исследовании 126 случаев более 90% пациентов без предшествующих заболеваний глаз достигли некорригированной остроты зрения 6/12 и выше вдаль, на средних расстояниях и вблизи, а более половины стали полностью независимы от очков²
В проспективном многоцентровом исследовании через 6 месяцев группа IC-8 (n=343) показала сопоставимую остроту зрения вдаль и значительно лучшую некорригированную остроту зрения на средних расстояниях и вблизи по сравнению с контрольной группой монофокальных ИОЛ³

Оптические преимущества:

Благодаря расположению вблизи узловой точки глаза, влияние децентрации (смещения оптической оси) незначительно
Малое отверстие блокирует периферические лучи, уменьшая кому

Xtrafocus (Morcher)

Xtrafocus — это малая апертурная ИОЛ, имплантируемая в цилиарную борозду по методу «пиггибэк» у пациентов с псевдофакией, у которых уже есть линза в капсульном мешке. Получен знак CE в 2016 году, проходит клинические испытания FDA.

Особенности конструкции:

Складной инфракрасно-прозрачный акриловый материал (внешне черный, непрозрачный)
Общий диаметр ИОЛ: 14 мм, диаметр оптической части: 6 мм, центральное отверстие: 1,3 мм
Вогнуто-выпуклая конструкция для предотвращения контакта с существующей ИОЛ
Тонкая опорная часть с наклоном (250 мкм, наклон 14 градусов) для профилактики увеита, глаукомы и синдрома кровоизлияния в переднюю камеру (синдром UGH)

Результаты остроты зрения:

В исследовании 21 случая с высокой неправильной астигматизмом после радиальной кератотомии, кератоконуса и сквозной кератопластики медиана корригированной остроты зрения вдаль после имплантации интраокулярной линзы улучшилась с 20/200 (эквивалент 0,1) до 20/50 (эквивалент 0,4)⁴
В серии случаев с 11 псевдофакичными глазами при наблюдении в течение 1 года медиана некорригированной остроты зрения вдаль улучшилась с logMAR 0,7 до 0,4, более 70% были удовлетворены улучшением зрительных функций и уменьшением бликов, однако у 2 случаев потребовалась эксплантация из-за сохраняющихся плавающих помутнений и бликов⁵

Особые примечания:

Благодаря материалу, пропускающему инфракрасное излучение, возможна визуализация глазного дна с помощью оптической когерентной томографии на инфракрасном свете
Сочетанное проведение с хирургией сетчатки также считается возможным на уровне клинических случаев⁶

Q Чем отличается интраокулярная линза IC-8 от интраокулярной линзы с увеличенной глубиной фокуса (EDOF)?

Линзы с увеличенной глубиной фокуса удлиняют глубину фокуса за счет дифракционной или рефракционной оптической конструкции, но могут вызывать блики и ореолы. Линза IC-8 не имеет дифракционных колец, так как использует механическое увеличение глубины фокуса за счет эффекта пинхола, поэтому оптические явления (блики, ореолы) менее выражены. При заболеваниях желтого пятна или больших аберрациях высшего порядка она может быть более подходящей, чем линзы с увеличенной глубиной фокуса.

5. Отбор пациентов, показания и противопоказания

Критерии показаний для линзы IC-8

Показания:

Пациенты с катарактой, желающие избавиться от зависимости от очков и получить широкий диапазон зрения
Пациенты с легким астигматизмом менее 1,5 дптр
Пациенты с большими аберрациями высшего порядка, которым мультифокальные линзы могут не подойти
Коррекция пресбиопии у пациентов, не переносящих анизометропию

Противопоказания и осторожное применение:

Пациенты с помутнением (рубцеванием) в центральной части роговицы
Пациенты с мезопическим диаметром зрачка более 6 мм
Пациенты с заболеваниями желтого пятна
Пациенты с тяжелой глаукомой

Показания к имплантации ИОЛ Xtrafocus

Пациенты с умеренным и тяжелым нерегулярным астигматизмом, вызванным в основном кератоконусом, травмой, сквозной кератопластикой или радиальной кератотомией. Поскольку малое отверстие и непрозрачная оптическая часть могут значительно ограничить периферическое зрение, важен тщательный отбор пациентов и подробное информирование.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Принцип пинхольной оптической системы заключается в увеличении глубины фокуса за счет ограничения числовой апертуры. Чем больше диаметр зрачка, тем больше круг рассеяния из-за аберраций, но малое отверстие блокирует периферические лучи (лучи, отклоняющиеся от параксиальных), углубляя глубину фокуса.

Влияние малого отверстия на зрительные характеристики:

Глубина фокуса: чем меньше отверстие, тем больше глубина фокуса (пинхольный эффект)
Разрешающая способность: сужение зрачка незначительно снижает максимальное разрешение из-за дифракционного предела
Яркость: происходит ограничение светового потока, пропорциональное площади отверстия
Аберрации: блокировка периферических лучей уменьшает влияние комы и астигматизма

Благодаря расположению близко к узлу глаза, такая интраокулярная линза обладает более высокой устойчивостью к децентрации (смещению оптической оси) по сравнению с роговичными имплантатами (например, Kamra). Это одно из преимуществ интраокулярных линз.

7. Последние исследования и перспективы

Клинические испытания FDA интраокулярной линзы Xtrafocus

Интраокулярная линза Xtrafocus получила маркировку CE в 2016 году, но в США ожидает клинических испытаний FDA, проводимых компанией Morcher. Сообщается о значительном улучшении при использовании для лечения трудноизлечимой светобоязни (синдром Уреца-Завалы), и ожидается дальнейшее накопление клинических случаев.

Возможность хирургии сетчатки после имплантации пинхол-интраокулярной линзы

Хотя это на уровне отдельных клинических случаев, было показано, что хирургия сетчатки на глазах с имплантированной пинхол-интраокулярной линзой может быть выполнена без серьезных препятствий, и в настоящее время рассматривается расширение показаний.

Комбинация с аккомодирующей интраокулярной линзой

В качестве будущей задачи изучается комбинация аккомодирующей интраокулярной линзы, сохраняющей заднюю капсулу, и пинхол-оптической системы. Сохранение целостности задней капсулы необходимо для функционирования аккомодирующей интраокулярной линзы, и рассматривается возможность совмещения с профилактикой вторичной катаракты.

8. Список литературы

Sánchez-González JM, Sánchez-González MC, De-Hita-Cantalejo C, Ballesteros-Sánchez A. Small Aperture IC-8 Extended-Depth-of-Focus Intraocular Lens in Cataract Surgery: A Systematic Review. J Clin Med. 2022;11(16):4654. PMID: 36012888. DOI: 10.3390/jcm11164654 ↩
Hooshmand J, Allen P, Huynh T, Chan C, Singh R, Moshegov C, Agarwal S, Thornell E, Vote BJ. Small aperture IC-8 intraocular lens in cataract patients: achieving extended depth of focus through small aperture optics. Eye (Lond). 2019;33(7):1096-1103. PMID: 30792521. DOI: 10.1038/s41433-019-0363-9 ↩
Vukich J, Modi S, Fisher BL, Stonecipher K, Lin L, Michna M. Clinical Comparison of a Small-Aperture Intraocular Lens Versus a Monofocal Control. J Refract Surg. 2024;40(11):e824-e835. PMID: 39530983. DOI: 10.3928/1081597X-20240731-02 ↩
Trindade CC, Trindade BC, Trindade FC, Werner L, Osher R, Santhiago MR. New pinhole sulcus implant for the correction of irregular corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2017;43(10):1297-1306. PMID: 29120715. DOI: 10.1016/j.jcrs.2017.09.014 ↩
Ho VWM, Elalfy M, Hamada S, Lake D. One-year visual outcome of secondary piggyback pinhole device implantation in pseudophakic eyes with irregular corneal astigmatism and iris trauma. Eye (Lond). 2022;36(4):812-817. PMID: 33888865. DOI: 10.1038/s41433-021-01537-7 ↩
Ang RET, Araneta MMQ, Cruz EM. Review of surgical devices using small aperture optics. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12(3):282-294. PMID: 36248074. DOI: 10.4103/tjo.tjo_45_21 ↩