Факичная интраокулярная линза (pIOL) — это хирургическая процедура, при которой в глаз имплантируется линза с сохранением собственного хрусталика для коррекции аномалий рефракции. Как и при имплантации интраокулярной линзы во время операции по удалению катаракты, это внутриглазная операция под операционным микроскопом, но без удаления хрусталика.
pIOL в основном показана при умеренной и высокой миопии (особенно -6 D и выше). Поскольку роговица не удаляется, риск кератэктазии отсутствует. Сохраняется аккомодация, и процедура обратима. Она особенно полезна в случаях, когда LASIK или PRK противопоказаны, или при тонкой роговице.
Исторически первая переднекамерная pIOL была разработана Strampelli в 1953 году. Ранние линзы вызывали множество осложнений, таких как эндотелиальная недостаточность роговицы и глаукома, но Worst в 1977 году разработал линзу с фиксацией на радужке (iris claw), а Fyodorov в 1986 году — заднекамерную линзу, что значительно повысило безопасность. В настоящее время наиболее широко используется заднекамерная факичная линза Visian Implantable Collamer Lens (ICL) компании STAAR Surgical.
В Японии преобладают заднекамерные pIOL. Под местной анестезией в переднюю камеру вводится вискоэластик, и линза имплантируется между радужкой и хрусталиком с помощью специального инжектора. Также одобрены модели с коррекцией астигматизма и центральным отверстием.
У обоих методов есть свои преимущества и недостатки. Факичная заднекамерная линза не требует удаления роговицы, исключает риск кератэктазии, может корректировать высокую миопию и сохраняет аккомодацию. LASIK — более простая процедура с более быстрым восстановлением. При высокой миопии (-6 D и выше) факичная заднекамерная линза обеспечивает лучшее качество зрения (аберрации высшего порядка, контрастная чувствительность). При легкой и умеренной миопии LASIK часто является первым выбором. Факичная заднекамерная линза также предпочтительна при тонкой роговице или выраженной сухости глаз.
Основные симптомы аномалий рефракции, являющихся показанием для pIOL, следующие:
| Параметр | Критерий пригодности |
|---|---|
| Возраст | 21 год и старше |
| Стабильность рефракции | Стабильна ≥1 года (изменение <0,5 D) |
| Плотность эндотелиальных клеток роговицы | ≥2300 клеток/мм² (21 год и старше) |
Глубина передней камеры должна быть не менее 3,0 мм. Желательно, чтобы диаметр зрачка в условиях слабого освещения был менее 5–6 мм.
Противопоказания включают активные заболевания переднего сегмента, рецидивирующий увеит, катаракту, глаукому (внутриглазное давление > 21 мм рт. ст.), существующие макулярные поражения, заболевания сетчатки, аномалии радужки или зрачка.
Переднекамерный с опорой на угол
Представитель : AcrySof (Alcon). Размещает опору в углу передней камеры.
Осложнения : Хроническое снижение количества клеток эндотелия роговицы, овализация зрачка, ядерная катаракта; в настоящее время снят с рынка. Не рекомендуется для коррекции рефракции у молодых людей.
Переднекамерный с фиксацией к радужке
Представители : Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), Artiflex/Veriflex (складываемая версия).
Особенности : Фиксируется к средней периферии радужки с помощью коготков. Хроническое снижение клеток эндотелия роговицы вызывает беспокойство, но безопаснее, чем тип с опорой на угол. Требует большого разреза, необходимо внимание к послеоперационному астигматизму 4).
Заднекамерный (ICL)
Представитель : Visian факичная заднекамерная линза (STAAR Surgical). Изготовлена из материала Collamer (сополимер гидроксиэтилметакрилата и коллагена).
Особенности : Размещается в цилиарной борозде. Находится далеко от эндотелия роговицы, низкий риск потери эндотелиальных клеток. Модели EVO/EVO+ благодаря центральному отверстию снижают риск зрачкового блока и передней субкапсулярной катаракты. Может быть имплантирован через малый разрез 3,0 мм.
Рекомендации ESCRS при предоперационной оценке после имплантации переднекамерной pIOL, если требуется операция по удалению катаракты, включают проверку наличия повреждений радужки, проходимости периферической иридотомии, плотности и морфологии клеток эндотелия роговицы 4). Переднекамерный тип, требующий большого разреза, вызывает прямой астигматизм, тогда как складываемый тип с фиксацией к радужке из-за малого разреза вызывает незначительные изменения астигматизма 4).
Центральное отверстие (KS-Aquaport) факичной заднекамерной линзы EVO/EVO+ представляет собой небольшое отверстие диаметром 360 микрон в центре оптической части. Через это отверстие водянистая влага физиологически протекает по поверхности передней капсулы, что устраняет необходимость в предоперационной периферической иридотомии, необходимой для традиционных линз. Кроме того, улучшение снабжения передней поверхности хрусталика водянистой влагой, как полагают, снижает риск передней субкапсулярной катаракты. Линза получила одобрение FDA в 2022 году.
Для переднекамерных линз используется номограмма Ван дер Хейде для расчета оптической силы на основе рефракции, преломляющей силы роговицы и глубины передней камеры. Для факичных заднекамерных линз используется номограмма Бинкхорста для определения размера линзы на основе расстояния между углами или горизонтального диаметра роговицы (WTW). Согласно рекомендациям ESCRS, при проведении операции по удалению катаракты после имплантации pIOL желательно использовать биометрические измерения, выполненные до имплантации pIOL4).
| Измеряемый параметр | Используемый тип ИОЛ |
|---|---|
| Глубина передней камеры | Все типы |
| Угловое расстояние | Факичная линза задней камеры |
| Горизонтальный диаметр роговицы (WTW) | Факичная линза задней камеры |
Для факичных линз задней камеры расстояние между линзой и передней поверхностью хрусталика (свод) должно быть в идеале от 200 до 800 микрон, что можно измерить с помощью ОКТ переднего отрезка.
Переднекамерная иридофиксированная линза (Artisan/Verisyse) : Выполняется под ретробульбарной или перибульбарной анестезией. При миозе маркируют центр роговицы, вводят линзу с вискоэластиком через роговичный или склеральный разрез. Фиксируют коготки к радужке фиксационной иглой. Выполняют периферическую иридэктомию для профилактики зрачкового блока. Разрез ушивают нейлоном 10-0.
Факичная линза задней камеры (Visian ICL) : При мидриазе через разрез 3,0 мм с помощью специального инжектора вводят линзу. Шпателем располагают гаптики под радужкой. Для EVO/EVO+ периферическая иридотомия не требуется.
Осложнения переднекамерных линз
Снижение количества эндотелиальных клеток роговицы : Это основная проблема, общая для переднекамерных линз. Прогрессирующее снижение может привести к эндотелиальной недостаточности роговицы. Warrak и соавт. сообщили о случае кистозного макулярного отека (КМО) через 18 лет после имплантации переднекамерной pIOL1).
Хроническое воспаление : Скрытое воспаление из-за микроконтакта между линзой и радужкой считается причиной кистозного макулярного отека1).
Миграция гаптики : Миграция гаптики в место периферической иридотомии наблюдается в 23% случаев1).
Осложнения заднекамерных линз
Катаракта: Контакт между линзой и хрусталиком (низкий свод) может привести к передней субкапсулярной катаракте2). Центральное отверстие EVO/EVO+ снижает этот риск.
TASS: Токсический синдром переднего сегмента. Mandal и соавт. сообщили о случае TASS после имплантации заднекамерной pIOL, приведшем к недостаточности роговицы2).
Вывих линзы: Редко возникает после травмы. Alsugayhi и соавт. сообщили о 2 случаях вывиха факичной заднекамерной линзы после тупой травмы, при этом раннее вправление привело к хорошему зрительному исходу3).
В случае Warrak и соавт. через 18 лет после имплантации переднекамерной pIOL развился кистозный макулярный отек вследствие скрытого вялотекущего воспаления, но он полностью разрешился в течение трех недель только на фоне инстилляций кеторолака 0,5%1). Это важное сообщение, показывающее, что поздние осложнения могут возникнуть даже спустя длительное время.
В случае Mandal и соавт. после имплантации заднекамерной pIOL развился TASS, потребовавший эксплантации pIOL, хирургии катаракты, а затем трансплантации роговицы и интрасклеральной фиксации ИОЛ2). Подчеркивается важность раннего выявления и интенсивной стероидной терапии TASS.
Alsugayhi и соавт. сообщили о 2 случаях вывиха факичной заднекамерной линзы после травмы (молодые мужчины 27 и 29 лет), при этом вправление в течение нескольких дней после травмы привело к хорошему зрительному исходу3). Носителям факичных заднекамерных линз рекомендуется защита глаз при контактных видах спорта.
Основные осложнения включают снижение количества эндотелиальных клеток роговицы (особенно при переднекамерных линзах), образование катаракты (при заднекамерных линзах с недостаточным сводом), повышение внутриглазного давления (зрачковый блок, пигментная глаукома), а также вывих или децентрацию линзы. Редко могут возникнуть TASS (токсический синдром переднего сегмента) или кистозный макулярный отек1)2). Все эти осложнения при раннем выявлении и соответствующем лечении могут улучшить зрительный прогноз, поэтому регулярное наблюдение необходимо.
pIOL регулирует фокусную точку на сетчатке путем размещения в глазу линзы с дополнительной преломляющей силой. При миопии вогнутая (отрицательная) линза замедляет конвергенцию световых лучей, перемещая фокус, находящийся перед сетчаткой, на сетчатку. При гиперметропии используется выпуклая (положительная) линза.
В отличие от коррекции очками, интраокулярная линза находится вблизи главной точки глаза, поэтому практически не вызывает увеличения или уменьшения изображения, обеспечивая наиболее физиологичное зрение. По сравнению с контактными линзами, она вызывает меньше аберраций высшего порядка и сохраняет хорошую контрастную чувствительность.
Снижение количества клеток эндотелия роговицы: Близость pIOL передней камеры к эндотелию роговицы вызывает механический стресс на эндотелиальные клетки из-за микродвижений линзы. Хроническое повреждение клеток приводит к постепенному снижению плотности эндотелиальных клеток с течением времени, что в конечном итоге приводит к эндотелиальной недостаточности роговицы (буллёзной кератопатии).
Передняя субкапсулярная катаракта: При недостаточном волте (расстоянии между линзой и передней поверхностью хрусталика) факичной линзы задней камеры контакт линзы с передней капсулой нарушает циркуляцию водянистой влаги, вызывая метаболические нарушения в эпителиальных клетках хрусталика. Центральное отверстие EVO/EVO+ улучшает это нарушение циркуляции водянистой влаги.
TASS: Неправильная очистка хирургических инструментов, загрязняющие вещества или токсичность внутриглазных растворов могут вызвать острое неинфекционное воспаление переднего сегмента глаза2). В тяжелых случаях это может привести к повреждению эндотелия роговицы, периферическим передним синехиям и вторичной глаукоме, требующим трансплантации роговицы.
Факичная линза задней камеры EVO с центральным отверстием имеет значительно более низкую частоту катаракты по сравнению с традиционными моделями. При 5-летнем наблюдении не было зарегистрировано катаракт, влияющих на зрение, а частота передних субкапсулярных помутнений, не влияющих на зрение, также низка. Считается, что физиологический поток водянистой влаги через переднюю капсулу способствует поддержанию здоровья хрусталика.
В последние годы были проведены сравнительные исследования факичных линз задней камеры и SMILE при легкой миопии (от -3 до -6 дптр), которые показали сопоставимую безопасность и эффективность. Показания расширяются не только на высокую миопию, но и на умеренную миопию и гиперметропию.
С появлением ОКТ переднего сегмента с перестройкой длины волны стало возможным точное измерение расстояния между углами и диаметра цилиарной борозды. Точность прогнозирования послеоперационного волта улучшилась, что способствует снижению риска катаракты и закрытоугольной глаукомы.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
