Un implant phaque (phakic intraocular lens : pIOL) est une intervention chirurgicale qui consiste à insérer un implant intraoculaire tout en conservant le cristallin naturel, afin de corriger les erreurs de réfraction. Comme pour la pose d’un implant lors d’une chirurgie de la cataracte, il s’agit d’une chirurgie intraoculaire réalisée sous microscope, mais sans retirer le cristallin.
Le pIOL est principalement indiqué pour la myopie modérée à sévère (notamment -6 D et plus). Comme la cornée n’est pas retirée, il n’y a pas de risque d’ectasie cornéenne. Il présente l’avantage de préserver l’accommodation et d’être réversible. Il est particulièrement utile pour les cas où le LASIK ou la PRK sont contre-indiqués, ou lorsque la cornée est fine.
Historiquement, Strampelli a développé le premier pIOL de chambre antérieure en 1953. Les premiers implants ont provoqué de nombreuses complications telles qu’une insuffisance endothéliale cornéenne et un glaucome, mais Worst a développé l’implant à fixation irienne (iris claw) en 1977, et Fyodorov a développé l’implant de chambre postérieure en 1986, améliorant considérablement la sécurité. Actuellement, le Visian Implantable Collamer Lens (ICL) de STAAR Surgical est le pIOL de chambre postérieure le plus largement utilisé.
Au Japon, les pIOL de chambre postérieure sont les plus courants. Sous anesthésie topique, une substance viscoélastique est injectée dans la chambre antérieure, et l’implant est inséré entre l’iris et le cristallin à l’aide d’un injecteur spécial. Des modèles avec correction de l’astigmatisme et à trou central sont également approuvés.
Les deux présentent des avantages et des inconvénients. L’implant phaque de chambre postérieure ne nécessite pas d’ablation de la cornée, éliminant ainsi le risque d’ectasie cornéenne, peut traiter les fortes myopies et préserve l’accommodation. Le LASIK est une procédure plus simple avec une récupération plus rapide. Pour les fortes myopies (-6 D et plus), l’implant phaque de chambre postérieure offre une meilleure qualité visuelle (aberrations d’ordre supérieur, sensibilité au contraste). Pour les myopies légères à modérées, le LASIK est souvent le premier choix. L’implant phaque de chambre postérieure est également avantageux en cas de cornée fine ou de sécheresse oculaire sévère.
Les principaux symptômes des anomalies de réfraction indiquant un pIOL sont les suivants :
| Paramètre | Critère d’éligibilité |
|---|---|
| Âge | 21 ans ou plus |
| Stabilité réfractive | Stable depuis ≥1 an (changement <0,5 D) |
| Densité des cellules endothéliales cornéennes | ≥2300 cellules/mm² (21 ans ou plus) |
La profondeur de la chambre antérieure doit être d’au moins 3,0 mm. Il est souhaitable que le diamètre pupillaire dans un environnement faiblement éclairé soit inférieur à 5-6 mm.
Les contre-indications comprennent les maladies actives du segment antérieur, l’uvéite récurrente, la cataracte, le glaucome (pression intraoculaire > 21 mmHg), les maculopathies préexistantes, les maladies rétiniennes, les anomalies de l’iris ou de la pupille.
À support angulaire de la chambre antérieure
Représentant : AcrySof (Alcon). Place un support dans l’angle de la chambre antérieure.
Complications : Diminution chronique des cellules endothéliales cornéennes, ovalisation pupillaire, cataracte nucléaire ; actuellement retiré du marché. Non recommandé pour la correction réfractive chez les jeunes.
À fixation irienne de la chambre antérieure
Représentants : Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), Artiflex/Veriflex (version pliable).
Caractéristiques : Fixé à la partie moyenne de l’iris par des griffes. La diminution chronique des cellules endothéliales cornéennes est préoccupante, mais plus sûre que le type à support angulaire. Nécessite une grande incision, attention à l’astigmatisme postopératoire 4).
De chambre postérieure (ICL)
Représentant : Visian Lentille de chambre postérieure phaque (STAAR Surgical). Fabriqué en matériau Collamer (copolymère d’hydroxyéthylméthacrylate et de collagène).
Caractéristiques : Placé dans le sulcus ciliaire. Éloigné de l’endothélium cornéen, faible risque de perte cellulaire endothéliale. Les modèles EVO/EVO+ réduisent le risque de bloc pupillaire et de cataracte sous-capsulaire antérieure grâce à un trou central. Peut être inséré par une petite incision de 3,0 mm.
Les directives de l’ESCRS recommandent, en évaluation préopératoire après implantation d’un pIOL de chambre antérieure nécessitant une chirurgie de la cataracte, de vérifier la présence de lésions de l’iris, la perméabilité de l’iridotomie périphérique, la densité et la morphologie des cellules endothéliales cornéennes 4). Les types de chambre antérieure nécessitant une grande incision induisent un astigmatisme direct, tandis que les types à fixation irienne pliables, par petite incision, provoquent peu de changement d’astigmatisme 4).
Le trou central (KS-Aquaport) de la lentille phaque à chambre postérieure EVO/EVO+ est un petit orifice de 360 microns de diamètre situé au centre de la partie optique. Ce trou permet à l’humeur aqueuse de s’écouler physiologiquement à travers la surface du cristallin, éliminant ainsi la nécessité d’une iridotomie périphérique préopératoire requise avec les lentilles conventionnelles. De plus, l’amélioration de l’apport d’humeur aqueuse à la face antérieure du cristallin est considérée comme réduisant le risque de cataracte sous-capsulaire antérieure. Il a reçu l’approbation de la FDA en 2022.
Pour les lentilles de chambre antérieure, le nomogramme de Van der Heijde est utilisé pour calculer la puissance à partir de la réfraction, de la puissance cornéenne et de la profondeur de la chambre antérieure. Pour les lentilles phaques à chambre postérieure, le nomogramme de Binkhorst est utilisé pour déterminer la taille de la lentille à partir de la distance angulaire ou du diamètre cornéen horizontal (WTW). Les directives de l’ESCRS recommandent d’utiliser les mesures biometriques pré-pIOL lors d’une chirurgie de la cataracte après insertion d’un pIOL4).
| Paramètre mesuré | Type d’IOL utilisé |
|---|---|
| Profondeur de la chambre antérieure | Tous les types |
| Distance angulaire | Lentille phaque de chambre postérieure |
| Diamètre cornéen horizontal (WTW) | Lentille phaque de chambre postérieure |
Pour les lentilles phaques de chambre postérieure, la distance entre la lentille et la face antérieure du cristallin (vault) doit idéalement être comprise entre 200 et 800 microns, mesurable par OCT du segment antérieur.
Lentille à fixation irienne en chambre antérieure (Artisan/Verisyse) : Réalisée sous anesthésie rétrobulbaire ou péribulbaire. Sous myosis, marquer le centre cornéen, insérer la lentille avec du matériel viscoélastique par une incision cornéenne ou sclérale. Fixer les griffes à l’iris avec une aiguille de fixation. Réaliser une iridectomie périphérique pour prévenir le bloc pupillaire. Suturer l’incision avec du nylon 10-0.
Lentille phaque de chambre postérieure (Visian ICL) : Sous mydriase, insérer la lentille par une incision de 3,0 mm à l’aide d’un injecteur dédié. Positionner les haptiques sous l’iris avec une spatule. Pour EVO/EVO+, l’iridotomie périphérique n’est pas nécessaire.
Complications des lentilles de chambre antérieure
Diminution des cellules endothéliales cornéennes : C’est la préoccupation majeure commune aux lentilles de chambre antérieure. Une diminution progressive peut conduire à une insuffisance endothéliale cornéenne. Warrak et al. ont rapporté un cas d’œdème maculaire cystoïde (OMC) 18 ans après l’insertion d’une pIOL de chambre antérieure1).
Inflammation chronique : Une inflammation latente due à un micro-contact entre la lentille et l’iris serait la cause de l’œdème maculaire cystoïde1).
Migration des haptiques : Une migration des haptiques dans le site d’iridotomie périphérique a été observée dans 23% des cas1).
Complications des lentilles de chambre postérieure
Cataracte : Un contact entre la lentille et le cristallin (faible voûte) peut provoquer une cataracte sous-capsulaire antérieure2). Le trou central de l’EVO/EVO+ réduit ce risque.
TASS : Syndrome toxique du segment antérieur. Mandal et al. ont rapporté un cas de TASS après implantation d’un pIOL en chambre postérieure ayant conduit à une insuffisance cornéenne2).
Luxation de la lentille : Rare après un traumatisme. Alsugayhi et al. ont rapporté deux cas de luxation de lentille phaque en chambre postérieure après un traumatisme contondant, avec un bon résultat visuel après repositionnement précoce3).
Dans le cas de Warrak et al., un œdème maculaire cystoïde dû à une inflammation chronique de bas grade est survenu 18 ans après l’implantation d’un pIOL en chambre antérieure, mais a complètement disparu en moins de trois semaines avec seulement du kétorolac 0,5 % en collyre1). Ce rapport important montre que des complications tardives peuvent survenir même après une longue période.
Dans le cas de Mandal et al., un TASS est survenu après l’implantation d’un pIOL en chambre postérieure, nécessitant l’explantation du pIOL, une chirurgie de la cataracte, puis une greffe de cornée et une fixation sclérale de l’IOL2). L’importance d’un diagnostic précoce et d’un traitement intensif par stéroïdes est soulignée.
Alsugayhi et al. ont rapporté deux cas de luxation de lentille phaque en chambre postérieure après un traumatisme (jeunes hommes de 27 et 29 ans), avec un bon résultat visuel après repositionnement dans les quelques jours suivant la blessure3). Une protection oculaire lors des sports de contact est recommandée pour les porteurs de lentilles phaques en chambre postérieure.
Les principales complications comprennent une diminution des cellules endothéliales cornéennes (surtout pour les implants en chambre antérieure), la formation de cataracte (en cas de voûte insuffisante pour les implants en chambre postérieure), une augmentation de la pression intraoculaire (bloc pupillaire, glaucome pigmentaire), et une luxation ou décentration de la lentille. Rarement, un TASS (syndrome toxique du segment antérieur) ou un œdème maculaire cystoïde peut survenir1)2). Toutes ces complications peuvent être traitées avec un bon pronostic visuel si détectées précocement et prises en charge de manière appropriée, d’où la nécessité d’un suivi régulier.
Le pIOL ajuste le point focal sur la rétine en plaçant une lentille de puissance réfractive supplémentaire dans l’œil. Pour la myopie, une lentille concave (négative) retarde la convergence des rayons lumineux, déplaçant le point focal antérieur à la rétine sur la rétine. Pour l’hypermétropie, une lentille convexe (positive) est utilisée.
Contrairement à la correction par lunettes, la lentille intraoculaire étant située près du point principal de l’œil, elle ne provoque pratiquement aucun agrandissement ou réduction de l’image, offrant ainsi la vision la plus physiologique. Comparée aux lentilles de contact, elle induit moins d’aberrations d’ordre supérieur et maintient une bonne sensibilité au contraste.
Diminution des cellules endothéliales cornéennes : La proximité de la pIOL de chambre antérieure avec l’endothélium cornéen provoque un stress mécanique sur les cellules endothéliales dû aux micro-mouvements de la lentille. Des dommages cellulaires chroniques entraînent une diminution progressive de la densité des cellules endothéliales au fil du temps, conduisant finalement à une insuffisance endothéliale cornéenne (kératopathie bulleuse).
Cataracte sous-capsulaire antérieure : Lorsque le vault (distance entre la lentille et la face antérieure du cristallin) d’une lentille phaque de chambre postérieure est insuffisant, le contact entre la lentille et la capsule antérieure perturbe la circulation de l’humeur aqueuse, provoquant des troubles métaboliques dans les cellules épithéliales du cristallin. Le trou central de l’EVO/EVO+ améliore cette perturbation de la circulation de l’humeur aqueuse.
TASS : Un nettoyage inapproprié des instruments chirurgicaux, des contaminants ou la toxicité des solutions intraoculaires peuvent provoquer une inflammation aiguë non infectieuse du segment antérieur de l’œil2). Dans les cas graves, cela peut entraîner des lésions endothéliales cornéennes, des synéchies antérieures périphériques et un glaucome secondaire, nécessitant une greffe de cornée.
La lentille phaque de chambre postérieure EVO avec trou central présente une incidence considérablement réduite de cataracte par rapport aux modèles conventionnels. Aucune cataracte affectant la vision n’a été rapportée lors d’un suivi de 5 ans, et l’incidence des opacités sous-capsulaires antérieures n’affectant pas la vision est également faible. On pense que le flux physiologique de l’humeur aqueuse traversant la capsule antérieure contribue au maintien de la santé du cristallin.
Récemment, des études comparant la lentille phaque de chambre postérieure et le SMILE pour la myopie légère (-3 à -6 D) ont montré une sécurité et une efficacité équivalentes. Les indications s’étendent non seulement à la myopie forte, mais aussi à la myopie modérée et à l’hypermétropie.
L’avènement de l’OCT du segment antérieur à balayage de longueur d’onde a permis une mesure précise de la distance angulaire et du diamètre du sulcus ciliaire. La précision de la prédiction du vault postopératoire s’est améliorée, contribuant à réduire les risques de cataracte et de glaucome par fermeture de l’angle.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
