La lentille intraoculaire phaque (phakic intraocular lens ; phakic IOL) est une lentille réfractive insérée dans l’œil tout en préservant le cristallin. Comme la cornée n’est pas abrasée, la biomécanique cornéenne est préservée, permettant la correction de la myopie forte. Sa réversibilité (possibilité de retrait) est également un avantage caractéristique.
Les phakic IOL sont classés en trois types selon le site de fixation.
Support angulaire de la chambre antérieure
Représentant : AcrySof (Alcon), etc.
Conception avec support placé dans l’angle de la chambre antérieure. La diminution chronique des cellules endothéliales cornéennes, l’ovalisation pupillaire et la cataracte nucléaire sont des problèmes, et ce type a été retiré du marché. Il n’est pas recommandé pour la correction réfractive chez les jeunes.
Fixation irienne
Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott) : Fixé par des griffes dans la partie moyenne de l’iris.
Il existe également une version pliable Artiflex/Veriflex (en polysilicone). Des modèles pour la myopie, l’astigmatisme et l’hypermétropie sont disponibles. Une grande incision est nécessaire, et il faut faire attention à l’astigmatisme postopératoire. Une diminution chronique des cellules endothéliales cornéennes est préoccupante, mais ce type est plus sûr que le type à support angulaire9).
Chambre postérieure (ICL)
Visian ICL (STAAR Surgical) : Placé dans le sulcus ciliaire, derrière l’iris et devant le cristallin.
Insertion possible par une petite incision de 3,0 mm. Les modèles EVO/EVO+ (avec trou central) sont actuellement dominants, avec les preuves les plus abondantes de sécurité et d’efficacité. Étant éloigné de l’endothélium cornéen, le risque de perte de cellules endothéliales est faible.
En 1986, Fyodorov a rapporté le premier cas de chambre antérieure. L’ICL de chambre postérieure a été développé par STAAR Surgical en 1993 et a reçu l’approbation de la FDA américaine en 2005. Au Japon, il a été approuvé en 2010, et l’EVO ICL (avec trou central KS-AquaPORT) a été approuvé en 2014. En mars 2022, l’EVO/EVO+ a reçu l’approbation de la FDA, et plus de 2 millions d’unités ont été utilisées dans le monde1).
L’ICL de chambre postérieure est fabriqué à partir du matériau « collamer » développé par STAAR Surgical.
Le collamer offre une excellente perméabilité aux gaz et aux nutriments, avec une réaction inflammatoire très faible1).
Le dernier EVO ICL est doté d’un port central de 0,36 mm de diamètre (KS-Aquaport). Cela a apporté les avantages suivants :
La réversibilité (possibilité d’explantation) est l’un des plus grands avantages du phakic IOL. En cas de cataracte, il peut être retiré pour une chirurgie de la cataracte et un implant intraoculaire standard peut être inséré. Comme il n’affecte pas la cornée, il n’interfère pas avec le calcul de la puissance de l’IOL lors d’une future chirurgie de la cataracte1).
Une sélection appropriée des patients et un consentement éclairé sont essentiels au succès de la chirurgie phakic IOL. Les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition) soulignent l’importance du consentement éclairé avant la procédure6), et les points suivants doivent être expliqués :
L’indication est déterminée après une évaluation complète de la profession, du mode de vie, du degré de myopie, de la forme cornéenne et de l’état général du patient.
L’implanta phakique est une intervention visant à corriger la myopie chez l’adulte et ne freine pas la progression de la myopie. Elle n’est pas indiquée en cas de myopie évolutive (période de croissance). Au Japon, l’idéal est de contrôler la progression de la myopie chez l’enfant à l’aide de lunettes de gestion de la myopie (MiYOSMART®, Stellest®), de collyre à l’atropine à faible concentration ou d’orthokératologie, puis d’envisager un implant phakique à l’âge adulte une fois la correction stabilisée.
La chirurgie d’implant phakique n’est pas une intervention unique ; elle nécessite un suivi continu tout au long de la vie. Les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition) recommandent un suivi postopératoire régulier6).
Indicateurs de surveillance et intervalles :
| Examen | Immédiatement après l’opération | 1 à 3 mois postopératoires | 6 mois postopératoires | Ensuite 1 à 2 fois par an |
|---|---|---|---|---|
| Acuité visuelle non corrigée et corrigée | Le lendemain | À chaque visite | À chaque visite | À chaque visite |
| Examen de réfraction | Le lendemain | À chaque visite | À chaque visite | À chaque visite |
| Mesure du vault (OCT du segment antérieur) | 1 semaine après | À chaque visite | À chaque visite | À chaque visite |
| Densité des cellules endothéliales cornéennes | — | 1 mois | 6 mois | 1 fois par an |
| Pression intraoculaire | Le lendemain (2 heures après) | À chaque visite | À chaque visite | À chaque visite |
| Gonioscopie | — | En cas de vault excessif | — | Si nécessaire |
| Examen du fond d’œil sous dilatation | — | Si nécessaire | 6 mois | 1 fois par an |
La voûte a tendance à diminuer au fil des ans en raison du gonflement lié à l’âge du cristallin. En particulier après 40 ans, l’augmentation de l’épaisseur du cristallin réduit la voûte, ce qui justifie un suivi renforcé 8). Les cellules endothéliales cornéennes sont relativement stables avec les ICL à chambre postérieure, mais une diminution chronique peut survenir avec les implants à chambre antérieure, nécessitant des mesures continues 9).
Précautions quotidiennes après une chirurgie d’ICL phakique :
La chirurgie ICL phakique (lentille intraoculaire phakique) n’est pas couverte par l’assurance maladie au Japon (soins privés). Le coût est généralement de 500 000 à 700 000 yens pour les deux yeux (varie selon l’établissement et le type de lentille). Elle peut être éligible à la déduction fiscale pour frais médicaux (vérifier les dernières directives de l’Agence nationale des impôts pour savoir si la chirurgie ICL pour correction réfractive est concernée). Pour les chirurgies visant à restaurer la fonction visuelle (comme le kératocône), une couverture d’assurance peut s’appliquer ; il convient donc de vérifier si l’indication relève de l’assurance maladie.
Dans le contexte de la pandémie mondiale de myopie, la demande de chirurgie réfractive, y compris les ICL phakiques, devrait continuer à augmenter. Une approche en deux étapes est considérée comme idéale : après avoir contrôlé la progression de la myopie chez l’enfant (lunettes de gestion de la myopie, orthokératologie, collyre d’atropine, etc.), choisir une ICL phakique ou une chirurgie réfractive cornéenne à l’âge adulte une fois la puissance stabilisée. Pour les myopies fortes, le risque de complications rétiniennes (déchirure, décollement, maculopathie myopique) est élevé, d’où l’importance d’une gestion du fond d’œil avant et après l’opération. L’objectif de la médecine réfractive moderne est de combiner de manière optimale lunettes, lentilles de contact et chirurgie réfractive en fonction des besoins, de l’état oculaire et du mode de vie du patient.
Les critères d’indication sont basés sur les directives de chirurgie réfractive (8e édition) 6).
| Critère | Valeur |
|---|---|
| Âge | Généralement 21-45 ans (prudence en cas de presbytie) |
| Correction | Myopie ≥ 6 D principalement |
| Myopie modérée (3-6 D) | Indication prudente |
| Myopie forte (>15 D) | Indication prudente |
| Profondeur de la chambre antérieure (ICL) | ≥ 2,8 mm (≥ 3,0 mm de l’endothélium cornéen) |
| Astigmatisme (ICL torique) | 1,0 D à 4,0 D |
Selon l’approbation de la FDA américaine, les indications pour l’ICL Visian sont : âge 21-45 ans, myopie de -3,0 D à -20,0 D en lunettes, et profondeur de la chambre antérieure ≥ 3,0 mm1).
Les cas suivants sont des contre-indications à l’implantation d’un PIO phaque 6).
Dans les cas suivants, l’indication doit être évaluée avec prudence 6).
Pour les myopies modérées à faibles (moins de 6 D), la chirurgie réfractive cornéenne (LASIK/SMILE) est l’option courante. Pour les myopies fortes (≥6 D) ou les cas d’épaisseur cornéenne insuffisante, l’implant phaque est préférable.
| Élément de comparaison | Implant phaque | LASIK | SMILE |
|---|---|---|---|
| Étendue de la myopie traitable | jusqu’à 20 D | jusqu’à 10 D | jusqu’à 10 D |
| Biomécanique cornéenne | Préservée | Modifiée | Mieux préservée que LASIK |
| Réversibilité | Oui (retirable) | Non | Non |
| Risque de sécheresse oculaire | Faible | Élevé | Modéré |
| Risque d’ectasie cornéenne | Aucun | Présent | Faible |
| Chirurgie future de la cataracte | Aucun impact sur le calcul de la puissance de l’IOL | Peut entraîner une erreur de calcul | Peut entraîner une erreur de calcul |
Étant donné qu’elle préserve la biomécanique cornéenne, on considère qu’elle entraîne moins de modifications biomécaniques que le LASIK et le SMILE7). C’est un avantage important pour éviter le risque d’ectasie cornéenne post-réfractive.
Le choix dépend de la correction, de l’épaisseur cornéenne et de l’âge. Pour les myopies modérées inférieures à 6 D, la chirurgie réfractive cornéenne est largement choisie. Pour les myopies fortes de 6 D ou plus ou les cornées fines, l’implant phakique est avantageux. L’implant phakique préserve la biomécanique cornéenne, donc il entraîne moins de modifications biomécaniques que le LASIK7). Il n’y a pas non plus de risque de sécheresse oculaire ou d’ectasie cornéenne1).
Les 13 éléments du dépistage préopératoire basés sur les directives (8e édition) sont présentés ci-dessous 6).
| N° | Examen | Objectif |
|---|---|---|
| ① | Test d’acuité visuelle | Vérification de l’acuité visuelle non corrigée et corrigée |
| ② | Mesure de la réfraction | Détermination de la puissance sphérique, cylindrique et de l’axe |
| ③ | Kératométrie | Évaluation de la forme cornéenne |
| ④ | Examen à la lampe à fente | Exclusion des pathologies du segment antérieur |
| ⑤ | Analyse de la forme cornéenne | Évaluation de l’astigmatisme irrégulier (kératocône, etc.) |
| ⑥ | Mesure de l’épaisseur cornéenne | Nécessaire pour calculer la distance par rapport à l’endothélium cornéen |
| ⑦ | Examen lacrymal | Évaluation de la sécheresse oculaire |
| ⑧ | Examen du fond d’œil | Vérification de la rétine, du vitré et du nerf optique |
| ⑨ | Mesure de la pression intraoculaire | Exclusion du glaucome, etc. |
| ⑩ | Mesure du diamètre pupillaire (obscurité) | Évaluation du risque de halo et d’éblouissement |
| ⑪ | Mesure du diamètre cornéen (WTW) | Critère pour la détermination de la taille de l’ICL |
| ⑫ | Examen des cellules endothéliales cornéennes | Vérification par rapport à la limite inférieure selon l’âge |
| ⑬ | Analyse d’imagerie du segment antérieur | Mesure de la profondeur de la chambre antérieure et du diamètre du sulcus ciliaire |
Le diamètre cornéen horizontal (white-to-white ; WTW) est un indicateur essentiel pour déterminer la taille de l’ICL. La mesure directe du diamètre du sulcus ciliaire (sulcus-to-sulcus : STS) par OCT du segment antérieur ou UBM offre une meilleure précision de prédiction du vault que le nomogramme WTW seul et est recommandée 11). Les tailles d’ICL sont de 13,2 mm, 13,7 mm, 14,0 mm et 14,5 mm, et le choix approprié de la taille est la clé de la gestion du vault.
Calcul de la puissance de l’ICL à fixation irienne (Artisan) : Utiliser le nomogramme de Van der Hejde pour calculer la puissance à partir de la valeur de réfraction, de la puissance cornéenne et de la profondeur de la chambre antérieure 9).
L’EVO ICL ayant un trou central, l’iridotomie périphérique n’est pas nécessaire. Avec le modèle conventionnel (sans trou central), une iridotomie au laser Nd:YAG était réalisée à deux endroits supérieurs 2 à 3 semaines avant la chirurgie1).
Le vault central idéal (espace entre l’ICL et la face antérieure du cristallin) est de 250 à 750 μm2).
Si une anomalie du vault est détectée, un changement ou un remplacement de la taille de l’ICL est nécessaire.
La chirurgie bilatérale simultanée est possible. Cependant, dans les cas jugés à haut risque infectieux, il est préférable de traiter un œil à la fois6). Comme une augmentation transitoire de la pression intraoculaire peut survenir après l’opération, une surveillance d’au moins 2 heures est effectuée le jour de la chirurgie.
L’aperçu des complications postopératoires est présenté ci-dessous6). Le taux moyen de perte de cellules endothéliales cornéennes à 6 mois pour l’EVO ICL est de 2,2%1), et à 8 ans de suivi, il se stabilise à 3,6 ± 7,9%8).
Résumé des résultats à long terme :
| Complication | Caractéristique/Mécanisme | Prise en charge |
|---|---|---|
| Endophtalmie infectieuse | La plus grave. Prévention par précautions barrières strictes | Vitrectomie d’urgence, antibiotiques |
| Halos, éblouissement | Apparaît lorsque le diamètre pupillaire est plus grand que la zone optique | Évaluation par mesure du diamètre pupillaire scotopique préopératoire |
| Lésion endothéliale cornéenne | Risque particulièrement élevé pour les implants de chambre antérieure | Comptage endothélial régulier, surveillance pour les implants de chambre antérieure |
| Augmentation transitoire de la pression intraoculaire | Rétention d’OVD, réponse aux stéroïdes | Élimination de l’OVD, réduction des stéroïdes, hypotenseurs oculaires |
| Cataracte | Contact avec le cristallin dû à un faible vault | Remplacement de l’ICL, chirurgie de la cataracte |
| Glaucome par fermeture de l’angle | Vault excessif → déplacement antérieur de l’iris | Échange de l’ICL, iridotomie au laser |
| Décollement de la rétine | Prédisposition à la myopie forte + traumatisme chirurgical | Examen rétinien préopératoire, photocoagulation prophylactique si nécessaire |
| Photopsie | Provenant de l’iridotomie/iridectomie | Réduite avec l’EVO ICL |
Le taux de diminution des cellules endothéliales cornéennes à 6 mois pour l’EVO ICL était en moyenne de 2,2 % 1). Après 8 ans de suivi, une stabilisation avec un taux de diminution de 3,6 ± 7,9 % a été rapportée 1).
Conformément aux directives (8e édition), l’acuité visuelle, la réfraction, la voûte, la densité des cellules endothéliales cornéennes, la pression intraoculaire et le fond d’œil sont vérifiés à 1 jour, 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois après l’opération, puis tous les 6 à 12 mois à vie 6). La valeur de la voûte a tendance à diminuer avec l’âge en raison de l’épaississement du cristallin, une attention particulière est donc nécessaire après 40 ans.
L’élévation précoce de la pression intraoculaire après l’opération a plusieurs causes 2).
| Complication | Taux d’incidence | Prise en charge |
|---|---|---|
| Élévation transitoire de la pression intraoculaire (résidu d’OVD) | Environ 18 % (1 à 6 heures après l’opération) 1) | Amélioration spontanée, médicaments hypotenseurs si nécessaire |
| TASS | 0,24 % (2 yeux sur 827)3) | Corticostéroïdes systémiques et topiques |
| Endophtalmie infectieuse | 0,017 à 0,036 %4) | Injection intravitréenne d’urgence d’antibiotiques |
| Hémorragie de la chambre antérieure | Rare (rupture d’un kyste iridociliaire) | Traitement conservateur5) |
| Cataracte sous-capsulaire antérieure | 0 % avec EVO ICL1) | Remplacement de l’ICL et chirurgie de la cataracte |
| Halos et éblouissement | Environ 5 à 15 % | Évaluation préopératoire et choix de la taille de la zone optique |
| Décollement de la rétine | Augmenté dans la myopie forte | Examen rétinien préopératoire et photocoagulation prophylactique si nécessaire |
Li et al. (2023) ont rapporté 2 cas de TASS tardif survenus 1 semaine après une chirurgie d’ICL phakique 3). Des KP sur l’endothélium cornéen et une formation de fibrine dans la chambre antérieure ont été observés, mais se sont améliorés après un traitement systémique et local par stéroïdes (prednisolone 0,5 mg/kg par voie orale + collyre à 1% toutes les heures) pendant 4 à 5 semaines. L’incidence était de 0,24% (2 yeux sur 827).
Zheng et al. (2023) ont rapporté un cas d’endophtalmie à Staphylococcus epidermidis survenu 20 jours après une chirurgie d’ICL phakique 4). Deux injections intravitréennes (vancomycine 1 mg + ceftazidime 2 mg) ont été réalisées, et l’acuité visuelle a récupéré à 22/20 sans explantation de l’ICL ni vitrectomie. L’incidence est estimée à environ 0,017-0,036%.
Le Collamer possède une biocompatibilité extrêmement élevée. Les examens par microscopie spéculaire et par compteur de flare cellulaire laser ont confirmé l’absence de réaction inflammatoire 1). Sa teneur en collagène lui confère une grande affinité avec les tissus biologiques et une excellente perméabilité aux gaz et aux métabolites.
Propriétés du Collamer :
La partie optique de l’ICL est placée en forme d’arche au-dessus du cristallin. Un vault approprié entre l’ICL et le cristallin permet à l’humeur aqueuse de circuler sur la surface du cristallin, empêchant ainsi la formation de cataracte.
Le port central de l’EVO ICL (KS-Aquaport) permet un flux physiologique d’humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. Cela permet de prévenir le bloc pupillaire, de maintenir l’apport nutritionnel au cristallin et de réduire le risque de cataracte sous-capsulaire antérieure.
Dans l’essai FDA, 99,7 % des yeux ont obtenu un vault satisfaisant, et aucun cas d’angle fermé, de dispersion pigmentaire ou de cataracte sous-capsulaire antérieure n’a été observé1).
Les implants phaques ne découpent pas la cornée, préservant ainsi la biomécanique cornéenne. Comparé au LASIK et au SMILE, on considère que les changements biomécaniques sont moindres7). C’est un avantage important pour éviter le risque d’ectasie cornéenne post-réfractive.
Modifications postopératoires des indices biomécaniques cornéens :
| Indice | Implant phaque | LASIK | SMILE |
|---|---|---|---|
| Hystérèse cornéenne (CH) | Pas de changement | Diminution significative | Préservée par rapport au LASIK |
| Facteur de résistance cornéenne (CRF) | Pas de changement | Diminution significative | Préservée par rapport au LASIK |
| Élévation cornéenne postérieure | Pas de changement | Augmentation présente | Changement léger |
La préservation de la biomécanique cornéenne est un avantage important pour prévenir le risque futur d’ectasie cornéenne post-réfractive (Post-refractive ectasia) 7). Même si une chirurgie de la cataracte devient nécessaire à l’avenir, le phakic IOL permet de calculer la puissance de l’IOL normalement car la forme cornéenne n’a pas changé.
L’ICL torique (ICL pour correction de l’astigmatisme) peut corriger simultanément la myopie et l’astigmatisme. La rotation axiale postopératoire affectant l’effet correcteur, un alignement axial précis est important 5). Le suivi sur 5 ans d’Alfonso et al. a confirmé la stabilité axiale à long terme et une bonne prédictibilité réfractive de l’ICL torique 10). L’astigmatisme de 1,0 à 4,0 D constitue la principale plage d’indication (selon les directives de la Société japonaise d’ophtalmologie) 6), et un astigmatisme élevé au-delà de cette plage entraîne facilement un astigmatisme résiduel postopératoire.
Une étude de suivi sur 8 ans des implants phaques de chambre postérieure a confirmé une prédictibilité stable à long terme de l’équivalent sphérique 8). En plus de la diminution naturelle de 0,5 à 1,0 % par an de la densité des cellules endothéliales cornéennes, une diminution supplémentaire liée à l’implant phaque se produit (plus marquée pour les implants de chambre antérieure, légère pour ceux de chambre postérieure) 9). La voûte a tendance à diminuer avec le temps en raison du gonflement du cristallin lié à l’âge, d’où la nécessité d’une surveillance régulière de la voûte.
Le taux de cataracte était d’environ 2 à 5 % sur 5 ans pour les modèles antérieurs à l’EVO ICL, mais tend à diminuer avec l’EVO ICL grâce à l’amélioration de la voûte 1). Une étude de suivi sur 5 ans a également rapporté une efficacité et une sécurité à long terme 10).
En cas de nécessité d’une chirurgie de la cataracte après l’implantation d’un implant phaque, les directives de l’ESCRS recommandent, pour les implants à fixation irienne, de vérifier la présence ou non de lésions iriennes, la perméabilité de l’iridotomie périphérique, ainsi que la densité et la morphologie des cellules endothéliales cornéennes 12). Pour les ICL de chambre postérieure, on retire l’implant avant de procéder à la chirurgie de la cataracte standard, et le calcul de la puissance de l’IOL utilise les données préopératoires de la chirurgie réfractive.
Des recherches sont en cours sur un système qui analyse les données de l’OCT du segment antérieur et de l’UBM par IA pour prédire la voûte optimale. On espère une précision supérieure à celle des nomogrammes conventionnels (WTW + ACD). Sun et al. (2023) ont rapporté une amélioration de la voûte moyenne de 1 249 μm à 459 μm en faisant pivoter l’ICL de 90° dans les cas de voûte élevée 13).
En raison de l’expansion mondiale de la myopie, la demande d’implants phaques devrait continuer à augmenter. On estime qu’en 2050, 4,9 milliards de personnes dans le monde seront myopes et 940 millions auront une myopie forte 14), ce qui accroît le rôle des implants phaques comme chirurgie réfractive pour la myopie forte. La méta-analyse de Packer (2016) a confirmé que les ICL à trou central (EVO) réduisent significativement les risques de cataracte sous-capsulaire antérieure, de fermeture de l’angle et de bloc pupillaire par rapport aux modèles sans trou central 15).
L’ICL torique corrige la myopie et l’astigmatisme en une seule intervention. La gestion de la rotation postopératoire (déviation rotationnelle) est un défi clinique, mais des résultats stables à long terme ont été rapportés 10).
Il s’agit d’un IOL phaque innovant qui a obtenu le marquage CE en juillet 2020. Il est doté d’une optique asphérique à profondeur de foyer étendue (EDOF) et offre une correction de la vision de près et intermédiaire. L’âge cible est de 21 à 60 ans, et il est en attente d’approbation par la FDA aux États-Unis 1).
Dans certains établissements, une méthode appelée « bioptics » est pratiquée, consistant à retoucher l’erreur réfractive résiduelle après insertion d’un ICL par chirurgie réfractive cornéenne (LASIK/PRK). La possibilité d’élargir la plage de correction pour la myopie forte est à l’étude. Les IOL phaques préservent la biomécanique cornéenne, ce qui les rend également adaptés comme étape préalable à la chirurgie réfractive cornéenne.
Le développement d’IOL phaques de nouvelle génération dotés d’une conception optique à profondeur de foyer étendue (EDOF) et multifocale est en cours.
Des recherches sont en cours sur un système qui analyse les données d’OCT du segment antérieur et d’UBM par IA pour prédire la voûte optimale. On s’attend à une précision de prédiction supérieure à celle des nomogrammes WTW + ACD conventionnels. On pense qu’en entrant les données d’analyse du segment antérieur préopératoire dans un modèle d’apprentissage automatique, une sélection personnalisée de la taille de la lentille deviendra possible.
