फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (phakic IOL)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (phakic IOL) एक अपवर्तक सर्जरी है जिसमें लेंस को आंख के अंदर डाला जाता है जबकि प्राकृतिक लेंस को बरकरार रखा जाता है; यह प्रतिवर्ती है और उच्च निकट दृष्टि के लिए उपयुक्त है।
• तीन प्रकार हैं: पूर्वकाल कक्ष, आइरिस-फिक्स्ड और पश्च कक्ष; वर्तमान में पश्च कक्ष ICL (EVO ICL) सबसे आम है।
• अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वें संस्करण) के अनुसार, संकेत सिद्धांत रूप में 21-45 वर्ष की आयु और 6 D या अधिक का सुधार है।
• प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका परीक्षण और पूर्वकाल खंड इमेजिंग सहित 13 आइटम शामिल हैं।
• EVO ICL (केंद्रीय छेद के साथ) को इरिडोटॉमी की आवश्यकता नहीं होती है और पूर्वकाल कैप्सुलर मोतियाबिंद और प्यूपिलरी ब्लॉक का जोखिम कम होता है।
• पोस्टऑपरेटिव रूप से 250-750 μm के केंद्रीय vault को बनाए रखना सुरक्षा की कुंजी है, और नियमित पूर्वकाल खंड OCT मूल्यांकन आवश्यक है।
• चूंकि कॉर्निया को नहीं काटा जाता, इसलिए ड्राई आई या कॉर्नियल एक्टेसिया का कोई जोखिम नहीं है, और यह भविष्य में मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान IOL पावर गणना को प्रभावित नहीं करता है।
• आइरिस-फिक्स्ड लेंस (Artisan/Artiflex) में कॉर्नियल एंडोथेलियल दूरी अपेक्षाकृत स्थिर होती है, लेकिन पश्च कक्ष प्रकार की तुलना में एंडोथेलियल कोशिका हानि का जोखिम अधिक होता है, जिसके लिए दीर्घकालिक निगरानी की आवश्यकता होती है।

1. फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (phakic IOL) क्या है?

फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (phakic intraocular lens; phakic IOL) एक अपवर्तक लेंस है जिसे प्राकृतिक लेंस को बरकरार रखते हुए आंख के अंदर डाला जाता है। चूंकि कॉर्निया को नहीं काटा जाता, कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स संरक्षित रहता है, और उच्च निकट दृष्टि का सुधार संभव है। हटाने योग्य होने की प्रतिवर्तीता भी एक विशिष्ट लाभ है।

वर्गीकरण

फेकिक IOL को निर्धारण स्थल के अनुसार तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।

पूर्वकाल कक्ष कोण समर्थित

प्रतिनिधि उदाहरण : AcrySof (Alcon) आदि

पूर्वकाल कक्ष कोण में समर्थन रखने वाली डिज़ाइन। कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं की दीर्घकालिक कमी, पुतली का अंडाकार होना और नाभिकीय मोतियाबिंद समस्याएँ हैं, और वर्तमान में यह बाजार से वापस ले लिया गया है। युवाओं में अपवर्तक सुधार के लिए अनुशंसित नहीं है।

आइरिस-फिक्स्ड

Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott) : आइरिस के मध्य भाग में क्लॉ से फिक्स किया जाता है।

फोल्डेबल संस्करण Artiflex/Veriflex (पॉलीसिलिकॉन सामग्री) भी उपलब्ध है। मायोपिया, दृष्टिवैषम्य और हाइपरोपिया के लिए मॉडल उपलब्ध हैं। बड़े चीरे की आवश्यकता होती है और पोस्टऑपरेटिव दृष्टिवैषम्य पर ध्यान देना चाहिए। कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं की दीर्घकालिक कमी चिंता का विषय है, लेकिन यह कोण समर्थित प्रकार की तुलना में अधिक सुरक्षित है⁹⁾।

पश्च कक्ष (ICL)

Visian ICL (STAAR Surgical) : आइरिस के पीछे और लेंस के सामने सिलिअरी सल्कस में रखा जाता है।

3.0 मिमी के छोटे चीरे से प्रवेश संभव है। EVO/EVO+ (केंद्रीय छिद्र के साथ) वर्तमान में मुख्यधारा हैं, और सुरक्षा और प्रभावकारिता के सबसे प्रचुर प्रमाण हैं। कॉर्नियल एंडोथेलियम से दूर होने के कारण एंडोथेलियल कोशिका हानि का जोखिम कम है।

इतिहास

1986 में Fyodorov ने पूर्वकाल कक्ष प्रकार की पहली रिपोर्ट दी। पश्च कक्ष ICL को STAAR Surgical कंपनी ने 1993 में विकसित करना शुरू किया और 2005 में अमेरिकी FDA अनुमोदन प्राप्त किया। जापान में इसे 2010 में अनुमोदित किया गया, और 2014 में EVO ICL (केंद्रीय छिद्र KS-AquaPORT के साथ) अनुमोदित हुआ। मार्च 2022 में EVO/EVO+ को FDA अनुमोदन मिला, और दुनिया भर में 2 मिलियन से अधिक का उपयोग किया जा चुका है¹⁾।

कोलामर सामग्री

पश्च कक्ष ICL STAAR Surgical द्वारा विकसित «कोलामर (collamer)» सामग्री से निर्मित है।

• पॉलीहाइड्रॉक्सीएथिल मेथैक्रिलेट (HEMA) : 60%
• पानी: 36%
• बेंज़ोफेनोन: 3.8% (यूवी अवशोषक)
• सूअर से प्राप्त कोलेजन: 0.2%

कोलामर गैसों और पोषक तत्वों के लिए उत्कृष्ट पारगम्यता प्रदान करता है, जिसमें बहुत कम सूजन प्रतिक्रिया होती है¹⁾।

EVO ICL का नवाचार

नवीनतम EVO ICL में केंद्र में 0.36 मिमी व्यास का एक पोर्ट (KS-Aquaport) है। इससे निम्नलिखित लाभ हुए हैं:

• पिछले मॉडलों में आवश्यक Nd:YAG लेज़र इरिडोटॉमी की आवश्यकता समाप्त हो गई
• शारीरिक जलीय हास्य परिसंचरण बना रहता है
• पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद और प्यूपिलरी ब्लॉक की घटनाओं में कमी

Q क्या भविष्य में phakic IOL को हटाया जा सकता है?

A

प्रतिवर्तीता (निष्कर्षण की संभावना) phakic IOL के सबसे बड़े लाभों में से एक है। मोतियाबिंद होने पर इसे हटाकर मोतियाबिंद सर्जरी की जा सकती है और एक सामान्य इंट्राओकुलर लेंस लगाया जा सकता है। कॉर्निया पर कोई प्रभाव नहीं होने के कारण, भविष्य में मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान IOL पावर गणना में कोई बाधा नहीं आती¹⁾।

Phakic IOL के लिए रोगी चयन और प्रीऑपरेटिव काउंसलिंग

उपयुक्त रोगी चयन और सूचित सहमति phakic IOL सर्जरी की सफलता की कुंजी है। अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) प्रक्रिया से पहले सूचित सहमति के महत्व पर जोर देता है⁶⁾, और निम्नलिखित बिंदुओं को समझाया जाना चाहिए:

• अपवर्तक सर्जरी के दीर्घकालिक पूर्वानुमान में अनिश्चितताएं हैं
• यह सामान्य पूर्वकाल खंड पर आक्रामक इंट्राओकुलर सर्जरी है
• चश्मा, कॉन्टैक्ट लेंस आदि अन्य सुधार विधियों का विकल्प मौजूद होना
• 3D से कम मायोपिया में प्रेस्बायोपिया की आयु तक पहुँचने पर नुकसान
• शल्यक्रिया के बाद किसी अन्य बीमारी के लिए परामर्श लेने पर, उपचार करने वाले चिकित्सक को इस शल्यक्रिया के इतिहास के बारे में सूचित करना

रोगी के पेशे, जीवनशैली, मायोपिया की डिग्री, कॉर्निया की आकृति और सामान्य स्वास्थ्य का व्यापक मूल्यांकन करने के बाद उपयुक्तता का निर्णय लिया जाता है।

फेकिक IOL और मायोपिया प्रबंधन के बीच संबंध

फेकिक IOL वयस्कों में मायोपिया सुधार के लिए एक शल्यक्रिया है, यह मायोपिया की प्रगति को रोकता नहीं है। बढ़ती हुई मायोपिया (विकास अवधि) में यह उपयुक्त नहीं है। जापान में, बचपन में मायोपिया प्रबंधन चश्मे (MiYOSMART®, Stellest®), कम सांद्रता वाली एट्रोपिन आई ड्रॉप या ऑर्थोकरेटोलॉजी से मायोपिया की प्रगति को नियंत्रित करने के बाद, वयस्कता में सुधार स्थिर होने पर फेकिक IOL पर विचार करना आदर्श है।

फेकिक IOL के दीर्घकालिक अनुवर्ती दिशानिर्देश

फेकिक IOL शल्यक्रिया एक बार करने के बाद समाप्त नहीं होती; यह आजीवन निरंतर अनुवर्ती की आवश्यकता वाली शल्यक्रिया है। अपवर्तक शल्यक्रिया दिशानिर्देश (8वां संस्करण) शल्यक्रिया के बाद नियमित अनुवर्ती की सिफारिश करता है⁶⁾।

निगरानी संकेतक और अंतराल:

जाँच आइटम	शल्यक्रिया के तुरंत बाद	शल्यक्रिया के 1-3 महीने बाद	शल्यक्रिया के 6 महीने बाद	उसके बाद वर्ष में 1-2 बार
बिना चश्मे और चश्मे से दृष्टि तीक्ष्णता	अगले दिन	हर बार	हर बार	हर बार
अपवर्तन परीक्षण	अगले दिन	हर बार	हर बार	हर बार
वॉल्ट मापन (पूर्व खंड OCT)	1 सप्ताह बाद	हर बार	हर बार	हर बार
कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व	—	1 महीना	6 महीने	साल में 1 बार
अंतःनेत्र दबाव	अगले दिन (2 घंटे बाद)	प्रत्येक बार	प्रत्येक बार	प्रत्येक बार
गोनियोस्कोपी	—	अत्यधिक वॉल्ट होने पर	—	आवश्यकतानुसार
पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण	—	आवश्यकतानुसार	6 महीने	वर्ष में 1 बार

लेंस की उम्र से संबंधित सूजन के कारण वॉल्ट में वर्षों के साथ कमी आती है। विशेष रूप से 40 वर्ष की आयु के बाद, लेंस की मोटाई बढ़ने से वॉल्ट कम हो जाता है, इसलिए अनुवर्ती देखभाल को मजबूत करने की सिफारिश की जाती है ⁸⁾। पश्च-कक्ष ICL में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाएं अपेक्षाकृत स्थिर होती हैं, लेकिन पूर्व-कक्ष प्रकार में पुरानी कमी हो सकती है, इसलिए निरंतर माप आवश्यक है ⁹⁾।

पोस्ट-ऑपरेटिव जीवनशैली और सावधानियां

फेकिक IOL सर्जरी के बाद दैनिक जीवन में सावधानियां:

• प्रारंभिक पोस्ट-ऑपरेटिव अवधि (1 महीने के भीतर) : आंखों को जोर से न रगड़ें। समुद्र में तैरने या स्विमिंग पूल के उपयोग से बचें (संक्रमण का जोखिम)। सर्जरी के बाद 1 महीने तक खेल (विशेष रूप से संपर्क खेल) सीमित करें।
• ड्राई आई का ध्यान : फेकिक IOL LASIK की तुलना में कॉर्नियल तंत्रिकाओं को संरक्षित करता है, जिससे ड्राई आई का जोखिम कम होता है, लेकिन सर्जरी के बाद अस्थायी रूप से सूखापन महसूस हो सकता है। कृत्रिम आंसुओं का उपयोग प्रभावी है।
• नियमित जांच का महत्व : वॉल्ट में समय के साथ होने वाले परिवर्तनों और कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं की निगरानी के लिए जीवन भर वर्ष में 1-2 बार नियमित जांच आवश्यक है ⁶⁾।
• गर्भावस्था और प्रसव : गर्भावस्था के दौरान अपवर्तन में परिवर्तन पर ध्यान देना आवश्यक है। यदि पावर में महत्वपूर्ण परिवर्तन होता है, तो किसी विशेषज्ञ से परामर्श करें।
• भविष्य में मोतियाबिंद सर्जरी : ICL को हटाने के बाद सामान्य मोतियाबिंद सर्जरी संभव है। कॉर्नियल डेटा सटीक रहता है, इसलिए IOL गणना प्रभावित नहीं होती (LASIK से भिन्न लाभ)।

फेकिक IOL सर्जरी की लागत और बीमा कवरेज

फेकिक IOL (फेकिक इंट्राओकुलर लेंस) सर्जरी जापान में बीमा कवरेज के अंतर्गत नहीं आती (निजी चिकित्सा)। अधिकांश सुविधाओं में दोनों आंखों के लिए लागत लगभग 500,000 से 700,000 येन है (सुविधा और उपयोग किए गए लेंस के अनुसार भिन्न)। यह चिकित्सा व्यय कर कटौती के लिए पात्र हो सकता है (अपवर्तक सुधार के लिए IC इंट्राओकुलर लेंस सर्जरी इसके अंतर्गत आती है या नहीं, यह राष्ट्रीय कर एजेंसी के नवीनतम नोटिस से जांचें)। दृष्टि बहाली के लिए सर्जरी (जैसे केराटोकोनस) में बीमा कवरेज लागू हो सकता है, इसलिए संकेत रोगों के लिए बीमा चिकित्सा की संभावना की पुष्टि करें।

मायोपिया महामारी के युग में अपवर्तक सर्जरी की भूमिका

मायोपिया के वैश्विक प्रसार के संदर्भ में, फेकिक IOL सहित अपवर्तक सर्जरी की मांग भविष्य में बढ़ने का अनुमान है। बचपन में मायोपिया प्रबंधन (मायोपिया प्रबंधन चश्मा, ऑर्थोकेराटोलॉजी, एट्रोपिन ड्रॉप्स आदि) के साथ मायोपिया की प्रगति को नियंत्रित करने के बाद, वयस्कता में पावर स्थिर होने पर फेकिक IOL या कॉर्नियल अपवर्तक सर्जरी का चयन करना एक ‘दो-चरणीय दृष्टिकोण’ आदर्श माना जाता है। उच्च मायोपिया में रेटिना संबंधी जटिलताओं (फटना, अलग होना, मायोपिक मैकुलोपैथी) का जोखिम अधिक होता है, इसलिए प्री-ऑपरेटिव और पोस्ट-ऑपरेटिव फंडस प्रबंधन आवश्यक है। रोगी की आवश्यकताओं, आंखों की स्थिति और जीवनशैली के अनुसार चश्मा, कॉन्टैक्ट लेंस और अपवर्तक सर्जरी का इष्टतम संयोजन आधुनिक अपवर्तक चिकित्सा का लक्ष्य है।

2. संकेत मानदंड और मतभेद

संकेत मानदंड

अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वें संस्करण) के आधार पर संकेत मानदंड प्रस्तुत किए गए हैं ⁶⁾।

मापदंड	मानदंड
आयु	सामान्यतः 21-45 वर्ष (प्रेस्बायोपिया आयु में सावधानीपूर्वक उपचार)
सुधार मात्रा	मुख्यतः 6D या अधिक निकट दृष्टि
मध्यम निकट दृष्टि (3-6D से कम)	सावधानीपूर्वक संकेत
गंभीर निकट दृष्टि (15D से अधिक)	सावधानीपूर्वक संकेत
पूर्वकाल कक्ष गहराई (ICL)	≥2.8mm (कॉर्नियल एंडोथेलियम से 3.0mm या अधिक)
दृष्टिवैषम्य (Toric ICL)	1.0D से 4.0D

अमेरिकी FDA अनुमोदन के अनुसार Visian ICL के संकेत 21-45 वर्ष, चश्मे में -3.0D से -20.0D, और पूर्वकाल कक्ष गहराई 3.0mm या अधिक है¹⁾।

निषेध

निम्नलिखित मामलों में फेकिक IOL का प्रयोग वर्जित है ⁶⁾:

• सक्रिय नेत्र सूजन, मोतियाबिंद (धुंधलापन और उदात्तीकरण सहित)
• यूवाइटिस, गंभीर मधुमेह, एटोपिक जिल्द की सूजन
• गर्भावस्था या स्तनपान
• प्रगतिशील केराटोकोनस
• उथला पूर्वकाल कक्ष (अपर्याप्त पूर्वकाल कक्ष गहराई)
• आयु-उपयुक्त न्यूनतम सीमा से कम कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व

सावधानियाँ

निम्नलिखित मामलों में सावधानीपूर्वक संकेत पर विचार करें ⁶⁾:

• ग्लूकोमा (सामान्य दबाव ग्लूकोमा सहित)
• प्रणालीगत संयोजी ऊतक रोग
• ड्राई आई
• गैर-प्रगतिशील हल्का केराटोकोनस या संदिग्ध केराटोकोनस

अन्य शल्य चिकित्सा विधियों के साथ चयन

6D से कम मध्यम से निम्न मायोपिया में, कॉर्नियल अपवर्तक सर्जरी (LASIK/SMILE) सामान्य विकल्प है। 6D या अधिक उच्च मायोपिया या कॉर्निया की मोटाई कम होने पर फेकिक IOL बेहतर है।

तुलना बिंदु	फेकिक IOL	LASIK	SMILE
उपचार योग्य मायोपिया सीमा	20D तक	10D तक	10D तक
कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स	संरक्षित	परिवर्तित	LASIK से बेहतर संरक्षित
प्रतिवर्तीता	हाँ (निकाला जा सकता है)	नहीं	नहीं
ड्राई आई जोखिम	कम	उच्च	मध्यम
कॉर्नियल एक्टेसिया जोखिम	कोई नहीं	मौजूद	कम
भविष्य में मोतियाबिंद सर्जरी	IOL शक्ति गणना पर कोई प्रभाव नहीं	गणना त्रुटि हो सकती है	गणना त्रुटि हो सकती है

कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स को संरक्षित करने के कारण, LASIK और SMILE की तुलना में इसमें बायोमैकेनिकल परिवर्तन कम होते हैं⁷⁾। यह पोस्ट-रिफ्रैक्टिव एक्टेसिया (कॉर्नियल एक्टेसिया) के जोखिम से बचने में एक महत्वपूर्ण लाभ है।

Q LASIK और यह कौन सा बेहतर है?

A

सुधार की मात्रा, कॉर्नियल मोटाई और उम्र के आधार पर चयन किया जाता है। 6D से कम मध्यम मायोपिया में कॉर्नियल रिफ्रैक्टिव सर्जरी व्यापक रूप से चुनी जाती है। 6D या उससे अधिक उच्च मायोपिया या पतली कॉर्निया में फेकिक IOL बेहतर है। फेकिक IOL कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स को संरक्षित करता है, इसलिए LASIK की तुलना में बायोमैकेनिकल परिवर्तन कम होते हैं⁷⁾। ड्राई आई या कॉर्नियल एक्टेसिया का कोई जोखिम भी नहीं है¹⁾।

3. प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन और परीक्षण

दिशानिर्देश (8वें संस्करण) के अनुसार प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग के 13 आइटम नीचे दिए गए हैं ⁶⁾।

क्र.सं.	परीक्षण आइटम	उद्देश्य
①	दृष्टि परीक्षण	बिना चश्मे और चश्मे सहित दृष्टि की जाँच
②	अपवर्तन माप	गोलाकार, बेलनाकार शक्ति और अक्ष का निर्धारण
③	कॉर्नियल वक्रता माप	कॉर्निया के आकार का आकलन
④	स्लिट लैंप परीक्षण	पूर्व खंड रोगों का बहिष्कार
⑤	कॉर्निया आकार विश्लेषण	केराटोकोनस आदि अनियमित दृष्टिदोष का मूल्यांकन
⑥	कॉर्निया मोटाई माप	कॉर्नियल एंडोथेलियम से दूरी की गणना के लिए आवश्यक
⑦	अश्रु परीक्षण	ड्राई आई का मूल्यांकन
⑧	फंडस परीक्षण	रेटिना, कांच का द्रव और ऑप्टिक तंत्रिका की जांच
⑨	अंतःनेत्र दबाव माप	ग्लूकोमा आदि का बहिष्कार
⑩	पुतली व्यास माप (अंधेरे में)	हेलो और चकाचौंध जोखिम का मूल्यांकन
⑪	कॉर्नियल व्यास (WTW) माप	ICL आकार निर्धारण का मानदंड
⑫	कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका परीक्षण	आयु-विशिष्ट निचली सीमा से तुलना
⑬	पूर्वकाल खंड इमेजिंग विश्लेषण	पूर्वकाल कक्ष गहराई और सिलिअरी सल्कस व्यास का मापन

क्षैतिज कॉर्नियल व्यास (white-to-white; WTW) ICL आकार निर्धारण के लिए एक अनिवार्य संकेतक है। पूर्वकाल खंड OCT या UBM द्वारा सिलिअरी सल्कस व्यास (sulcus-to-sulcus: STS) का प्रत्यक्ष मापन अकेले WTW नॉमोग्राम की तुलना में वॉल्ट पूर्वानुमान सटीकता में बेहतर है और इसकी अनुशंसा की जाती है ¹¹⁾। ICL के आकार 13.2mm, 13.7mm, 14.0mm और 14.5mm चार प्रकार के होते हैं, और उचित आकार का चयन वॉल्ट प्रबंधन की कुंजी है।

आइरिस-फिक्सेटेड (आर्टिसन) लेंस की शक्ति गणना: वैन डेर हेजडे नॉमोग्राम का उपयोग करें और अपवर्तन मान, कॉर्नियल शक्ति और पूर्वकाल कक्ष गहराई से शक्ति की गणना करें ⁹⁾।

प्रीऑपरेटिव सटीक जांच

फेकिक IOL सर्जरी पर विचार करते समय, कृपया कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका गणना, पूर्वकाल कक्ष गहराई, कोण की चौड़ाई और पुतली फैलाव के तहत रेटिना परीक्षण जैसी सटीक जांच करवाएं। लेंस के आकार का सटीक निर्धारण सुरक्षित सर्जरी की कुंजी है।

4. शल्य चिकित्सा तकनीक

प्रीऑपरेटिव तैयारी

EVO ICL में केंद्रीय छिद्र होने के कारण, परिधीय इरिडोटॉमी की आवश्यकता नहीं है। पारंपरिक मॉडल (बिना केंद्रीय छिद्र) में, सर्जरी से 2-3 सप्ताह पहले ऊपरी दो स्थानों पर Nd:YAG लेजर इरिडोटॉमी की जाती थी¹⁾।

शल्य चिकित्सा प्रक्रिया (पश्च कक्ष ICL)

1. पुतली फैलाव (1% ट्रोपिकामाइड + 2.5% फिनाइलफ्रिन) और स्थानीय एनेस्थीसिया (टॉपिकल एनेस्थीसिया, इंट्राकैमरल लिडोकेन के साथ)
2. 3.0-3.2 मिमी टेम्पोरल कॉर्नियल चीरा (टेम्पोरल दृष्टिकोण)
3. पूर्वकाल कक्ष में कोहेसिव विस्कोइलास्टिक पदार्थ (HPMC 2%) का इंजेक्शन¹⁾
4. इंजेक्टर कार्ट्रिज के साथ ICL को आइरिस के सामने इंजेक्ट और विस्तारित करना
5. हैप्टिक्स के फुटप्लेट को आइरिस के नीचे सिलिअरी सल्कस में रखना
6. विस्कोइलास्टिक पदार्थ को पूरी तरह से हटाना
7. मायोटिक एजेंट का इंजेक्शन और चीरा बंद होने की पुष्टि

सर्जरी में सावधानियां

• विस्कोइलास्टिक पदार्थ का अधूरा निष्कासन पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का कारण बन सकता है²⁾।
• फेकिक पश्च कक्ष लेंस के केंद्रीय 6.0 मिमी को छूने से बचने का ध्यान रखें। लेंस या कॉर्निया के संपर्क से भी बचें।
• अन्य विस्कोइलास्टिक पदार्थ ICL और लेंस के बीच फंसने पर मोतियाबिंद का कारण बन सकते हैं, इसलिए HPMC 2% की सिफारिश की जाती है।
• दोनों आँखों की एक साथ सर्जरी संभव है, लेकिन संक्रमण के उच्च जोखिम वाले मामलों में एक-एक आँख करना बेहतर है⁶⁾।
• पोस्टऑपरेटिव क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने के कारण, सर्जरी के दिन ऑपरेशन समाप्त होने के बाद कम से कम 2 घंटे तक निगरानी आवश्यक है⁶⁾।

वॉल्ट प्रबंधन

आदर्श केंद्रीय वॉल्ट (ICL और लेंस की पूर्वकाल सतह के बीच का अंतर) 250-750 μm है²⁾।

• वॉल्ट <250 μm : लेंस के संपर्क से पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद का जोखिम
• वॉल्ट >750 μm : आइरिस के पूर्वकाल विस्थापन से कोण संकुचन और प्यूपिलरी ब्लॉक का जोखिम

फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (ICL) सर्जरी के बाद पूर्वकाल खंड OCT द्वारा वॉल्ट माप

Sun Y, Li X, Sun H, et al. The long-term observation of the rotation of implantable collamer lens as the management of high postoperative vault. Front Med (Lausanne). 2023;10:1104047. Figure 2. PMCID: PMC9995363. License: CC BY.

पूर्वकाल खंड OCT (CASIA) क्षैतिज क्रॉस-सेक्शन छवि जिसमें ICL सम्मिलन के बाद वॉल्ट (ICL की पिछली सतह से लेंस की पूर्वकाल सतह तक की दूरी) और पूर्वकाल कक्ष गहराई (ACD) को पीली माप रेखाओं के साथ दिखाया गया है। यह पाठ के अनुभाग “4. सर्जिकल तकनीक” में चर्चित वॉल्ट (250-750 μm) के पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन से संबंधित है।

यदि वॉल्ट असामान्यता पाई जाती है, तो ICL के आकार में परिवर्तन या प्रतिस्थापन आवश्यक है।

Q क्या दोनों आँखों की एक साथ सर्जरी की जा सकती है?

A

दोनों आँखों की एक साथ सर्जरी संभव है। हालांकि, संक्रमण के उच्च जोखिम वाले मामलों में, एक-एक आँख का इलाज करना बेहतर है⁶⁾। पोस्टऑपरेटिव क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव बढ़ सकता है, इसलिए सर्जरी के दिन कम से कम 2 घंटे की निगरानी की जाती है।

5. जटिलताएँ और प्रबंधन

पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का समग्र दृश्य नीचे दिया गया है⁶⁾। EVO ICL के लिए 6 महीने में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका हानि की औसत दर 2.2% है¹⁾, और 8 वर्षों के अनुवर्ती में यह 3.6 ± 7.9% पर स्थिर पाई गई है⁸⁾।

दीर्घकालिक परिणामों का सारांश:

• UDVA 20/20 या उससे बेहतर प्राप्ति दर: EVO ICL FDA परीक्षण में 6 महीने में 94.5%¹⁾
• ±0.50D के भीतर: 91.5%¹⁾
• CDVA बनाए रखने की दर: 98.0%, सुरक्षा सूचकांक 1.21¹⁾
• टॉरिक ICL (निकट दृष्टि + दृष्टिवैषम्य एक साथ सुधार) के 5 वर्षीय अनुवर्तन में भी दीर्घकालिक स्थिरता की सूचना दी गई है¹⁰⁾

जटिलता	विशेषता/तंत्र	प्रबंधन
संक्रामक एंडोफ्थैल्माइटिस	सबसे गंभीर। उच्च बैरियर सावधानियों से रोकथाम	आपातकालीन विट्रेक्टॉमी, एंटीबायोटिक्स
हेलो, चकाचौंध	जब पुतली का व्यास ऑप्टिकल ज़ोन से बड़ा होता है तब प्रकट होता है	प्रीऑपरेटिव स्कोटोपिक पुतली व्यास माप द्वारा मूल्यांकन
कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति	पूर्वकाल कक्ष प्रकार में विशेष रूप से उच्च जोखिम	नियमित एंडोथेलियल कोशिका गणना, पूर्वकाल कक्ष प्रकार में अनुवर्ती निगरानी
अस्थायी अंतःनेत्र दबाव वृद्धि	OVD अवशेष, स्टेरॉयड प्रतिक्रिया	OVD हटाना, स्टेरॉयड कम करना, IOP कम करने वाली दवाएँ
मोतियाबिंद	कम vault के कारण लेंस संपर्क	ICL आकार बदलना, मोतियाबिंद सर्जरी
कोण-बंद मोतियाबिंद	अत्यधिक vault → परितारिका का अग्र विस्थापन	ICL बदलना, लेज़र इरिडोटॉमी
दृष्टिपटल विच्छेदन	उच्च निकटदृष्टि प्रवृत्ति + शल्य आघात	पूर्व-शल्य रेटिना जाँच, आवश्यकतानुसार निवारक फोटोकोएग्युलेशन
फोटोप्सिया	इरिडोटॉमी/इरिडेक्टॉमी स्थल से उत्पन्न	EVO ICL से कम हुआ

EVO ICL के 6 महीने में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका हानि दर औसतन 2.2% थी ¹⁾। 8 वर्षों के अनुवर्ती में, हानि दर 3.6±7.9% के साथ स्थिरीकरण की सूचना दी गई है ¹⁾।

पश्चात अनुवर्ती प्रोटोकॉल

दिशानिर्देश (8वें संस्करण) के अनुसार, दृष्टि, अपवर्तन, वॉल्ट, कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व, अंतःनेत्र दबाव और फंडस की जाँच पश्चात दिवस 1, 1 सप्ताह, 1 माह, 3 माह, 6 माह पर की जाती है, और फिर प्रति 6-12 माह पर आजीवन जारी रखी जाती है ⁶⁾। वॉल्ट मान उम्र के साथ लेंस के मोटा होने के कारण समय के साथ घटने की प्रवृत्ति रखता है, इसलिए 40 वर्ष की आयु के बाद विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है।

अंतःनेत्र दबाव वृद्धि का विभेदक निदान और प्रबंधन

पश्चात प्रारंभिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि के कई कारण हैं ²⁾।

• OVD अवशेष : सबसे आम। पश्चात कुछ दिनों में स्वतः सामान्य हो जाता है
• स्टेरॉयड प्रतिक्रिया : स्टेरॉयड की खुराक कम करने या बंद करने से प्रबंधित
• प्यूपिलरी ब्लॉक : EVO ICL के केंद्रीय पोर्ट के अवरुद्ध होने पर हो सकता है। परिधीय इरिडोटॉमी से प्रबंधित
• पिगमेंट डिस्पर्शन ग्लूकोमा : आइरिस और ICL के संपर्क से पिगमेंट मुक्ति। गोनियोस्कोपी से पुष्टि
• एंगल क्लोजर : अत्यधिक वॉल्ट के कारण। ICL बदलने की आवश्यकता हो सकती है

फेकिक IOL सर्जरी के बाद प्रमुख जटिलताओं की घटना दर का सारांश

जटिलता	घटना दर	प्रबंधन
क्षणिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि (OVD अवशेष)	लगभग 18% (पश्चात 1-6 घंटे) 1)	स्वतः सुधार, आवश्यकता होने पर दबाव कम करने वाली दवाएँ
TASS	0.24% (827 आँखों में 2 आँखें)3)	प्रणालीगत और स्थानीय स्टेरॉयड
संक्रामक एंडोफ्थैल्माइटिस	0.017–0.036%4)	आपातकालीन एंटीबायोटिक इंट्राविट्रियल इंजेक्शन
पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव	दुर्लभ (आइरिस-सिलिअरी बॉडी सिस्ट का टूटना)	रूढ़िवादी उपचार5)
पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद	EVO ICL के साथ 0%1)	ICL आकार परिवर्तन और मोतियाबिंद सर्जरी
हेलो और चकाचौंध	लगभग 5–15%	प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन और ऑप्टिकल ज़ोन आकार चयन
रेटिना विच्छेदन	उच्च निकटदृष्टि में वृद्धि	पूर्व-शल्य चिकित्सा रेटिना जांच और आवश्यकता पर निवारक फोटोकोएग्यूलेशन

TASS (विषाक्त पूर्वकाल खंड सिंड्रोम)

ली एट अल. (2023) ने फेकिक IOL सर्जरी के 1 सप्ताह बाद देर से शुरू होने वाले TASS के 2 मामलों की रिपोर्ट की ³⁾। कॉर्निया के पीछे KP और पूर्वकाल कक्ष में फाइब्रिन गठन देखा गया, लेकिन 4-5 सप्ताह तक प्रणालीगत और स्थानीय स्टेरॉयड उपचार (प्रेडनिसोलोन 0.5 mg/kg मौखिक + 1% बूंद हर घंटे) से सुधार हुआ। घटना दर 0.24% (827 आंखों में से 2) थी।

पोस्टऑपरेटिव एंडोफ्थैल्माइटिस

झेंग एट अल. (2023) ने फेकिक IOL सर्जरी के 20 दिन बाद स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस एंडोफ्थैल्माइटिस के एक मामले की रिपोर्ट की ⁴⁾। दो इंट्राविट्रियल इंजेक्शन (वैनकोमाइसिन 1 mg + सेफ्टाजिडाइम 2 mg) दिए गए, और ICL हटाने या विट्रेक्टॉमी के बिना दृश्य तीक्ष्णता 22/20 तक ठीक हो गई। घटना दर लगभग 0.017-0.036% अनुमानित है।

पोस्टऑपरेटिव संक्रमण के बारे में

संक्रामक एंडोफ्थैल्माइटिस सबसे गंभीर पोस्टऑपरेटिव जटिलता है। सर्जरी के बाद अचानक दृष्टि हानि, दर्द या लालिमा होने पर तुरंत चिकित्सा सहायता लें।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत तंत्र

कोलामर सामग्री की जैव-अनुकूलता

कोलामर में अत्यधिक उच्च जैव-अनुकूलता होती है। स्पेक्युलर माइक्रोस्कोपी और लेजर फ्लेयर सेल मीटर द्वारा जांच में कोई सूजन प्रतिक्रिया नहीं पाई गई ¹⁾। कोलेजन सामग्री के कारण जैविक ऊतकों के साथ उच्च आत्मीयता और गैसों और चयापचय उत्पादों के लिए उत्कृष्ट पारगम्यता है।

कोलामर के भौतिक गुण:

• अपवर्तनांक: 1.452 (सामान्य जलीय हास्य और जैविक ऊतकों के करीब)
• जल सामग्री: लगभग 36% (उच्च लचीलापन और मध्यम यांत्रिक शक्ति प्रदान करता है)
• ऑक्सीजन पारगम्यता: Dk मान अपेक्षाकृत उच्च, असंवहनी ऊतक (लेंस की पूर्वकाल सतह) को चयापचय सहायता की उम्मीद
• पराबैंगनी अवशोषण: 3.8% बेंजोफेनोन द्वारा 360nm से नीचे UV अवरोधन

Vault और जलीय हास्य गतिकी

ICL का ऑप्टिकल भाग लेंस के ऊपर एक आर्च के रूप में रखा जाता है। लेंस के साथ उचित vault बनाए रखने से जलीय हास्य लेंस की सतह पर प्रवाहित होता है और मोतियाबिंद गठन को रोकता है।

EVO ICL का केंद्रीय पोर्ट (KS-Aquaport) पश्च कक्ष से पूर्वकाल कक्ष तक जलीय हास्य के शारीरिक प्रवाह को सक्षम बनाता है। इससे प्यूपिलरी ब्लॉक की रोकथाम, लेंस को पोषण आपूर्ति का रखरखाव, और पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद जोखिम में कमी प्राप्त होती है।

असामान्य vault की विकृति

• अत्यधिक vault (>750 µm) : ICL परितारिका को आगे की ओर धकेलता है और कोण को संकीर्ण करता है। वर्णक प्रकीर्णन और प्यूपिलरी ब्लॉक का जोखिम बढ़ जाता है²⁾
• अपर्याप्त vault (<250 µm) : ICL लेंस की पूर्वकाल कैप्सूल से संपर्क करता है और चयापचय गड़बड़ी के कारण पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद बनाता है

FDA परीक्षण में 99.7% आँखों में संतोषजनक vault प्राप्त हुआ, और कोण बंद, वर्णक प्रकीर्णन, या पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद की कोई घटना नहीं हुई¹⁾।

कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स का संरक्षण

फेकिक IOL कॉर्निया को नहीं काटता, इसलिए कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स संरक्षित रहता है। LASIK और SMILE की तुलना में बायोमैकेनिकल परिवर्तन कम होते हैं⁷⁾। यह पोस्ट-रिफ्रैक्टिव एक्टेसिया (कॉर्नियल फैलाव) के जोखिम से बचने का एक महत्वपूर्ण लाभ है।

कॉर्नियल बायोमैकेनिकल सूचकांकों में पश्चात परिवर्तन:

सूचकांक	फेकिक IOL	LASIK	SMILE
कॉर्नियल हिस्टैरिसिस (CH)	कोई परिवर्तन नहीं	महत्वपूर्ण कमी	LASIK की तुलना में संरक्षित
कॉर्नियल प्रतिरोध कारक (CRF)	कोई परिवर्तन नहीं	महत्वपूर्ण कमी	LASIK की तुलना में संरक्षित
पश्च कॉर्नियल एलिवेशन	कोई परिवर्तन नहीं	वृद्धि मौजूद	हल्का परिवर्तन

कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स का संरक्षण भविष्य में पोस्ट-रिफ्रैक्टिव एक्टेसिया (Post-refractive ectasia) के जोखिम को रोकने के लिए एक महत्वपूर्ण लाभ है ⁷⁾। भले ही भविष्य में मोतियाबिंद सर्जरी की आवश्यकता हो, phakic IOL के साथ कॉर्निया का आकार नहीं बदला होता, इसलिए IOL पावर गणना सामान्य रूप से की जा सकती है।

टॉरिक ICL द्वारा दृष्टिवैषम्य सुधार

टॉरिक ICL (दृष्टिवैषम्य सुधार के लिए ICL) निकट दृष्टि और दृष्टिवैषम्य दोनों को एक साथ ठीक कर सकता है। पोस्टऑपरेटिव अक्षीय घूर्णन (rotation) सुधार प्रभाव को प्रभावित करता है, इसलिए सटीक अक्ष संरेखण महत्वपूर्ण है ⁵⁾। अल्फोंसो एट अल. के 5-वर्षीय अनुवर्तन में, टॉरिक ICL की दीर्घकालिक अक्षीय स्थिरता और अच्छी अपवर्तक पूर्वानुमेयता की पुष्टि हुई है ¹⁰⁾। 1.0 से 4.0 D तक का दृष्टिवैषम्य मुख्य संकेत सीमा है (जापानी नेत्र विज्ञान सोसायटी दिशानिर्देश) ⁶⁾, और इससे अधिक उच्च दृष्टिवैषम्य में पोस्टऑपरेटिव अवशिष्ट दृष्टिवैषम्य उत्पन्न होने की संभावना होती है।

दीर्घकालिक परिणाम और एंडोथीलियल कोशिका परिवर्तन

पश्च-कक्ष फेकिक IOL के 8 वर्षीय अनुवर्ती अध्ययन में समतुल्य गोलाकार शक्ति की स्थिर दीर्घकालिक पूर्वानुमेयता की पुष्टि हुई है ⁸⁾। कॉर्नियल एंडोथीलियल कोशिका घनत्व में प्राकृतिक कमी (प्रति वर्ष 0.5-1.0%) के अलावा, फेकिक IOL से संबंधित अतिरिक्त कमी होती है (पूर्व-कक्ष में अधिक, पश्च-कक्ष में हल्की) ⁹⁾। वॉल्ट उम्र के साथ लेंस के उभार के कारण समय के साथ घटने की प्रवृत्ति रखता है, इसलिए नियमित वॉल्ट निगरानी आवश्यक है।

EVO ICL से पहले के मॉडलों में मोतियाबिंद की घटना 5 वर्षों में लगभग 2-5% थी, लेकिन EVO ICL में वॉल्ट में सुधार के कारण यह घटने की प्रवृत्ति में है ¹⁾। 5 वर्षीय अनुवर्ती अध्ययन में भी दीर्घकालिक प्रभावकारिता और सुरक्षा की सूचना दी गई है ¹⁰⁾।

फेकिक IOL प्रत्यारोपण के बाद मोतियाबिंद सर्जरी की आवश्यकता होने पर, ESCRS दिशानिर्देश आइरिस-फिक्स्ड प्रकार के मामले में आइरिस क्षति की उपस्थिति/अनुपस्थिति, परिधीय आइरिडोटॉमी की धैर्यता, और कॉर्नियल एंडोथीलियल कोशिका घनत्व और आकृति की जांच की सिफारिश करते हैं ¹²⁾। पश्च-कक्ष ICL को हटाकर सामान्य मोतियाबिंद सर्जरी की जाती है, और IOL शक्ति गणना के लिए अपवर्तक सर्जरी से पहले के डेटा का उपयोग किया जाता है।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

AI द्वारा ICL आकार निर्धारण सहायता

पूर्व-खंड OCT और UBM डेटा का AI द्वारा विश्लेषण करके इष्टतम वॉल्ट की भविष्यवाणी करने वाली प्रणाली पर शोध चल रहा है। पारंपरिक नॉमोग्राम (WTW + ACD) से बेहतर सटीकता की उम्मीद है। Sun एट अल. (2023) ने उच्च वॉल्ट मामलों में ICL को 90° घुमाकर औसत वॉल्ट को 1,249 μm से 459 μm तक सुधारने की सूचना दी ¹³⁾।

निकट दृष्टि का प्रसार और सार्वजनिक स्वास्थ्य महत्व

निकट दृष्टि के वैश्विक विस्तार के कारण, फेकिक IOL की मांग भविष्य में बढ़ने का अनुमान है। 2050 तक विश्व की 4.9 अरब जनसंख्या निकट दृष्टि से और 940 मिलियन उच्च निकट दृष्टि से प्रभावित होने का अनुमान है ¹⁴⁾, और उच्च निकट दृष्टि के अपवर्तक सर्जरी के रूप में फेकिक IOL की भूमिका बढ़ रही है। Packer के मेटा-विश्लेषण (2016) ने पुष्टि की कि केंद्रीय छिद्र डिज़ाइन (EVO) ICL गैर-केंद्रीय छिद्र की तुलना में पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद, कोण बंद और प्यूपिलरी ब्लॉक के जोखिम को काफी कम करता है ¹⁵⁾।

टॉरिक ICL (निकट दृष्टि + दृष्टिवैषम्य का एक साथ सुधार)

टॉरिक ICL एक ही सर्जरी में निकट दृष्टि और दृष्टिवैषम्य को ठीक करता है। पोस्टऑपरेटिव अक्षीय घूर्णन (रोटेशनल विचलन) का प्रबंधन नैदानिक चुनौती है, लेकिन स्थिर दीर्घकालिक परिणाम बताए गए हैं ¹⁰⁾।

EVO Viva (प्रेस्बायोपिया सुधार के लिए ICL)

यह एक अभिनव फेकिक IOL है जिसे जुलाई 2020 में CE मार्क अनुमोदन प्राप्त हुआ। इसमें एक एस्फेरिकल विस्तारित फोकस डेप्थ (EDOF) ऑप्टिक्स है और यह निकट और मध्यवर्ती दृष्टि सुधार प्रदान करता है। लक्षित आयु 21-60 वर्ष है, और यह अमेरिका में FDA अनुमोदन की प्रतीक्षा में है ¹⁾।

बायोप्टिक्स (ICL + कॉर्नियल सर्जरी का संयोजन)

कुछ संस्थानों में ICL प्रत्यारोपण के बाद शेष अपवर्तक त्रुटि को कॉर्नियल अपवर्तक सर्जरी (LASIK/PRK) से ठीक करने की एक विधि, जिसे ‘बायोप्टिक्स’ कहा जाता है, का अभ्यास किया जाता है। उच्च निकटदृष्टि के लिए सुधार सीमा का विस्तार करने की संभावना पर विचार किया जा रहा है। फेकिक IOL कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स को संरक्षित करते हैं, इसलिए वे कॉर्नियल अपवर्तक सर्जरी से पहले एक चरण के रूप में भी उपयुक्त माने जाते हैं।

नई पीढ़ी के फेकिक IOL

विस्तारित फोकस डेप्थ (EDOF) और मल्टीफोकल ऑप्टिकल डिज़ाइन वाली अगली पीढ़ी के फेकिक IOL का विकास चल रहा है।

AI द्वारा आकार निर्धारण सहायता

पूर्वकाल खंड OCT और UBM डेटा का AI द्वारा विश्लेषण करके इष्टतम वॉल्ट की भविष्यवाणी करने वाली प्रणाली पर शोध चल रहा है। पारंपरिक WTW + ACD नॉमोग्राम से बेहतर भविष्यवाणी सटीकता की उम्मीद है। ऐसा माना जाता है कि प्रीऑपरेटिव पूर्वकाल खंड विश्लेषण डेटा को मशीन लर्निंग मॉडल में इनपुट करके व्यक्तिगत लेंस आकार चयन संभव हो जाएगा।

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8. संदर्भ

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