L’implant à cristallinien phaque (Implantable Collamer Lens ; ICL) est un type d’implant intraoculaire phaque de chambre postérieure (pIOL). Il corrige les erreurs de réfraction en insérant une lentille entre l’iris et le cristallin (sillon ciliaire) tout en préservant le cristallin naturel. Il s’agit d’une chirurgie intraoculaire réalisée sous microscope opératoire, similaire à la chirurgie de la cataracte, mais sans retirer le cristallin.
Les principales indications sont la myopie modérée à forte (notamment ≥6 D). Comme la cornée n’est pas réséquée, il n’y a pas de risque d’ectasie cornéenne. Les caractéristiques incluent la préservation de l’accommodation et une excellente réversibilité. Particulièrement utile pour les cas non éligibles au LASIK ou au SMILE (cornée fine, forte myopie).
La décision d’indication pour la chirurgie ICL nécessite une évaluation intégrée de plusieurs facteurs.
Après évaluation globale, la chirurgie est réalisée après explication détaillée en consultation et consentement éclairé2).
En 1953, Strampelli a développé le premier pIOL de chambre antérieure. Les premières lentilles ont provoqué de nombreuses complications telles qu’une insuffisance endothéliale cornéenne et un glaucome, mais en 1977, Worst a développé un modèle à fixation irienne, et en 1986, Fyodorov a développé un modèle de chambre postérieure, améliorant la sécurité. STAAR Surgical a commercialisé le premier pIOL de chambre postérieure en 1993 et a obtenu l’approbation de la FDA américaine en 2005. En mars 2022, l’EVO/EVO+ ICL a reçu l’approbation de la FDA aux États-Unis, et plus de 2 millions de lentilles ont été utilisées dans le monde1).
Le « collamer », développé par STAAR Surgical, est un matériau breveté composé des éléments suivants :
Grâce à sa teneur en collagène, il présente une haute affinité avec les tissus biologiques, une excellente perméabilité aux gaz et aux métabolites, et une réaction inflammatoire extrêmement faible1). L’adsorption de protéines telles que la fibronectine est faible, et aucune inflammation chronique n’est observée lors d’évaluations à long terme par microscopie spéculaire et par compteur de cellules de flare au laser.
Le dernier EVO ICL est doté d’un port de 0,36 mm de diamètre (KS-AquaPORT) au centre de la partie optique. Cela a apporté les avantages suivants :
Le modèle EVO+ a une zone optique utile plus grande (jusqu’à 7,5 mm), ce qui devrait réduire l’éblouissement, les halos et les aberrations d’ordre élevé chez les jeunes générations ayant un diamètre pupillaire important. Dans un essai clinique de la FDA (200 yeux myopes modérés), un vault approprié a été maintenu dans 99,7 % des yeux, et aucun cas de glaucome par fermeture de l’angle, de dispersion pigmentaire ou de cataracte sous-capsulaire antérieure n’a été observé1).
Le LASIK et le SMILE corrigent la réfraction en retirant du stroma cornéen. L’ICL préserve la cornée et insère une lentille à l’intérieur de l’œil. L’ICL est réversible (peut être retirée) et ne comporte pas de risque de sécheresse oculaire ou d’ectasie cornéenne. Pour la myopie forte (≥ 6 D), l’ICL est considérée comme supérieure en termes de qualité visuelle (sensibilité au contraste, aberrations d’ordre élevé)1).
Les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition) définissent les indications de la chirurgie de l’implant phaque comme suit 2).
| Élément | Critère |
|---|---|
| Âge | En principe 21 à 45 ans (âge de la presbytie : prudence) |
| Correction | Myopie ≥ 6 D principalement |
| Myopie modérée (3 D à < 6 D) | Indication prudente |
| Myopie forte (> 15 D) | Indication prudente |
| Profondeur de la chambre antérieure | ≥ 2,8 mm (≥ 3,0 mm de l’endothélium cornéen) |
| Astigmatisme adapté pour ICL torique | 1,0 D à 4,0 D |
Selon l’approbation de la FDA américaine (EVO ICL), les indications sont : âge 21-45 ans, réfraction de -3,0 D à -20,0 D en lunettes, profondeur de la chambre antérieure ≥ 3,0 mm1).
| Examen | Objectif |
|---|---|
| Acuité visuelle non corrigée et corrigée | Évaluation de base |
| Réfraction subjective et objective (y compris sous dilatation) | Détermination de la puissance |
| Topographie cornéenne | Exclusion du kératocône |
| Comptage des cellules endothéliales cornéennes | Confirmation ≥ 2300 cellules/mm² (âge ≥ 21 ans) |
| OCT du segment antérieur / UBM | Mesure de la profondeur de la chambre antérieure et de la distance de l’angle |
| Examen du fond d’œil (sous dilatation pupillaire) | Confirmation de déchirure rétinienne et de dégénérescence en lattice |
| Mesure de la pression intraoculaire | Exclusion du glaucome |
| Mesure du diamètre pupillaire | Prédiction des symptômes visuels nocturnes |
La mesure de la profondeur de la chambre antérieure et de la distance de l’angle par OCT du segment antérieur ou microscopie ultrasonique (UBM) est essentielle et importante pour déterminer la taille de la lentille 2).
Selon les directives (8e édition), les éléments suivants sont considérés comme des contre-indications absolues 2).
Les précautions incluent le glaucome, le glaucome à pression normale, les maladies systémiques du tissu conjonctif, la sécheresse oculaire et les cas suspects de kératocône léger non progressif2).
Les principales indications sont une myopie de 6 D ou plus, un âge de 21 à 45 ans et une profondeur de chambre antérieure suffisante. Les contre-indications incluent le kératocône progressif, l’inflammation oculaire active, la cataracte, la grossesse, l’allaitement, une chambre antérieure peu profonde et des troubles endothéliaux cornéens. La myopie modérée de 3 D à moins de 6 D et la myopie forte de plus de 15 D sont considérées comme des indications prudentes2).
Type à support angulaire de la chambre antérieure
Représentant : AcrySof (Alcon)
Conception avec support placé dans l’angle de la chambre antérieure. La diminution chronique des cellules endothéliales cornéennes, l’ovalisation pupillaire et la cataracte nucléaire étaient problématiques, et ce type a été retiré du marché. Il n’est pas recommandé pour la correction réfractive chez les jeunes.
Type à fixation irienne de la chambre antérieure
Représentant : Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), version pliable Artiflex/Veriflex
Fixé par des griffes à la partie médio-périphérique de l’iris. La diminution chronique des cellules endothéliales cornéennes est préoccupante, mais ce type est plus sûr que le type à support angulaire. Une grande incision est nécessaire, et il faut faire attention à l’astigmatisme postopératoire9).
Type de chambre postérieure (ICL)
Représentant : Visian ICL (STAAR Surgical)
Placé dans le sulcus ciliaire. Étant éloigné de l’endothélium cornéen, le risque de diminution des cellules endothéliales est faible. Dans l’EVO/EVO+, le trou central réduit les risques de bloc pupillaire et de cataracte sous-capsulaire antérieure. Peut être inséré par une petite incision de 3,0 mm.
Les directives de l’ESCRS recommandent, en cas de nécessité de chirurgie de la cataracte après insertion d’un pIOL de chambre antérieure, une évaluation préopératoire comprenant la vérification de la présence de lésions iriennes, de la perméabilité de l’iridotomie périphérique et de la densité et morphologie des cellules endothéliales cornéennes9).
La détermination précise de la taille de la lentille est directement liée aux résultats postopératoires. Les tailles d’ICL sont de 13,2 mm, 13,7 mm, 14,0 mm et 14,5 mm, et le choix approprié est essentiel pour la gestion du vault.
Comparaison des méthodes de détermination de la taille :
| Méthode | Mesure | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Méthode WTW + ACD | Diamètre cornéen horizontal + profondeur de la chambre antérieure | Simple mais précision modérée |
| Méthode OCT du segment antérieur STS | Distance sulcus-to-sulcus | Mesure directe, plus précise |
| Méthode UBM STS | Diamètre du sulcus par microscopie ultrasonore biomicroscopique | Utilisée lorsque l’OCT du segment antérieur n’est pas adaptée |
La mesure directe du diamètre du sulcus ciliaire (STS) par OCT du segment antérieur ou UBM offre une meilleure précision de prédiction de la voûte que le WTW et est recommandée comme évaluation préopératoire standard 4).
La voûte idéale (espace entre l’ICL et la face antérieure du cristallin) est de 250 à 750 μm 2).
| État de la voûte | Risque |
|---|---|
| Moins de 250 μm (voûte basse) | Contact avec le cristallin → cataracte sous-capsulaire antérieure |
| 250 à 750 μm (optimal) | Meilleure marge de sécurité |
| Plus de 750 μm (voûte haute) | Pousse l’iris vers l’avant → rétrécissement de l’angle, dispersion pigmentaire, bloc pupillaire |
Pour les lentilles de chambre antérieure, le nomogramme de Van der Hejde est utilisé pour calculer la puissance à partir de la valeur de réfraction, de la puissance cornéenne et de la profondeur de la chambre antérieure 9). La voûte postopératoire a tendance à diminuer avec le temps (en raison du gonflement lié à l’âge du cristallin), et une évaluation régulière par OCT du segment antérieur est importante 4).
Le vault est la distance entre l’ICL et la face antérieure du cristallin, mesurable par OCT du segment antérieur. La plage appropriée est de 250 à 750 μm. En dessous de 250 μm, un contact avec le cristallin peut provoquer une cataracte sous-capsulaire antérieure. Au-dessus de 750 μm, l’ICL pousse l’iris vers l’avant, rétrécissant l’angle et augmentant le risque d’élévation de la pression intraoculaire et de dispersion pigmentaire 2).
Avec l’EVO/EVO+ ICL, l’iridotomie périphérique n’est pas nécessaire. Lors de l’utilisation de l’ICL Visian conventionnel, une iridotomie au laser YAG était réalisée à deux endroits supérieurs 2 à 3 semaines avant la chirurgie 1).
Une élévation transitoire de la pression intraoculaire peut survenir après la chirurgie, il est donc souhaitable d’observer le patient pendant au moins 2 heures après l’opération le jour de la chirurgie 2).
Une chirurgie simultanée des deux yeux est possible, mais dans les cas à haut risque d’infection, il est préférable de traiter un œil à la fois2).
Les résultats à 6 mois de l’essai clinique de la FDA américaine pour le groupe de myopie modérée (200 yeux) sont présentés ci-dessous1).
| Indicateur | EVO ICL | SMILE | Topo-LASIK |
|---|---|---|---|
| UDVA 20/20 ou mieux | 94,5 % | 84,2 % | 88,9 % |
| À ±0,50 D près | 91,5 % | 93,7 % | 93,0 % |
| Taux de maintien de la CDVA | 98,0 % | — | — |
| Indice de sécurité | 1,21 | — | — |
L’EVO ICL montre une efficacité et une sécurité au moins équivalentes à celles de la chirurgie réfractive cornéenne1).
Augmentation de la pression intraoculaire
Rétention d’OVD : la plus fréquente. Élévation transitoire chez 18 % des patients 1 à 6 heures après l’opération 1). Résolution spontanée en quelques jours.
Réponse aux stéroïdes : survient dans 0,5 % des cas. Traitement par réduction des stéroïdes 1).
Dispersion pigmentaire / rétrécissement de l’angle : déplacement antérieur de l’iris dû à un excès de voûte. Peut nécessiter un changement ou un remplacement de l’ICL 1).
Infection et inflammation
TASS (syndrome toxique du segment antérieur) : incidence de 0,24 %. Apparition tardive environ une semaine après l’opération. Traitement par prednisolone 0,5 mg/kg par voie orale + collyre à 1 % toutes les heures pendant 4 à 5 semaines 6).
Endophtalmie : incidence de 0,017 à 0,036 %. Injection intravitréenne de vancomycine 1 mg + ceftazidime 2 mg peut permettre de conserver l’ICL 7).
Autres
Hémorragie de la chambre antérieure : due à la rupture d’un kyste iridociliaire. Peut guérir avec un traitement conservateur (tobramycine/dexaméthasone en collyre + gel d’atropine) 8).
Cataracte sous-capsulaire antérieure : survient en cas de contact avec le cristallin lorsque la voûte est faible. Avec l’EVO ICL, l’incidence était de 0 % dans les essais FDA 1).
Décollement de rétine : attention aux facteurs prédisposants préopératoires dans la myopie forte. Vérifier l’absence de déchirures rétiniennes ou de dégénérescence en palissade lors de l’examen du fond d’œil sous dilatation préopératoire 2).
Éléments de surveillance postopératoire selon les directives (8e édition) : acuité visuelle, réfraction, voûte, densité des cellules endothéliales cornéennes, pression intraoculaire et fond d’œil à vérifier à 1 jour, 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois après l’opération, puis tous les 6 à 12 mois à vie 2). Si la voûte devient inférieure à 250 μm, envisager un changement ou un remplacement de l’ICL ; si elle dépasse 750 μm, évaluer par gonioscopie.
Plusieurs causes peuvent expliquer l’élévation de la pression intraoculaire en postopératoire précoce3).
Dans le cas rapporté par Moshirfar et al. (2024), l’élévation de la PIO postopératoire a été attribuée à un résidu de substance viscoélastique et à une réponse précoce aux stéroïdes3). Après six semaines de surveillance et de réduction des stéroïdes, la pression s’est normalisée sans nécessité d’explantation du cristallin ni d’iridotomie.
À six mois, le taux moyen de perte de cellules endothéliales cornéennes était de 2,2 %1). Les études à long terme montrent une stabilisation après le remodelage postopératoire précoce, avec un taux de perte de 3,6 ± 7,9 % à huit ans1). Les pIOL de chambre antérieure présentent un risque plus élevé de perte chronique de cellules endothéliales que ceux de chambre postérieure, d’où l’importance d’une surveillance à long terme9).
Li et al. (2023) ont rapporté deux cas de TASS tardif survenus une semaine après une chirurgie ICL6). Des précipités rétrocornéens (KP) et une formation de fibrine dans la chambre antérieure ont été observés. Un traitement par prednisolone orale à 0,5 mg/kg et collyre à 1 % toutes les heures pendant 4 à 5 semaines a permis une amélioration de l’acuité visuelle et des signes de la chambre antérieure. L’incidence était de 0,24 % (2 yeux sur 827).
Zhang et al. (rapport de cas d’hémorragie de la chambre antérieure) ont décrit le cas d’une femme de 23 ans ayant présenté une hémorragie des chambres antérieure et postérieure après une chirurgie ICL due à la rupture d’un kyste iridociliaire8). Un traitement conservateur par collyre de tobramycine 0,3 % et dexaméthasone 0,1 % (4 fois par jour) et gel ophtalmique de sulfate d’atropine 1 % (2 fois par jour) a été poursuivi pendant 17 jours, avec guérison sans explantation de l’ICL.
Zheng et al. (2023) ont rapporté un cas d’endophtalmie à Staphylococcus epidermidis survenu 20 jours après une chirurgie ICL7). Deux injections intravitréennes (vancomycine 1 mg + ceftazidime 2 mg) ont été réalisées, et l’acuité visuelle non corrigée s’est rétablie à 22/20 sans explantation de l’ICL ni vitrectomie. L’incidence de l’endophtalmie après chirurgie ICL est estimée entre 0,017 % et 0,036 %.
La cause la plus fréquente est un résidu de substance viscoélastique, qui se résorbe spontanément en quelques jours. On peut réduire les stéroïdes topiques ou ajouter des hypotenseurs. En cas de bloc pupillaire ou d’inadaptation de taille de la lentille, une iridotomie ou un échange de lentille peut être nécessaire3).
Le Collamer possède une biocompatibilité extrêmement élevée. L’absence de réaction inflammatoire a été confirmée par microscopie spéculaire et par mesure au laser flare cell meter 1). Sa teneur en collagène lui confère une grande affinité avec les tissus biologiques et une excellente perméabilité aux gaz et aux métabolites. Sa faible énergie de surface, qui adsorbe difficilement les protéines comme la fibronectine, est considérée comme la raison du maintien d’un état inflammatoire chronique faible.
La partie optique de l’ICL est placée en forme d’arche au-dessus du cristallin. Le maintien d’une voute appropriée entre l’ICL et le cristallin permet à l’humeur aqueuse de circuler à la surface du cristallin, assurant l’apport nutritionnel au cristallin et prévenant la formation de cataracte.
Le trou central de l’EVO ICL (KS-AquaPORT) permet un écoulement physiologique de l’humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. Cela permet d’obtenir les effets suivants :
Une voute excessive (>750 μm) pousse l’iris vers l’avant, provoquant une libération de pigment par contact avec le corps ciliaire, entraînant un glaucome pigmentaire. Ensuite, l’angle se rétrécit et peut évoluer vers un glaucome par fermeture d’angle 3). Une voute insuffisante (<250 μm) entraîne une accumulation de métabolites sous la capsule antérieure du cristallin, formant une cataracte sous-capsulaire antérieure. Dans les essais FDA, 99,7 % des yeux ont obtenu une voute satisfaisante, et aucun cas de fermeture d’angle, de glaucome pigmentaire ou de cataracte sous-capsulaire antérieure n’a été observé 1).
Avec les pIOL de chambre antérieure, la proximité de la lentille avec l’endothélium cornéen provoque des micro-mouvements qui exercent un stress mécanique sur les cellules endothéliales. Des lésions cellulaires chroniques entraînent une diminution progressive de la densité cellulaire endothéliale au fil des ans, pouvant conduire à une insuffisance endothéliale cornéenne (kératopathie bulleuse). Les ICL de chambre postérieure étant éloignées de l’endothélium cornéen, ce risque est considérablement plus faible 9). Les données à long terme de Kohnen et al. rapportent que le taux annuel de perte de cellules endothéliales des pIOL de chambre antérieure est 2 à 3 fois plus élevé que celui des ICL de chambre postérieure 9).
Les pIOL ajustent le point focal sur la rétine en plaçant une lentille de puissance réfractive supplémentaire à l’intérieur de l’œil. Pour la myopie, une lentille concave (négative) retarde la convergence des rayons lumineux, déplaçant le point focal de devant la rétine vers la rétine. Contrairement aux lunettes, étant situées près du point principal de l’œil, elles ne provoquent quasiment aucun agrandissement ou réduction de l’image, offrant une vision physiologique. Le maintien d’une bonne sensibilité au contraste est également une caractéristique des ICL.
Dans le suivi sur 8 ans rapporté par Igarashi et al., l’équivalent sphérique est resté stable (changement de seulement −10,3 D à +0,09 D), et le taux de diminution de la densité des cellules endothéliales cornéennes était de 3,6 ± 7,9 %, ce qui montre que l’ICL à chambre postérieure offre une excellente stabilité à long terme 5). Un suivi sur 5 ans a également confirmé le maintien de l’efficacité et de la sécurité 10). Le suivi sur 5 ans d’Alfonso et al. (incluant l’ICL torique) n’a montré aucune augmentation progressive de l’erreur réfractive 10).
Le LASIK corrige la réfraction en réséquant le stroma cornéen, ce qui entraîne une modification irréversible de la structure cornéenne après l’opération. L’ICL préserve la cornée, offrant ainsi des avantages sur les points suivants :
Les directives fondées sur des preuves de Wang Y et al. montrent que l’ICRLex (ICL) possède des caractéristiques supérieures au LASIK en termes de préservation de la biomécanique cornéenne 12).
Le SMILE (extraction du lenticule par petite incision) n’a pas de volet cornéen contrairement au LASIK, donc pas de complications liées au volet. Cependant, par rapport à l’ICL, il existe les différences suivantes.
| Élément de comparaison | ICL (EVO ICL) | SMILE |
|---|---|---|
| Réversibilité | Oui | Non |
| Myopie éligible | 3 à 20 D | Jusqu’à 10 D |
| Sécheresse oculaire | Faible risque | Plus faible qu’avec LASIK mais possible |
| Biomécanique cornéenne | Totalement préservée | Mieux préservée qu’avec LASIK |
| UDVA 20/20 atteint | 94,5 % (essai FDA)1) | Environ 84 à 90 % |
Il s’agit d’un ICL à profondeur de foyer étendue (EDOF) qui a reçu l’approbation du marquage CE en juillet 2020. Grâce à son optique asphérique, il offre une correction de la vision de près et intermédiaire, et est indiqué à la fois pour les yeux phaques et pseudophaques (après implantation d’un IOL monofocal). L’âge cible est de 21 à 60 ans, et il est en attente d’approbation par la FDA aux États-Unis.
Traditionnellement, la myopie forte de 6 D ou plus était la principale indication, mais avec l’amélioration de la sécurité de l’EVO ICL, les indications s’étendent également à la myopie modérée à faible. Dans les essais cliniques de la FDA, environ un tiers des sujets avaient une myopie modérée inférieure à 6 D, et la sécurité et l’efficacité se sont avérées cohérentes pour toute la gamme de myopie 1).
L’avènement de l’OCT du segment antérieur à balayage de longueur d’onde a permis des mesures précises de la distance de l’angle et du diamètre du sulcus ciliaire. La précision de la prédiction du vault postopératoire s’est améliorée, contribuant à réduire le risque de cataracte et d’angle fermé. Dans l’étude d’Igarashi et al., les mesures du vault par l’appareil de biométrie optique basé sur l’OCT swept-source et l’OCT du segment antérieur ont montré une bonne corrélation, mais en raison de différences systématiques, il est recommandé d’uniformiser l’appareil pour le suivi postopératoire 4).
La propagation mondiale de la myopie est devenue un grave problème de santé publique, et on prévoit qu’en 2050, 4,9 milliards de personnes dans le monde seront myopes et 940 millions auront une forte myopie 11). La forte myopie (≥ -6 D) augmente le risque de complications ophtalmiques telles que les déchirures rétiniennes, le glaucome et la dégénérescence maculaire. L’ICL, en tant que correction chirurgicale standard de la myopie forte de 6 D ou plus, a accumulé des preuves de sécurité et d’efficacité à long terme.
Dans une méta-analyse de Packer (2016), il a été confirmé que l’ICL à trou central réduisait significativement les risques de cataracte sous-capsulaire antérieure, d’angle fermé et de bloc pupillaire par rapport à l’ICL sans trou central 13).
Sun et al. (2023) ont rapporté une technique consistant à faire pivoter l’ICL de 90° pour réduire le vault chez les patients présentant un vault postopératoire excessif (vault élevé) 14). Le vault moyen est passé de 1 249 μm à 459 μm, et l’angle de l’angle ainsi que la pression intraoculaire se sont normalisés. Cette méthode non invasive évitant le remplacement de l’ICL attire l’attention. Les directives de l’ESCRS recommandent, lors de la chirurgie de la cataracte après implantation d’un pIOL de chambre antérieure, d’évaluer les lésions de l’iris, la perméabilité de l’iridotomie périphérique et les cellules endothéliales cornéennes 15).
L’ICL pour la correction de la presbytie appelé EVO Viva a été développé et a obtenu le marquage CE en Europe. Il est conçu pour améliorer la vision de près et intermédiaire grâce à un système optique EDOF, mais il est en attente d’approbation par la FDA aux États-Unis. À l’heure actuelle, ce n’est pas un traitement standard.
Traditionnellement, l’ICL était principalement indiqué pour la myopie forte (≥6 D), mais avec l’amélioration de la sécurité de l’EVO ICL, son indication s’étend à la myopie modérée à faible. Dans les essais cliniques de la FDA, environ un tiers des sujets avaient une myopie modérée (<6 D), et la sécurité et l’efficacité étaient cohérentes pour toutes les gammes de myopie1). Les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition) considèrent la myopie de 3 à <6 D comme une indication prudente2), et l’indication est déterminée en tenant compte du degré de myopie, de la forme cornéenne et des besoins du patient.
Pour la myopie faible (<6 D), le LASIK ou le SMILE sont des options courantes, mais l’ICL peut être une option en cas de cornée fine, de difficulté à porter des lentilles de contact ou de sécheresse oculaire. La réversibilité de l’ICL est également un avantage pour faire face aux changements réfractifs postopératoires futurs (progression de la myopie, effets de la presbytie, etc.).
Dans l’essai clinique FDA de l’EVO ICL, 97,6 % des patients étaient satisfaits de l’opération, et la qualité visuelle (sensibilité au contraste, aberrations d’ordre élevé, fonction visuelle nocturne) a montré de bons résultats1). La libération du port de lunettes et de lentilles de contact, la liberté dans les activités sportives et aquatiques contribuent à une satisfaction élevée. Cependant, l’éblouissement et les halos postopératoires précoces (en particulier les halos lumineux dans l’obscurité) peuvent poser problème chez certains patients, d’où l’importance de mesurer le diamètre pupillaire scotopique préopératoire et de fournir des explications suffisantes.
