A lente intraocular fácica (phakic intraocular lens: pIOL) é uma cirurgia para corrigir erros refrativos inserindo uma lente dentro do olho enquanto preserva o cristalino natural. Semelhante à inserção de lente intraocular na cirurgia de catarata, é realizada sob microscópio cirúrgico, mas a diferença é que o cristalino não é removido.
A pIOL é indicada principalmente para miopia moderada a alta (especialmente -6 D ou mais), e não há risco de ectasia corneana porque a córnea não é ablada. As vantagens incluem preservação da acomodação e excelente reversibilidade. É particularmente útil para casos não adequados para LASIK ou PRK, ou com córnea fina.
Historicamente, Strampelli desenvolveu a primeira pIOL de câmara anterior em 1953. As lentes iniciais frequentemente causavam complicações como falência endotelial da córnea e glaucoma, mas em 1977 Worst desenvolveu o tipo fixado na íris (íris-claw), e em 1986 Fyodorov desenvolveu o tipo de câmara posterior, melhorando significativamente a segurança. Atualmente, a Visian Implantable Collamer Lens da STAAR Surgical é a pIOL de câmara posterior mais amplamente utilizada.
No Japão, a pIOL de câmara posterior é a principal. Sob anestesia tópica, uma substância viscoelástica é injetada na câmara anterior, e a lente é inserida entre a íris e o cristalino usando um injetor especial. Tipos com correção de astigmatismo e com orifício central também são aprovados.
Ambos têm vantagens e desvantagens. A lente fácica de câmara posterior não abla a córnea, portanto não há risco de ectasia corneana, pode tratar miopia alta e preserva a acomodação. O LASIK é tecnicamente mais simples e a recuperação é mais rápida. Na miopia alta (-6 D ou mais), a lente fácica de câmara posterior é superior em qualidade visual (aberrações de alta ordem, sensibilidade ao contraste). Na miopia leve a moderada, o LASIK é frequentemente a primeira escolha. A lente fácica de câmara posterior também é vantajosa quando a córnea é fina ou há olho seco grave.
Os principais sintomas do erro refrativo que indicam o pIOL são os seguintes:
| Item | Critério de Indicação |
|---|---|
| Idade | ≥21 anos |
| Estabilidade Refrativa | Estável por ≥1 ano (mudança <0,5 D) |
| Densidade de Células Endoteliais da Córnea | ≥2300 células/mm² (≥21 anos) |
A profundidade da câmara anterior deve ser ≥3,0 mm. O diâmetro pupilar em ambiente com pouca luz deve ser preferencialmente <5–6 mm.
As contraindicações incluem: doenças ativas do segmento anterior, uveíte recorrente, catarata, glaucoma (pressão intraocular >21 mmHg), maculopatia pré-existente, doenças retinianas e anormalidades da íris ou pupila.
Suportado pelo ângulo (câmara anterior)
Exemplo: AcrySof (Alcon). Possui suportes colocados no ângulo da câmara anterior.
Complicações: Diminuição crônica das células endoteliais da córnea, ovalização pupilar e catarata nuclear foram problemáticas; atualmente retirado do mercado. Não é recomendado para correção refrativa em jovens.
Fixado na íris (câmara anterior)
Exemplo: Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), Artiflex/Veriflex (versão dobrável).
Características: Fixado com grampos na periferia média da íris. Há preocupação com diminuição crônica das células endoteliais da córnea, mas é mais seguro que o tipo suportado pelo ângulo. Requer incisão grande, e deve-se atentar ao astigmatismo pós-operatório4).
Câmara posterior (ICL)
Exemplo: Lente Visian Implantable Collamer (STAAR Surgical). Fabricada em material collamer (copolímero de hidroxietilmetacrilato + colágeno).
Características: Colocada no sulco ciliar. Distante do endotélio corneano, com baixo risco de perda de células endoteliais. Nos modelos EVO/EVO+, o orifício central reduz o risco de bloqueio pupilar e catarata subcapsular anterior. Pode ser inserida através de uma incisão pequena de 3,0 mm.
As diretrizes da ESCRS recomendam, quando necessária cirurgia de catarata após implante de pIOL de câmara anterior, avaliação pré-operatória incluindo: presença de dano à íris, patência da iridectomia periférica, e densidade e morfologia das células endoteliais da córnea4). Os tipos de câmara anterior que requerem grande incisão causam astigmatismo direto, enquanto os tipos fixados na íris dobráveis causam menor alteração astigmática devido à pequena incisão4).
O orifício central (KS-Aquaport) da lente fácica de câmara posterior EVO/EVO+ é um pequeno orifício de 360 mícrons de diâmetro no centro da parte óptica. Através desse orifício, o humor aquoso flui fisiologicamente sobre a superfície da cápsula anterior, eliminando a necessidade de iridectomia periférica pré-operatória necessária nos tipos convencionais. Além disso, a melhora no suprimento de humor aquoso para a superfície anterior do cristalino acredita-se reduzir o risco de catarata subcapsular anterior. Recebeu aprovação da FDA em 2022.
Para lentes de câmara anterior, use o nomograma de Van der Hejde para calcular o poder com base no valor refrativo, poder refrativo da córnea e profundidade da câmara anterior. Para lentes fácicas de câmara posterior, use o nomograma de Binkhorst para determinar o tamanho da lente com base na distância angular ou diâmetro horizontal da córnea (WTW). As diretrizes da ESCRS afirmam que, se a cirurgia de catarata for realizada após a implantação do pIOL, é preferível usar os valores biométricos antes da implantação do pIOL 4).
| Item de Medição | Tipo de LIO Usado |
|---|---|
| Profundidade da Câmara Anterior | Todos os Tipos |
| Distância angular | Lente de câmara posterior fáquica |
| Diâmetro horizontal da córnea (WTW) | Lente de câmara posterior fáquica |
Na lente de câmara posterior fáquica, a distância entre a lente e a superfície anterior do cristalino (vault) idealmente está na faixa de 200 a 800 mícrons, e pode ser medida com OCT de segmento anterior.
Lente de câmara anterior com fixação na íris (Artisan/Verisyse): Realizada sob anestesia retrobulbar ou peribulbar. Sob miose, marque o centro da córnea, insira a lente com substância viscoelástica através de incisão corneana ou escleral. Fixe as garras na íris com agulha de fixação. Realize iridectomia periférica para prevenir bloqueio pupilar. Suture a incisão com náilon 10-0.
Lente de câmara posterior fáquica (Visian ICL): Sob midríase, insira a lente através de incisão de 3,0 mm com injetor especial. Posicione as hápticas sob a íris com espátula. No EVO/EVO+, a iridectomia periférica não é necessária.
Complicações da lente de câmara anterior
Diminuição das células endoteliais da córnea: É a maior preocupação comum às lentes de câmara anterior. A diminuição progressiva de células pode levar à falência endotelial da córnea. Warrak et al. relataram um caso de edema macular cistóide (CME) 18 anos após implante de lente de câmara anterior 1).
Inflamação crônica: A inflamação subclínica devido ao contato microscópico entre a lente e a íris é suspeita de causar edema macular cistóide 1).
Migração das hápticas: A migração das hápticas para o local da iridectomia periférica foi observada em 23% dos casos 1).
Complicações da lente de câmara posterior
Catarata: O contato entre a lente e o cristalino (baixo vault) pode causar catarata subcapsular anterior 2). O orifício central do EVO/EVO+ reduz o risco.
TASS: Síndrome Tóxica do Segmento Anterior. Mandal et al. relataram um caso de TASS após implante de pIOL de câmara posterior que levou à falência da córnea 2).
Luxação da lente: Ocorre raramente após trauma. Alsugayhi et al. relataram dois casos de luxação de lente fácica de câmara posterior após trauma contuso, com bons resultados visuais após reposicionamento precoce 3).
No caso de Warrak et al., edema macular cistóide devido a inflamação latente de baixo grau ocorreu 18 anos após implante de pIOL de câmara anterior, mas regrediu completamente em 3 semanas apenas com colírio de cetorolaco 0,5% 1). Este é um relato importante mostrando que complicações tardias podem ocorrer mesmo após um longo período.
No caso de Mandal et al., TASS ocorreu após implante de pIOL de câmara posterior, exigindo um curso grave incluindo explante do pIOL, cirurgia de catarata e até transplante de córnea e fixação escleral de LIO 2). A importância da detecção precoce de TASS e terapia intensiva com esteroides é enfatizada.
Alsugayhi et al. relataram dois casos de luxação de lente fácica de câmara posterior após trauma (homens jovens de 27 e 29 anos), com bons resultados visuais após reposicionamento dentro de alguns dias da lesão 3). Usuários de lente fácica de câmara posterior são aconselhados a proteger os olhos durante esportes de contato.
As principais complicações incluem diminuição das células endoteliais da córnea (especialmente no tipo de câmara anterior), formação de catarata (tipo de câmara posterior se o vault for insuficiente), aumento da pressão intraocular (bloqueio pupilar, glaucoma pigmentar), luxação ou deslocamento da lente. Raramente, ocorre TASS (Síndrome Tóxica do Segmento Anterior) ou edema macular cistóide 1)2). Todas essas complicações podem ter seu prognóstico visual melhorado com detecção precoce e manejo adequado, portanto o acompanhamento regular é indispensável.
O pIOL funciona colocando uma lente com poder refrativo adicional dentro do olho para ajustar o ponto focal na retina. Na miopia, uma lente côncava (negativa) retarda a convergência dos raios, movendo o ponto focal anterior à retina para a retina. Na hipermetropia, usa-se uma lente convexa (positiva).
Diferentemente da correção com óculos, as lentes intraoculares estão localizadas próximas ao ponto principal do olho, portanto quase não há ampliação ou redução da imagem, proporcionando a visão mais fisiológica. Em comparação com as lentes de contato, também induzem menos aberrações de alta ordem e mantêm boa sensibilidade ao contraste.
Diminuição das células endoteliais da córnea: Como a lente pIOL de câmara anterior está próxima ao endotélio da córnea, os micromovimentos da lente causam estresse mecânico nas células endoteliais. O dano celular crônico leva a uma diminuição gradual da densidade celular endotelial ao longo do tempo, eventualmente resultando em falência endotelial da córnea (ceratopatia bolhosa).
Catarata subcapsular anterior: Quando o vault (distância entre a lente e a superfície anterior do cristalino) da lente de câmara posterior fáquica é insuficiente, o contato entre a lente e a cápsula anterior prejudica a circulação do humor aquoso, causando distúrbios metabólicos nas células epiteliais do cristalino. O orifício central do EVO/EVO+ melhora esse distúrbio na circulação do humor aquoso.
TASS: Inflamação aguda não infecciosa do segmento anterior ocorre devido à limpeza inadequada de instrumentos cirúrgicos, contaminantes ou toxicidade de soluções intraoculares 2). Casos graves podem causar dano endotelial da córnea, sinéquias anteriores periféricas, glaucoma secundário e exigir transplante de córnea.
A lente EVO de câmara posterior fáquica com orifício central reduz significativamente a incidência de catarata em comparação com os tipos convencionais. Em um acompanhamento de 5 anos, não houve relatos de catarata que afetasse a visão, e a incidência de opacidades subcapsulares anteriores que não afetam a visão também foi baixa. Acredita-se que o fluxo fisiológico do humor aquoso através da cápsula anterior contribui para a manutenção da saúde do cristalino.
Nos últimos anos, estudos comparativos entre a lente de câmara posterior fáquica e o SMILE para miopia leve (-3 a -6 D) foram realizados, demonstrando segurança e eficácia equivalentes. As indicações não se limitam à miopia alta, mas também estão se expandindo para miopia moderada e hipermetropia.
Com o advento do OCT de segmento anterior swept-source, tornou-se possível medir com precisão a distância ângulo a ângulo e o diâmetro do sulco ciliar. A precisão da previsão do vault pós-operatório melhorou, contribuindo para a redução do risco de catarata e glaucoma de ângulo fechado.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
