O bloqueio retrobulbar é um procedimento anestésico para cirurgia ocular no qual um anestésico local é injetado no espaço intraconal atrás do olho. Sua vantagem é obter simultaneamente analgesia do campo cirúrgico e acinesia ocular.
Desde o relato de Koller em 1884 sobre o uso de cocaína para anestesia local ocular, este procedimento foi por muito tempo o padrão ouro para cirurgia ocular. No entanto, devido à natureza invasiva e ao risco de complicações, atualmente a injeção extraconal (bloqueio peribulbar e sub-Tenon) tornou-se o procedimento padrão, e o uso do bloqueio retrobulbar varia conforme a instituição e o tipo de cirurgia.
A incidência de complicações sistêmicas graves devido à anestesia local e regional oftalmológica é relatada como 3,4/10.000, sendo a maioria causada pela disseminação do anestésico local para a bainha do nervo óptico, resultando em anestesia do tronco cerebral, bloqueio subaracnóideo ou convulsões.
Bloqueio retrobulbar
Local da punção: Espaço intraconal
Qualidade da anestesia: Potente e confiável para analgesia e acinesia
Risco de perfuração do globo ocular: Moderadamente alto
Risco de anestesia do tronco cerebral: Possibilidade de punção da bainha do nervo óptico
Comparação Cochrane: Sem diferença na eficácia em relação à anestesia peribulbar
Anestesia Peribulbar
Local da punção: Espaço extraconal
Qualidade da anestesia: Ligeiramente fraca (pode necessitar de injeção complementar)
Risco de perfuração do globo ocular: Menor que a retrobulbar
Edema conjuntival (quemose): Mais frequente que na retrobulbar
Hematoma palpebral: Menos frequente que na retrobulbar
Na cirurgia oftalmológica, a anestesia local (retrobulbar/peribulbar) tem a vantagem de evitar complicações relacionadas à anestesia geral (aspiração, problemas de via aérea, etc.). No entanto, a anestesia retrobulbar apresenta riscos próprios de complicações graves, como anestesia do tronco cerebral. O método ideal deve ser escolhido em conjunto com o anestesiologista, considerando o estado geral do paciente, o tipo de cirurgia e a experiência do cirurgião.
Resposta normal quando a anestesia retrobulbar é realizada adequadamente:
Sintomas quando ocorrem complicações:
No caso de uma mulher de 91 anos relatado por Sanchez et al., os seguintes achados apareceram aproximadamente 2 minutos após a injeção de 5 mL (2,5 mL de ropivacaína 1% + 2,5 mL de lidocaína 2%) de anestesia retrobulbar. 1)
Valor de BIS 40-50 e EEG com predomínio de ondas delta. TC de crânio e exames de sangue normais, extubação após 4 horas, alta hospitalar após 48 horas sem sequelas neurológicas. 1)
No caso de um homem de 60 anos relatado por Thomasius et al. (agulha romba 23G 32 mm, mepivacaína 2% 2,5 mL + bupivacaína 0,5% 2,5 mL + hialuronidase), apresentou hipertensão (270/166 mmHg), taquicardia (130 bpm) e desaparecimento da respiração espontânea. A TC de crânio mostrou pneumoencéfalo intracraniano + hematoma frontal basal esquerdo, comprovando lesão dural. Após cuidados na UTI, foi submetido a vitrectomia sob anestesia geral no dia seguinte. 2)
No caso de uma mulher de 72 anos relatado por Nanda et al. (agulha romba 31G 25 mm, bupivacaína 0,5% 5 mL, cirurgia de reparo de ruptura ocular), surgiu aumento estável do ETCO2 e apneia 7 minutos após a injeção, diagnosticado como anestesia do tronco encefálico. Extubação após 1,5 horas e recuperação. 3)
Fatores do Cirurgião
Fatores Anatômicos
Fatores Relacionados ao Fármaco e à Técnica
Fatores do Paciente
Na injeção intra-arterial, convulsões do tipo grande mal aparecem como sintoma inicial característico dentro de segundos a minutos após a injeção. Já a anestesia do tronco cerebral surge 5-50 minutos (média 20,5 minutos) após a injeção, com alteração da consciência, apneia e flutuações circulatórias. 3) As convulsões são o sintoma principal na injeção intra-arterial, enquanto na anestesia do tronco cerebral, a perda de consciência e a apneia são proeminentes, sendo este o ponto de diferenciação.
Antes de realizar a anestesia retrobulbar, avalie o seguinte:
Se os seguintes sintomas aparecerem após anestesia retrobulbar, suspeite primeiro de anestesia do tronco cerebral:
Doenças a serem diferenciadas: Sedação excessiva (excluída pelo uso mínimo de sedativos), acidente vascular cerebral (excluído por imagem ou recuperação completa), injeção intra-arterial (presença ou ausência de convulsões).
A incidência de complicações do sistema nervoso central é relatada em 0,27-0,79%, e em um estudo de 6.000 bloqueios retrobulbares, foram confirmados 16 casos (0,26%) de sinais neurológicos centrais e 1 caso (0,02%) de parada cardíaca. 2) A frequência de depressão respiratória é relatada em cerca de 0,03%. 2)
Técnica Básica
Anestésicos Recomendados
Pontos Importantes
O tratamento da anestesia do tronco cerebral é baseado em cuidados de suporte, aguardando a recuperação espontânea.
Abordagem Aguda (ABCDE)
Perspectivas de Recuperação
Na maioria dos casos, os sintomas se recuperam completamente em poucas horas com a eliminação do anestésico do sistema nervoso central. 1)2)3) Para toxicidade do SNC por anestésico local, a terapia com emulsão lipídica (20% gordura: bolus 1 mg/kg seguido de infusão 15 mL/kg/h) é eficaz. 3)
Os principais mecanismos da anestesia do tronco cerebral são divididos em dois.
Mecanismo 1: Punção da bainha do nervo óptico → Disseminação para o espaço subaracnóideo
O nervo óptico é envolvido por três bainhas: dura-máter, aracnoide e pia-máter. O espaço subaracnóideo é contínuo com o espaço subaracnóideo intracraniano. Se a agulha de anestesia retrobulbar perfurar acidentalmente a bainha do nervo óptico, o anestésico local injetado se espalha através do espaço subaracnóideo para o tronco cerebral e diencéfalo. Com este mecanismo, os sintomas aparecem em 5-50 minutos (média de 20,5 minutos). 3)
Mecanismo 2: Injeção intra-arterial → Fluxo retrógrado intracraniano
Na injeção acidental na artéria oftálmica, o anestésico local flui retrogradamente para a artéria carótida interna e depois para os vasos cerebrais, atingindo o tálamo e o mesencéfalo. Com este mecanismo, os sintomas aparecem em segundos a minutos, e frequentemente uma convulsão generalizada do tipo grande mal é o sintoma inicial.
Evolução da Anestesia do Tronco Cerebral
Quando o anestésico local atinge o tronco cerebral, ocorre primeiro hiperatividade simpática devido ao bloqueio parassimpático (taquicardia, hipertensão, midríase bilateral), em seguida a função do centro de consciência e do centro respiratório é suprimida, levando a coma e apneia central. Com o metabolismo e redistribuição do anestésico local, os sintomas se recuperam gradualmente, e geralmente todos os sintomas desaparecem em cerca de 4 horas. 1)
Se uma tomografia computadorizada de crânio for realizada na suspeita de anestesia do tronco cerebral, geralmente não são encontradas anormalidades. Se houver ruptura da dura-máter (caso Thomasius), pode-se observar pneumoencéfalo. 2)
Método de injeção de anestésico enquanto monitora a posição da ponta da agulha em tempo real usando ultrassom (ecografia). A pesquisa está em andamento porque pode evitar a punção acidental da bainha do nervo óptico ou vasos sanguíneos. No entanto, requer compreensão precisa da anatomia ultrassonográfica intraorbital e equipamento especializado, e atualmente não está padronizado.
Comparada à anestesia retrobulbar e peribulbar, a anestesia sub-Tenon apresenta risco extremamente baixo de perfuração do globo ocular e punção da bainha do nervo óptico, e está se difundindo como primeira escolha em muitas instalações de cirurgia de catarata e vitrectomia. A frequência de uso da anestesia retrobulbar deve diminuir ainda mais no futuro.
Relatos de caso têm se acumulado de que emulsão lipídica a 20% (bolus de 1 mg/kg → infusão contínua de 15 mL/kg/h) é eficaz para salvar vidas contra toxicidade sistêmica de anestésicos locais. 3) É posicionada como terapia adjuvante quando a anestesia do tronco cerebral se agrava, mas as evidências de eficácia contra a anestesia do tronco cerebral (disseminação subaracnóidea) são insuficientes.
