Anestesia Sub-Tenon

Pontos-chave de relance

Pontos-chave em um Relance

• A anestesia sub-Tenon é um método de anestesia local oftálmica relativamente novo, introduzido em 1990, e amplamente utilizado como alternativa à anestesia retrobulbar.
• Por usar uma agulha romba, o risco de complicações graves como perfuração do globo ocular, hemorragia intraorbitária e lesão do nervo óptico é menor do que na anestesia retrobulbar.
• O efeito analgésico é equivalente ao da anestesia retrobulbar, mas a paralisia dos movimentos oculares (acinesia) pode ser inferior à da anestesia retrobulbar.
• O procedimento padrão é fazer uma incisão na conjuntiva inferonasal e avançar a agulha para o espaço sub-Tenon.
• A dose padrão para cirurgia de catarata é de 1-2 mL de lidocaína a 2%. Para cirurgias de longa duração, como vitrectomia, mistura-se um anestésico de ação prolongada.
• As principais complicações são hemorragia subconjuntival e edema conjuntival, ambos geralmente leves e de resolução espontânea.

1. O que é Anestesia Sub-Tenon

A anestesia sub-Tenon (Sub-Tenon Anaesthesia, Sub-Tenon Block) é um método de anestesia local oftálmica no qual o anestésico local é injetado no espaço potencial entre a cápsula de Tenon e a esclera (espaço sub-Tenon). É um método relativamente novo, introduzido em 1990, e difundiu-se como uma alternativa segura à anestesia retrobulbar.

Na anestesia retrobulbar e peribulbar, são utilizadas agulhas afiadas, havendo risco de complicações graves como perfuração do globo ocular, hemorragia intraorbitária, lesão do nervo óptico e disseminação para o espaço subaracnóideo. A anestesia sub-Tenon reduz significativamente esses riscos ao usar uma agulha romba.

Uma vez dominada a anestesia sub-Tenon, muitas cirurgias intraoculares, como cirurgia de catarata, glaucoma, vitrectomia e cirurgia de buckle escleral, podem ser realizadas sob anestesia local.

Comparação dos Métodos de Anestesia Local Oftálmica

Existe uma relação inversa entre o efeito de controle dos movimentos oculares e a facilidade do procedimento para cada método anestésico.

Método Anestésico	Controle dos Movimentos Oculares	Facilidade do Procedimento	Principais Complicações
Anestesia retrobulbar	Mais forte	Difícil	Perfuração ocular, hemorragia orbitária
Anestesia sub-Tenon	Moderada	Médio	Hemorragia subconjuntival, edema conjuntival
Anestesia tópica	Fraca	Fácil	Dor intraoperatória, movimento ocular

Q Qual delas, anestesia sub-Tenon ou anestesia tópica, reduz melhor a dor intraoperatória?

A

Uma meta-análise de 6 ensaios clínicos randomizados mostrou que a anestesia sub-Tenon reduziu significativamente a dor intraoperatória em comparação com a anestesia tópica (SMD=0,64; IC95% 0,43-0,84; evidência de baixa certeza). No entanto, a dor durante a administração da anestesia foi ligeiramente menor na anestesia sub-Tenon (SMD=-0,20; IC95% -0,43-0,04; sem significância estatística).

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas Subjetivos

Este artigo é um artigo explicativo sobre técnica anestésica, mas descreve os sintomas subjetivos do paciente relacionados à administração da anestesia.

• Desconforto durante a administração da anestesia: Geralmente é mais leve que a anestesia retrobulbar devido ao uso de agulha romba.
• Sensação de proptose: O paciente pode sentir uma leve protrusão ocular durante a injeção do líquido anestésico.
• Hiperemia e edema conjuntival pós-operatórios: Alterações na aparência devido a hemorragia subconjuntival ou edema conjuntival podem ser observadas após a cirurgia.

Achados Clínicos (Achados Confirmados pelo Médico)

• Início da analgesia: Geralmente ocorre rapidamente.
• Paralisia dos movimentos oculares (acinesia): O líquido anestésico se difunde no espaço posterior da órbita para bloquear os nervos motores. Pode levar até 10 minutos para obter acinesia completa.
• Edema subconjuntival: Ocorre quando a cânula é colocada erroneamente sob a conjuntiva, em vez do espaço sub-Tenon. Requer reposicionamento.

3. Causas e Fatores de Risco

Fatores anatômicos e de histórico do paciente que tornam a anestesia sub-Tenon difícil.

• Cicatriz e aderência da cápsula de Tenon: Após miosite dos músculos extraoculares ou cirurgia de buckle escleral, as aderências são fortes, dificultando a entrada da agulha romba.
• Afundamento escleral: Em miopia alta ou após esclerite, a esclera é fina, aumentando o risco de lesão escleral inadvertida.
• Em terapia anticoagulante ou antiplaquetária: A hemorragia subconjuntival pode ser significativa.
• Pacientes jovens (cápsula de Tenon espessa): A cápsula de Tenon é espessa e frequentemente requer dissecção romba.
• Idosos (cápsula de Tenon fina): É necessário cuidado, pois a ponta da agulha pode facilmente entrar sob a cápsula de Tenon em vez de dentro do saco.

Prevenção e Cuidados Diários

Se você planeja fazer uma cirurgia ocular, informe seu médico se estiver tomando anticoagulantes ou antiplaquetários (como varfarina, aspirina). Na maioria dos casos, a cirurgia de catarata pode ser realizada mantendo esses medicamentos, mas é importante confirmar com o médico responsável.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Para avaliar pacientes adequados para anestesia sub-Tenon, os seguintes pontos são verificados:

• Avaliação do estado geral e comorbidades: Pacientes de cirurgia ocular são frequentemente idosos e podem ter comorbidades graves. Determine se a anestesia local ou geral é apropriada.
• Confirmação de terapia anticoagulante ou antiplaquetária: Para avaliar o risco de hemorragia subconjuntival.
• Avaliação de anormalidades anatômicas: Verifique miopia alta (alongamento axial), afinamento escleral ou histórico de cirurgias anteriores.
• Cooperação do paciente: Verifique a capacidade de permanecer em decúbito dorsal e seguir instruções de fixação do olhar.

Q A anestesia sub-Tenon pode ser usada em vez da anestesia geral?

A

Pode ser usada como alternativa à anestesia geral em muitas cirurgias oculares internas (como catarata, glaucoma, vitrectomia). No entanto, para cirurgias longas ou se o paciente não cooperar (por exemplo, demência, crianças), a anestesia geral pode ser mais adequada.

5. Métodos de Tratamento Padrão

Medicamentos Utilizados

Cirurgias curtas (como cirurgia de catarata):

• Lidocaína 2% isolada 1-2 mL
• A administração de 1 mL de lidocaína 2% tem duração de ação de aproximadamente 1 hora.

Cirurgias longas (vitrectomia, cirurgia de buckle escleral, etc.):

• Misturar volumes iguais de lidocaína 2% com bupivacaína cloridrato 0,5% (Marcain®) ou ropivacaína cloridrato 0,75% (Naropin®).
• Injetar cerca de 3-4 mL, adicionando conforme necessário.

Observação especializada: Escolha do anestésico

A ropivacaína é menos tóxica que a bupivacaína e não contém conservantes, reduzindo o risco de reações alérgicas. Evitar a adição de vasoconstritores (ex.: epinefrina). O aquecimento ou alcalinização da solução não tem benefício comprovado.

Técnica

Preparação

1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal. Acesso venoso é desejável, mas não obrigatório.
2. Desinfetar o saco conjuntival e a borda orbitária com iodopovidona.
3. Inserir um blefarostato para expor o campo cirúrgico.
4. Solicitar ao paciente que olhe para cima e para fora para expor o quadrante nasal inferior.

Acesso ao espaço sub-Tenon

5. Elevar a conjuntiva a 5-10 mm do limbo nasal inferior em forma de tenda com uma pinça sem dentes.
6. Fazer uma pequena incisão na conjuntiva e na cápsula de Tenon com tesoura Westcott para expor a esclera subjacente.
7. Insira a cânula sub-Tenon romba através da abertura da incisão e avance posteriormente ao longo da curvatura do olho. Continue até que a ponta da cânula ultrapasse o equador.

Injeção do anestésico

8. Injete o anestésico lentamente. A posição correta é quando não há resistência e a maior parte da solução desaparece atrás do olho.
9. Se houver abaulamento da conjuntiva (edema conjuntival), é provável que a cânula esteja no espaço subconjuntival e necessite de reposicionamento.

Nota especializada: Instrumentos utilizados

Recomenda-se o uso de cânula especializada projetada para anestesia sub-Tenon (por exemplo, 25G ou 27G). Como alternativa, podem ser usadas agulhas rombas 27G curvadas suavemente ou agulhas oftálmicas descartáveis da Nipro. Cânulas metálicas apresentam alto risco de trauma, e as de plástico podem entortar, portanto as especializadas são preferíveis.

Ampliação das indicações

O bloqueio sub-Tenon também pode ser usado como anestesia adicional quando a anestesia retrobulbar ou peribulbar é insuficiente. Injeções adicionais podem ser feitas através da mesma incisão durante a cirurgia.

Notas de tratamento

• Agulhas rombas isoladamente raramente causam perfuração escleral, mas foram relatados casos de lesão escleral ao dissecar a cápsula de Tenon com tesoura. Recomenda-se dissecar a cápsula de Tenon de forma romba com a ponta da tesoura.
• Cuidado especial é necessário em casos de miopia alta, pós-esclerite, pós-miosite extraocular e pós-buckling escleral.
• Diferencie as seringas por cor ou forma para evitar confusão entre o anestésico injetável e a solução salina para hidrodissecção.
• Como seringas de grande capacidade exigem força para injetar, use seringas com trava de segurança por razões de segurança.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

Anatomia da cápsula de Tenon

A cápsula de Tenon (membrana episcleral) é uma fina camada de tecido conjuntivo que envolve o globo ocular. Anteriormente, funde-se com a conjuntiva no limbo corneano, e posteriormente, funde-se com a dura-máter do nervo óptico. O espaço sub-Tenon (espaço episcleral) entre a cápsula de Tenon e a esclera é um espaço potencial.

A cápsula de Tenon adere à esclera cerca de 3 mm atrás do limbo. Dissecando entre a cápsula de Tenon e a esclera posterior a essa aderência, abre-se um caminho para avançar a agulha romba posteriormente.

Mecanismo de analgesia e acinesia

O anestésico injetado no espaço sub-Tenon difunde-se posteriormente para o espaço retro-orbitário, onde bloqueia os nervos sensoriais (sistema trigeminal) e motores (nervos oculomotor, troclear e abducente). Isso proporciona analgesia e acinesia.

O efeito analgésico é equivalente ao da anestesia retrobulbar, mas a acinesia pode ser insuficiente em comparação com a anestesia retrobulbar. Isso ocorre porque o anestésico não atinge de forma confiável o cone muscular (espaço retrobulbar). Se a prioridade for o bloqueio dos nervos motores, pode-se optar pela anestesia retrobulbar trans-Tenon (injeção no cone muscular após perfurar a fáscia profunda da cápsula de Tenon).

Comparação com anestesia tópica (evidências)

De acordo com uma meta-análise publicada nas diretrizes de cirurgia de catarata da ESCRS, a anestesia sub-Tenon reduz a dor intraoperatória de forma mais eficaz do que a anestesia tópica, mas apresenta maior risco de quemose conjuntival (RR 2,11; IC 95% 1,46–3,05; 4 estudos; n=1042; evidência de certeza moderada). O risco de hematoma palpebral tende a ser menor com anestesia sub-Tenon (RR 0,36; IC 95% 0,15–0,88; evidência de baixa certeza).

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7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Para pacientes: Leia por favor

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Revisão de segurança da anestesia sub-Tenon

Uma revisão de segurança do bloqueio sub-Tenon foi realizada em 2011. No Reino Unido, o Royal College of Ophthalmologists e o Royal College of Anaesthetists publicaram as “Diretrizes Nacionais para Anestesia Local em Cirurgia Oftálmica” em 2012.

Anestesia sub-Tenon guiada por ultrassom

Pesquisas estão sendo realizadas para melhorar a precisão da injeção de anestésico sob visualização em tempo real por ultrassom. Espera-se identificar a posição da ponta da cânula e otimizar o padrão de difusão do anestésico.

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8. Referências

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.