Субтеноновая анестезия

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты с первого взгляда

• Субтеноновая анестезия — относительно новый метод местной анестезии в офтальмологии, представленный в 1990 году, который широко используется как альтернатива ретробульбарной анестезии.
• Использование тупой канюли снижает риск серьезных осложнений, таких как перфорация глазного яблока, орбитальное кровоизлияние и повреждение зрительного нерва, по сравнению с ретробульбарной анестезией.
• Обезболивающий эффект сопоставим с ретробульбарной анестезией, но акинезия (паралич движений глаз) может быть менее выраженной.
• Стандартная техника включает разрез конъюнктивы в нижне-носовом квадранте и продвижение канюли в субтеноново пространство.
• Для хирургии катаракты стандартная доза составляет 1–2 мл 2% лидокаина. Для длительных операций, таких как витрэктомия, добавляют анестетик длительного действия.
• Основные осложнения — субконъюнктивальное кровоизлияние и отек конъюнктивы, которые обычно легкие и проходят самостоятельно.

1. Что такое субтеноновая анестезия?

Субтеноновая анестезия (субтенонов блок) — это метод местной анестезии в офтальмологии, при котором местный анестетик вводится в потенциальное пространство между теноновой капсулой и склерой (субтеноново пространство). Этот метод был представлен в 1990 году и стал безопасной альтернативой ретробульбарной анестезии.

Ретробульбарная и перибульбарная анестезия выполняются острыми иглами, что несет риск серьезных осложнений, таких как перфорация глазного яблока, орбитальное кровоизлияние, повреждение зрительного нерва и распространение в субарахноидальное пространство. Субтеноновая анестезия значительно снижает эти риски благодаря использованию тупой канюли.

Освоив субтеноновую анестезию, можно выполнять многие внутриглазные операции под местной анестезией, такие как хирургия катаракты, глаукомы, витрэктомия и склеральное пломбирование.

Сравнение методов местной анестезии в офтальмологии

Контроль движений глаз и простота выполнения находятся в обратной зависимости для различных методов анестезии.

Метод анестезии	Контроль движений глаз	Простота выполнения	Основные осложнения
Ретробульбарная анестезия	Самая сильная	Сложная	Перфорация глазного яблока, орбитальное кровоизлияние
Субтеноновая анестезия	Умеренная	Средняя	Субконъюнктивальное кровоизлияние, отек конъюнктивы
Топическая анестезия	Слабая	Легкая	Интраоперационная боль, движения глаз

Q Какая анестезия, субтеноновая или топическая, лучше уменьшает боль во время операции?

A

Мета-анализ шести рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал, что субтеноновая анестезия значительно уменьшает интраоперационную боль по сравнению с топической анестезией (SMD=0,64; 95% ДИ 0,43–0,84; доказательства низкой достоверности). Однако боль при введении анестезии была несколько меньше при субтеноновой анестезии (SMD=−0,20; 95% ДИ −0,43–0,04; статистически незначимая разница).

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Данный раздел представляет собой пояснительную статью о методах анестезии, но в нем описываются субъективные симптомы пациента, связанные с введением анестезии.

• Дискомфорт при введении анестезии : обычно менее выражен, чем при ретробульбарной анестезии, из-за использования тупой иглы.
• Ощущение проптоза : при инъекции анестетика может ощущаться легкое выпячивание глаза.
• Послеоперационная гиперемия и отек конъюнктивы : послеоперационные изменения внешнего вида вследствие субконъюнктивального кровоизлияния или отека конъюнктивы могут наблюдаться.

Клинические признаки (подтверждаемые врачом)

• Начало анальгезии : обычно быстрое.
• Паралич движений глаз (акинезия) : анестетик диффундирует в ретроорбитальное пространство и блокирует двигательные нервы. Полная акинезия может наступить до 10 минут.
• Субконъюнктивальный отек : возникает, если канюля ошибочно расположена под конъюнктивой, а не в субтеноновом пространстве. Требуется перестановка.

3. Причины и факторы риска

Анатомические и связанные с пациентом факторы, затрудняющие субтеноновую анестезию.

• Рубцы или спайки теноновой капсулы : после миозита экстраокулярных мышц или операции по склеральному пломбированию спайки сильные, что затрудняет введение тупой иглы.
• Истончение склеры : при высокой миопии или после склерита склера тонкая, что увеличивает риск случайного повреждения склеры.
• Антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия : может привести к значительному субконъюнктивальному кровоизлиянию.
• Молодые пациенты (толстая теноновая капсула) : теноновая капсула толстая, часто требуется тупая диссекция.
• Пожилые люди (тонкая тенонова капсула) : Требуется осторожность, так как кончик иглы может легко попасть в капсулу вместо того, чтобы оказаться под теноновой капсулой.

Профилактика и ежедневный уход

Если вам предстоит офтальмологическая операция, обязательно сообщите лечащему врачу, если вы принимаете антикоагулянты или антиагреганты (варфарин, аспирин и т.д.). В большинстве случаев такие операции, как удаление катаракты, можно проводить без отмены этих препаратов, но важно подтвердить это с врачом.

4. Диагностика и методы обследования

Для оценки пациентов, которым показана субтеноновая анестезия, проверяются следующие пункты:

• Оценка общего состояния и сопутствующих заболеваний : Пациенты, переносящие офтальмологические операции, часто пожилые и могут иметь серьезные сопутствующие заболевания. Необходимо определить, подходит ли местная анестезия или общая анестезия.
• Проверка антикоагулянтной/антиагрегантной терапии : Для оценки риска субконъюнктивального кровоизлияния.
• Оценка анатомических аномалий : Проверка на высокую миопию (удлинение оси), истончение склеры, предшествующие операции.
• Сотрудничество пациента : Проверка способности сохранять положение лежа на спине и следовать инструкциям по фиксации взгляда.

Q Может ли субтеноновая анестезия заменить общую анестезию?

A

Она может использоваться как альтернатива общей анестезии при многих внутриглазных операциях (катаракта, глаукома, витрэктомия и т.д.). Однако при длительных операциях или если пациент не может сотрудничать (деменция, дети и т.д.), общая анестезия может быть более подходящей.

5. Стандартные методы лечения

Используемые препараты

Короткие операции (операция по удалению катаракты и т.д.) :

• 2% лидокаин отдельно, 1-2 мл
• Введение 1 мл 2% лидокаина обеспечивает продолжительность действия около 1 часа.

Длительные операции (витрэктомия, склеральное пломбирование и др.):

• Смешайте 2% лидокаин в равных частях с 0,5% бупивакаина гидрохлоридом (Маркаин®) или 0,75% ропивакаина гидрохлоридом (Наропин®).
• Введите примерно 3-4 мл и добавляйте по мере необходимости.

Специализированное дополнение: выбор анестетика

Ропивакаин менее токсичен, чем бупивакаин, и не содержит консервантов, что снижает риск аллергических реакций. Избегайте добавления сосудосуживающих средств (например, эпинефрина). Согревание или ощелачивание раствора не имеет доказанной пользы.

Техника

Подготовка

1. Уложите пациента на спину. Венозный доступ желателен, но не обязателен.
2. Продезинфицируйте конъюнктивальный мешок и край орбиты повидон-йодом.
3. Вставьте блефаростат для обеспечения операционного поля.
4. Попросите пациента смотреть вверх и наружу, чтобы обнажить нижний носовой квадрант.

Доступ в субтеноново пространство

5. Приподнимите конъюнктиву в виде шатра на расстоянии 5-10 мм от нижнего носового лимба роговицы с помощью пинцета без зубцов.
6. Сделайте небольшой разрез конъюнктивы и теноновой капсулы ножницами Весткотта, чтобы обнажить подлежащую склеру.
7. Введите тупую субтеноновую канюлю через разрез и продвигайте ее назад вдоль кривизны глазного яблока. Продолжайте до тех пор, пока кончик канюли не пройдет экватор.

Введение анестетика

8. Вводите анестетик медленно. Правильное положение определяется отсутствием сопротивления и исчезновением большей части раствора позади глазного яблока.
9. Если наблюдается отек конъюнктивы (хемоз), канюля, вероятно, находится в субконъюнктивальном пространстве и требует перестановки.

Профессиональное дополнение: Используемые инструменты

Рекомендуется использование специальной канюли, предназначенной для субтеноновой анестезии (25G, 27G и т.д.). В качестве альтернативы можно использовать плавно изогнутую тупую иглу 27G или офтальмологическую одноразовую иглу компании Nipro. Металлические канюли имеют высокий риск травмы, пластиковые могут изгибаться, поэтому предпочтительны специальные канюли.

Расширение показаний

Субтеноновый блок также может использоваться как дополнительная анестезия при недостаточности ретробульбарной или перибульбарной анестезии. Возможно дополнительное введение через тот же разрез во время операции.

Меры предосторожности при лечении

• Хотя тупая игла сама по себе редко является прямой причиной перфорации склеры, были зарегистрированы случаи случайного повреждения склеры при отслаивании теноновой капсулы ножницами. Рекомендуется тупое отслаивание теноновой капсулы кончиком ножниц.
• Особая осторожность необходима у пациентов с высокой миопией, после склерита, после миозита экстраокулярных мышц или после склерального пломбирования.
• Маркируйте шприцы по цвету или форме, чтобы не перепутать анестетик для инъекций с физиологическим раствором для гидродиссекции.
• Шприцы большого объема требуют большего усилия для инъекции; из соображений безопасности используйте шприцы с блокировкой.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Анатомия теноновой капсулы

Тенонова капсула (эписклеральная мембрана) представляет собой тонкий слой соединительной ткани, окружающий глазное яблоко. Спереди она сливается с конъюнктивой у лимба роговицы, а сзади — с твердой мозговой оболочкой зрительного нерва. Подтеноново пространство (эписклеральное пространство) между теноновой капсулой и склерой является потенциальным пространством.

Тенонова капсула прикрепляется к склере примерно на 3 мм кзади от лимба. Путем диссекции между теноновой капсулой и склерой кзади от этого прикрепления открывается путь для продвижения тупой канюли кзади.

Механизм развития анальгезии и акинезии

Анестетик, введенный в подтеноново пространство, диффундирует в заднее ретроорбитальное пространство и блокирует проходящие там чувствительные нервы (тройничная система) и двигательные нервы (глазодвигательный, блоковый, отводящий). Это обеспечивает анальгезию и акинезию.

Анальгетический эффект сопоставим с ретробульбарной анестезией, но акинезия может быть недостаточной по сравнению с ретробульбарной анестезией. Это связано с тем, что анестетик не всегда надежно достигает мышечной воронки (ретробульбарного пространства). Если приоритет отдается блокаде двигательных нервов, может быть выбрана транс-теноновая ретробульбарная анестезия (прободение глубокой фасции теноновой капсулы и введение в мышечную воронку).

Сравнение с инстилляционной анестезией (доказательства)

Согласно мета-анализу, опубликованному в руководствах ESCRS по хирургии катаракты, подтеноновая анестезия более эффективно снижает интраоперационную боль по сравнению с инстилляционной анестезией, но сопряжена с более высоким риском хемоза конъюнктивы (RR 2,11; 95% ДИ 1,46–3,05; 4 исследования, n=1042; доказательства средней достоверности). Риск гематомы века имеет тенденцию к снижению при подтеноновой анестезии (RR 0,36; 95% ДИ 0,15–0,88; доказательства низкой достоверности).

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательской стадии)

Пациентам: обязательно прочтите

Нижеследующее содержание в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Обзор безопасности подтеноновой анестезии

Безопасность подтенонового блока была рассмотрена в 2011 году. В Великобритании Королевский колледж офтальмологов и Королевский колледж анестезиологов в 2012 году опубликовали «Национальные рекомендации по местной анестезии в офтальмологической хирургии».

Подтеноновая анестезия под ультразвуковым контролем

Исследуется повышение точности введения анестетика под контролем ультразвука в реальном времени. Ожидается оптимизация подтверждения положения кончика канюли и паттерна распространения анестетика.

---

8. Список литературы

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.