Anestesi Sub-Tenon

Poin-poin penting sekilas

Poin Penting Sekilas

• Anestesi sub-Tenon adalah metode anestesi lokal mata yang relatif baru, diperkenalkan pada tahun 1990, dan banyak digunakan sebagai alternatif anestesi retrobulbar.
• Karena menggunakan jarum tumpul, risiko komplikasi serius seperti perforasi bola mata, perdarahan intraorbital, dan kerusakan saraf optik lebih rendah dibandingkan anestesi retrobulbar.
• Efek analgesik setara dengan anestesi retrobulbar, tetapi paralisis gerakan mata (akinesia) mungkin lebih rendah dibandingkan anestesi retrobulbar.
• Prosedur standar adalah membuat insisi konjungtiva inferonasal dan memasukkan jarum ke dalam ruang sub-Tenon.
• Dosis standar untuk operasi katarak adalah 1-2 mL lidokain 2%. Untuk operasi vitrektomi dan operasi lama lainnya, dicampur dengan anestesi kerja panjang.
• Komplikasi utama adalah perdarahan subkonjungtiva dan edema konjungtiva, yang biasanya ringan dan sembuh spontan.

1. Apa itu Anestesi Sub-Tenon

Anestesi sub-Tenon (Sub-Tenon Anaesthesia, Sub-Tenon Block) adalah metode anestesi lokal mata di mana anestesi lokal disuntikkan ke dalam ruang potensial antara kapsula Tenon dan sklera (ruang sub-Tenon). Metode ini relatif baru, diperkenalkan pada tahun 1990, dan telah menyebar sebagai alternatif yang aman untuk anestesi retrobulbar.

Pada anestesi retrobulbar dan peribulbar, digunakan jarum tajam, sehingga terdapat risiko komplikasi serius seperti perforasi bola mata, perdarahan intraorbital, kerusakan saraf optik, dan penyebaran ke ruang subarachnoid. Anestesi sub-Tenon secara signifikan mengurangi risiko ini dengan menggunakan jarum tumpul.

Setelah menguasai anestesi sub-Tenon, banyak operasi intraokular seperti operasi katarak, glaukoma, vitrektomi, dan operasi buckle sklera dapat dilakukan dengan anestesi lokal.

Perbandingan Metode Anestesi Lokal Mata

Terdapat hubungan terbalik antara efek kontrol gerakan mata dan kemudahan prosedur untuk setiap metode anestesi.

Metode Anestesi	Kontrol Gerakan Mata	Kemudahan Prosedur	Komplikasi Utama
Anestesi retrobulbar	Terkuat	Sulit	Perforasi bola mata, perdarahan orbita
Anestesi sub-Tenon	Sedang	Sedang	Perdarahan subkonjungtiva, edema konjungtiva
Anestesi tetes	Lemah	Mudah	Nyeri intraoperatif, pergerakan mata

Q Mana yang lebih baik dalam mengurangi nyeri intraoperatif antara anestesi sub-Tenon dan anestesi tetes?

A

Meta-analisis dari 6 uji acak terkendali menunjukkan bahwa anestesi sub-Tenon secara signifikan mengurangi nyeri intraoperatif dibandingkan anestesi tetes (SMD=0,64; 95%CI 0,43-0,84; bukti kepastian rendah). Namun, nyeri saat pemberian anestesi sedikit lebih rendah pada anestesi sub-Tenon (SMD=-0,20; 95%CI -0,43-0,04; tidak signifikan secara statistik).

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

Artikel ini adalah artikel penjelasan tentang teknik anestesi, tetapi menjelaskan gejala subjektif pasien yang terkait dengan pemberian anestesi.

• Ketidaknyamanan saat pemberian anestesi: Biasanya lebih ringan dibandingkan anestesi retrobulbar karena menggunakan jarum tumpul.
• Perasaan mata menonjol (proptosis): Pasien mungkin merasakan penonjolan ringan saat injeksi cairan anestesi.
• Kongesti dan pembengkakan konjungtiva pasca operasi: Perubahan penampilan akibat perdarahan subkonjungtiva atau edema konjungtiva dapat terlihat setelah operasi.

Temuan Klinis (Temuan yang Dikonfirmasi Dokter)

• Munculnya analgesia: Biasanya muncul dengan cepat.
• Paralisis gerakan mata (akinesia): Cairan anestesi menyebar ke ruang posterior orbita untuk memblok saraf motorik. Mungkin diperlukan waktu hingga 10 menit untuk mendapatkan akinesia total.
• Edema subkonjungtiva: Terjadi ketika kanula salah ditempatkan di bawah konjungtiva, bukan di ruang sub-Tenon. Memerlukan reposisi.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor anatomi dan latar belakang pasien yang membuat anestesi sub-Tenon menjadi sulit.

• Jaringan parut dan perlengketan kapsula Tenon: Setelah miositis otot ekstraokular atau operasi buckle sklera, perlengketan kuat sehingga sulit untuk memasukkan jarum tumpul.
• Penipisan sklera: Pada miopia tinggi atau setelah skleritis, sklera tipis sehingga berisiko cedera sklera yang tidak disengaja.
• Sedang dalam terapi antikoagulan atau antiplatelet: Perdarahan subkonjungtiva dapat menjadi signifikan.
• Usia muda (kapsula Tenon tebal): Kapsula Tenon tebal dan sering memerlukan diseksi tumpul.
• Lansia (kapsula Tenon tipis): Perlu hati-hati karena ujung jarum mudah masuk ke bawah kapsula Tenon daripada ke dalam kantung.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Jika Anda berencana menjalani operasi mata, beri tahu dokter Anda jika Anda mengonsumsi antikoagulan atau antiplatelet (seperti warfarin, aspirin). Dalam kebanyakan kasus, operasi katarak dapat dilakukan sambil tetap minum obat tersebut, tetapi penting untuk memastikannya dengan dokter yang merawat.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Untuk mengevaluasi pasien yang sesuai untuk anestesi sub-Tenon, hal-hal berikut diperiksa:

• Penilaian kondisi umum dan penyakit penyerta: Pasien operasi mata seringkali lanjut usia dan mungkin memiliki penyakit penyerta yang serius. Tentukan apakah anestesi lokal atau anestesi umum yang tepat.
• Konfirmasi terapi antikoagulan atau antiplatelet: Untuk menilai risiko perdarahan subkonjungtiva.
• Penilaian kelainan anatomi: Periksa miopia tinggi (pemanjangan aksial), penipisan sklera, atau riwayat operasi sebelumnya.
• Kerja sama pasien: Periksa kemampuan untuk tetap dalam posisi terlentang dan mengikuti instruksi fiksasi pandangan.

Q Dapatkah anestesi sub-Tenon digunakan sebagai pengganti anestesi umum?

A

Dapat digunakan sebagai alternatif anestesi umum pada banyak operasi mata internal (seperti katarak, glaukoma, vitrektomi). Namun, untuk operasi yang lama atau jika pasien tidak kooperatif (misalnya demensia, anak-anak), anestesi umum mungkin lebih tepat.

5. Metode Pengobatan Standar

Obat yang Digunakan

Operasi singkat (seperti operasi katarak):

• Lidokain 2% saja 1-2 mL
• Pemberian 1 mL lidokain 2% memberikan durasi kerja sekitar 1 jam.

Operasi lama (vitrektomi, operasi buckle sklera, dll.):

• Campurkan lidokain 2% dengan bupivakain HCl 0,5% (Marcain®) atau ropivakain HCl 0,75% (Naropin®) dalam jumlah yang sama.
• Suntikkan sekitar 3-4 mL, tambahkan sesuai kebutuhan.

Catatan khusus: Pemilihan anestesi

Ropivakain lebih rendah toksisitasnya dibanding bupivakain dan bebas pengawet, sehingga reaksi alergi lebih jarang. Hindari penambahan vasokonstriktor (misalnya epinefrin). Pemanasan atau alkalinisasi larutan belum terbukti bermanfaat.

Teknik

Persiapan

1. Pasien dalam posisi terlentang. Akses intravena dianjurkan tetapi tidak wajib.
2. Desinfeksi kantung konjungtiva dan tepi orbita dengan povidon iodin.
3. Pasang spekulum kelopak mata untuk membuka lapangan operasi.
4. Minta pasien melihat ke atas dan ke luar untuk memperlihatkan kuadran nasal bawah.

Akses ke ruang sub-Tenon

5. Angkat konjungtiva 5-10 mm dari limbus nasal bawah seperti tenda dengan pinset tanpa gigi.
6. Buat sayatan kecil pada konjungtiva dan kapsul Tenon dengan gunting Westcott untuk memperlihatkan sklera di bawahnya.
7. Masukkan kanula sub-Tenon tumpul melalui lubang sayatan, dan majukan ke posterior mengikuti lengkungan bola mata. Lanjutkan hingga ujung kanula melewati ekuator.

Injeksi anestesi

8. Injeksikan anestesi secara perlahan. Posisi yang benar adalah ketika tidak ada resistensi dan sebagian besar larutan menghilang di belakang mata.
9. Jika terlihat penonjolan konjungtiva (edema konjungtiva), kemungkinan kanula berada di ruang subkonjungtiva dan perlu reposisi.

Catatan khusus: Instrumen yang digunakan

Disarankan menggunakan kanula khusus yang dirancang untuk anestesi sub-Tenon (misalnya 25G atau 27G). Sebagai alternatif, dapat digunakan jarum tumpul 27G yang dibengkokkan halus, atau jarum sekali pakai oftalmik buatan Nipro. Kanula logam memiliki risiko trauma tinggi, sedangkan kanula plastik dapat bengkok, sehingga kanula khusus lebih disukai.

Perluasan indikasi

Blok sub-Tenon juga dapat digunakan sebagai anestesi tambahan ketika anestesi retrobulbar atau peribulbar tidak mencukupi. Injeksi tambahan dapat diberikan melalui lubang sayatan yang sama selama operasi.

Catatan perawatan

• Jarum tumpul saja jarang menyebabkan perforasi sklera, namun telah dilaporkan kasus cedera sklera saat membedah kapsul Tenon dengan gunting. Disarankan untuk membedah kapsul Tenon secara tumpul dengan ujung gunting.
• Perhatian khusus diperlukan pada kasus miopia tinggi, pasca skleritis, pasca miositis ekstraokular, dan pasca buckling sklera.
• Bedakan spuit dengan warna atau bentuk untuk menghindari kebingungan antara anestesi injeksi dan larutan garam untuk hidrodiseksi.
• Karena spuit berkapasitas besar memerlukan tenaga untuk injeksi, gunakan spuit dengan kunci pengaman untuk alasan keamanan.

6. Fisiologi patologis dan mekanisme terjadinya secara rinci

Anatomi kapsul Tenon

Kapsul Tenon (membran episklera) adalah lapisan tipis jaringan ikat yang membungkus bola mata. Di anterior, ia menyatu dengan konjungtiva di limbus kornea, dan di posterior, ia menyatu dengan duramater saraf optikus. Ruang sub-Tenon (ruang episklera) antara kapsul Tenon dan sklera adalah ruang potensial.

Kapsul Tenon melekat pada sklera sekitar 3 mm di belakang limbus. Dengan membedah antara kapsul Tenon dan sklera di belakang perlekatan ini, terbuka jalur untuk memajukan jarum tumpul ke posterior.

Mekanisme terjadinya analgesia dan akinesia

Cairan anestesi yang disuntikkan ke dalam ruang sub-Tenon menyebar ke posterior ke dalam ruang retro-orbital, di mana ia memblokir saraf sensorik (sistem saraf trigeminal) dan saraf motorik (saraf okulomotor, troklearis, dan abdusen). Ini menghasilkan analgesia dan akinesia.

Efek analgesia setara dengan anestesi retrobulbar, tetapi akinesia kadang-kadang tidak mencukupi dibandingkan dengan anestesi retrobulbar. Ini karena cairan anestesi tidak selalu mencapai kerucut otot (ruang retrobulbar). Jika prioritas adalah blokade saraf motorik, anestesi retrobulbar trans-Tenon (injeksi ke dalam kerucut otot dengan menembus fasia dalam di belakang kapsul Tenon) dapat dipilih.

Perbandingan dengan anestesi tetes mata (bukti)

Menurut meta-analisis yang diterbitkan dalam pedoman operasi katarak ESCRS, anestesi sub-Tenon mengurangi nyeri intraoperatif lebih efektif dibandingkan anestesi tetes mata, tetapi memiliki risiko kemosis konjungtiva yang lebih tinggi (RR 2,11; 95% CI 1,46–3,05; 4 studi; n=1042; bukti kepastian sedang). Risiko hematoma palpebra cenderung lebih rendah dengan anestesi sub-Tenon (RR 0,36; 95% CI 0,15–0,88; bukti kepastian rendah).

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Tinjauan keamanan anestesi sub-Tenon

Tinjauan keamanan blok sub-Tenon dilakukan pada tahun 2011. Di Inggris, Royal College of Ophthalmologists dan Royal College of Anaesthetists menerbitkan “Pedoman Nasional untuk Anestesi Lokal dalam Operasi Mata” pada tahun 2012.

Anestesi sub-Tenon yang dipandu ultrasonografi

Penelitian sedang dilakukan untuk meningkatkan akurasi injeksi anestesi di bawah panduan ultrasonografi real-time. Diharapkan dapat mengidentifikasi posisi ujung kanula dan mengoptimalkan pola penyebaran anestesi.

---

8. Referensi

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.