Vitrektomi (pars plana vitrectomy; PPV) adalah prosedur standar untuk penyakit segmen posterior, namun perkembangan katarak setelah operasi merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Dalam studi registri besar di Inggris, risiko operasi katarak setelah vitrektomi sekitar 40%, dengan 50% memerlukan operasi dalam 1 tahun, 75% dalam 3 tahun, dan 85% dalam 5 tahun.
Katarak setelah vitrektomi terutama terjadi sebagai tipe sklerotik nuklear (nuclear sclerotic cataract). Dalam meta-analisis yang melibatkan 51 studi, insidensi katarak setelah vitrektomi berkisar antara 6-100%, sangat bervariasi tergantung penyakit dasar dan durasi follow-up.
Operasi katarak dan vitrektomi simultan (fakovitrektomi) adalah prosedur di mana fakoemulsifikasi dan vitrektomi dilakukan bersamaan. Keuntungannya meliputi satu kali operasi dan anestesi, waktu pemulihan lebih singkat, dan efisiensi biaya 4). Prosedur ini diindikasikan untuk berbagai penyakit vitreoretinal seperti perdarahan vitreus, retinopati diabetik, membran epiretinal, lubang makula, dan ablasi retina4).
Terutama pada pasien berusia di atas 60 tahun atau operasi lubang makula dengan gas kerja panjang, hampir semua kasus mengalami katarak yang mempengaruhi fungsi penglihatan dalam 1 tahun pasca operasi, sehingga operasi simultan banyak diadopsi 5).
QSeberapa besar kemungkinan perkembangan katarak setelah operasi vitreus?
A
Tingkat perkembangan katarak setelah vitrektomi bervariasi tergantung penyakit dasar dan usia, namun pada pasien di atas 50 tahun, dilaporkan 80% mengalami katarak dalam 2 tahun setelah vitrektomi dengan tamponade gas. Dalam 5 tahun, sekitar 85% memerlukan operasi. Pada pasien di bawah 50 tahun, angkanya rendah yaitu 7%.
Katarak pasca-vitrektomi dapat menunjukkan temuan yang khas.
Sklerosis nukleus (katarak nuklear): Jenis yang paling umum. Katarak pada mata dengan riwayat vitrektomi seringkali memiliki kepadatan nukleus yang lebih tinggi dibandingkan katarak terkait usia4).
Katarak subkapsular posterior (PSC): Dapat terlihat setelah penggunaan tamponade gas atau minyak silikon.
Plak kapsul posterior: Ketidakteraturan linier atau kekeruhan pada kapsul posterior akibat kontak lensa selama vitrektomi4).
Katarak gas: Kekeruhan kapsul posterior terjadi sehari setelah pertukaran gas vitreus, namun bersifat reversibel dan menghilang seiring berkurangnya gas.
Fakodenesis (phacodenesis): Temuan yang menunjukkan kelemahan zonula.
Mekanisme pasti perkembangan katarak setelah vitrektomi belum diketahui, namun faktor-faktor berikut berperan.
Peningkatan stres oksidatif: Setelah vitrektomi, tekanan parsial oksigen di rongga vitreus meningkat, menyebabkan kerusakan oksidatif pada protein lensa.
Paparan cahaya: Energi cahaya dari mikroskop operasi atau probe serat optik memberikan stres oksidatif pada lensa.
Kontak lensa: Kontak lensa yang tidak disengaja selama manipulasi intraokular terkait dengan perkembangan katarak yang cepat pascaoperasi. Dalam studi pada 1.400 mata pseudofakia, kontak lensa terjadi pada 3,7%, dan 94% di antaranya berkembang menjadi katarak.
Penggunaan bahan tamponade: Minyak silikon mengubah permeabilitas kapsul lensa, menyebabkan edema dan apoptosis sel lensa anterior. Tamponade gas juga mempercepat perkembangan katarak.
Faktor risiko perkembangan katarak adalah sebagai berikut:
Usia lanjut: Perkembangan katarak meningkat secara signifikan setelah usia 50 tahun.
Penggunaan tamponade: Baik minyak silikon maupun gas berkontribusi.
Vitrektomi yang kompleks dan lama: Semakin besar trauma bedah, semakin tinggi risikonya.
Miopia tinggi: Terkait dengan penipisan sklera dan koroid serta relaksasi zonula, meningkatkan kesulitan operasi1).
Sebelum operasi katarak pada mata yang pernah menjalani vitrektomi, evaluasi berikut ini penting.
Anamnesis rinci: Periksa riwayat operasi sebelumnya, injeksi intravitreal, dan trauma.
Pemeriksaan slit-lamp: Amati kondisi kapsul posterior secara teliti, nilai adanya kontak lensa selama vitrektomi atau tanda-tanda instabilitas zonula. Penonjolan atau ketidakteraturan linier pada kapsul posterior menunjukkan trauma kapsul selama vitrektomi.
Ultrasonografi B-scan: Untuk mengamati kapsul posterior jika visualisasi langsung sulit. Juga berguna jika katarak sudah lanjut sehingga fundus tidak terlihat.
Pengukuran panjang aksial optik: Lebih akurat daripada pengukuran ultrasonik. Jika katarak terlalu lanjut untuk pengukuran optik, gunakan ultrasonografi dengan metode imersi.
Rumus perhitungan IOL: Terdapat bukti bahwa operasi simultan menyebabkan pergeseran miopia sistematis. Rumus Kane memiliki proporsi tertinggi dalam mencapai kesalahan refraksi pascaoperasi dalam ±0.25D.
Mata yang terisi minyak silikon: Rumus modern seperti Barrett UII, Hill-RBF, dan Kane memiliki prediktabilitas yang lebih baik.
Pada mata miopia tinggi, mudah terjadi pergeseran hiperopia dan kesalahan prediksi kekuatan. Dalam laporan Fan dkk. tentang 3 kasus miopia sangat tinggi (> -30D), rata-rata pergeseran hiperopia adalah 1.41–2.0D 1).
QApakah pada operasi simultan mudah terjadi pergeseran kekuatan lensa intraokular?
A
Pada operasi simultan, terdapat kecenderungan terjadinya pergeseran miopia. Namun, dengan menggunakan rumus IOL terbaru (seperti rumus Kane), hasil koreksi refraksi yang baik dapat diperoleh. Pada mata yang terisi minyak silikon atau mata miopia tinggi, akurasi semakin menurun, sehingga diperlukan perencanaan kekuatan yang hati-hati 1).
Jika terdapat katarak dan penyakit vitreoretinal bersamaan, ada dua strategi berikut:
Operasi Simultan
Operasi katarak dan vitrektomi simultan (phacovitrectomy): Fakoemulsifikasi dan vitrektomi dilakukan dalam satu kali operasi.
Keuntungan: Operasi dan anestesi cukup sekali. Pemulihan penglihatan lebih cepat. Efisien biaya 4).
Indikasi: Lansia. Penyakit vitreoretinal dengan katarak signifikan. Kasus yang direncanakan menggunakan gas kerja lama 5).
Operasi Bertahap
Operasi sekuensial: Operasi katarak dilakukan terpisah sebelum atau sesudah vitrektomi.
Keuntungan: Setiap operasi dapat dilakukan dalam kondisi optimal. Waktu operasi lebih singkat.
Catatan: Operasi katarak setelah vitrektomi meningkatkan risiko ruptur zonula sekitar dua kali lipat (1,3% vs 0,6%).
Tidak dilaporkan perbedaan signifikan dalam prognosis penglihatan jangka panjang antara operasi simultan dan bertahap. Namun, dalam tinjauan sistematis pedoman, dilaporkan bahwa operasi simultan memiliki insidensi ruptur kapsul posterior yang lebih rendah secara signifikan (rasio risiko 0,43; IK 95% 0,25–0,73) 5).
Sebagai rekomendasi keseluruhan, operasi simultan memiliki keuntungan dalam pemulihan penglihatan awal dibandingkan operasi bertahap, dan tidak ada perbedaan signifikan dalam risiko komplikasi atau hasil refraksi5).
Indikasi operasi bersamaan ditentukan oleh usia pasien, jenis operasi, dan penyakit. Umumnya, ini diindikasikan untuk lansia, tetapi pada pasien muda yang masih memiliki daya akomodasi yang cukup, perlu dipertimbangkan hilangnya daya akomodasi pasca operasi.
Pemilihan IOL juga penting.
Saat menggunakan tamponade, pilih IOL dengan dukungan yang kuat dan stabilitas tinggi.
Pada penyakit yang memerlukan pemeriksaan fundus pasca operasi hingga area perifer, IOL dengan diameter optik besar 7,0 mm berguna.
Hindari optik silikon atau akrilik hidrofilik karena kontak dengan minyak silikon atau gas berisiko kalsifikasi IOL4).
Pada mata dengan riwayat vitrektomi, risiko tilt atau dislokasi IOL tinggi, sehingga pemilihan IOL optik canggih seperti lensa multifokal harus dilakukan dengan sangat hati-hati.
Sebagian besar kasus dilakukan dengan anestesi tetes atau anestesi lokal. Anestesi retrobulbar atau sub-Tenon dapat memberikan tekanan posterior yang berkontribusi pada stabilitas kedalaman bilik mata depan.
Digunakan ketika fakoemulsifikasi tidak memungkinkan (misalnya nukleus yang sangat keras) atau di lingkungan dengan sumber daya medis terbatas. Pada mata dengan riwayat vitrektomi, bilik anterior mungkin dalam dan ekstraksi nukleus yang mengeras menjadi sulit.
Pada mata dengan riwayat vitrektomi, perlu ditangani masalah intraoperatif berikut.
Ketidakstabilan kedalaman bilik anterior: Karena tidak ada dukungan vitreus posterior, bilik anterior bisa menjadi sangat dalam. Ditangani dengan menurunkan tekanan perfusi.
Blok pupil terbalik (LIRDS): Tepi pupil melekat pada kapsul anterior, menjebak cairan perfusi di depan iris dan menyebabkan peningkatan tekanan bilik anterior yang dramatis. Dilepaskan dengan mengangkat iris dari kapsul anterior menggunakan instrumen tumpul seperti chopper. Perhatikan juga kontriksi pupil setelah pelepasan.
Kesulitan kapsuloreksis kontinu (CCC): Kedalaman bilik anterior dan kurangnya dukungan posterior meningkatkan kesulitan. Diperlukan tekanan kuat pada kapsul anterior. Pada kasus refleks merah yang buruk, pertimbangkan penggunaan trypan blue.
Kemungkinan ruptur zonula Zinn: Dicurigai jika sulit memulai flap. Persiapan cincin perluasan kapsul (CTR) diperlukan 1).
Hidrodiseksi: Dihindari jika dicurigai kerusakan kapsul posterior, pilih hidrodelineasi atau viskodiseksi.
Penanganan ruptur kapsul posterior: Pindahkan lensa ke anterior di luar kapsul dengan bahan viskoelastik. Metode lens scaffold dapat digunakan untuk mencegah jatuhnya fragmen nukleus.
QDapatkah operasi katarak dilakukan dengan aman pada mata yang pernah menjalani operasi vitrektomi?
A
Secara umum, prognosis visual yang baik dapat diperoleh. Sekitar dua pertiga mata yang pernah menjalani vitrektomi dan kemudian operasi katarak mencapai ketajaman visual 0,5 atau lebih. Namun, karena peningkatan risiko ruptur kapsul lensa dan ketidakstabilan bilik mata depan selama operasi, perencanaan operasi yang cermat oleh ahli bedah berpengalaman sangat penting.
6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail
Badan vitreus memberikan dukungan pada lensa dari belakang dan berkontribusi dalam mempertahankan kedalaman bilik mata depan yang normal. Mekanisme utama yang diusulkan untuk perkembangan katarak setelah pengangkatan vitreus meliputi berikut ini.
Peningkatan tekanan parsial oksigen: Ini adalah hipotesis yang paling kuat. Badan vitreus mempertahankan lingkungan hipoksia dan melindungi lensa dari stres oksidatif. Setelah pengangkatan vitreus, tekanan parsial oksigen di rongga vitreus meningkat, mempercepat kerusakan oksidatif protein lensa.
Kerusakan oksidatif foto: Pengangkatan vitreus menghancurkan salah satu mekanisme pertahanan alami, menyebabkan stres oksidatif pada lensa yang sensitif terhadap cahaya.
Perubahan lingkungan intraokular: Perubahan lingkungan setelah pengangkatan vitreus mempengaruhi metabolisme lensa.
Sebagian besar mata yang masih memiliki lensa alami dan berkontak dengan tamponade minyak silikon akan mengalami katarak.
Minyak silikon menghambat pertukaran metabolik melalui kapsul posterior, menyebabkan atrofi dan kekeruhan lensa.
Permeabilitas kapsul lensa meningkat melalui perubahan pada penghalang muatan molekuler.
Terjadi edema dan apoptosis pada sel lensa anterior, yang mengarah pada metaplasia fibrosa palsu.
Tamponade gas (SF6, C3F8) juga dapat menyebabkan katarak gas reversibel. Kekeruhan kapsul posterior terlihat pada hari setelah operasi, tetapi menghilang seiring berkurangnya gas.
Pada operasi simultan, telah dilaporkan adanya pergeseran miop (myopic shift) yang sistematis. Hal ini diduga disebabkan oleh perubahan kedalaman bilik mata depan atau variasi posisi IOL pascaoperasi. Menurut pedoman untuk lubang makula, tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil refraksi antara operasi simultan dan operasi bertahap 5).
Pada mata miopia tinggi, pergeseran hiperop (hyperopic shift) justru menjadi masalah. Semakin rendah kekuatan IOL, semakin mudah terjadi hiperopia, dan kesalahan prediksi dilaporkan mencapai 1-4 D 1).
7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)
Dalam beberapa tahun terakhir, operasi menggunakan sistem visualisasi digital 3D (DAVS) telah menarik perhatian. Dibandingkan dengan mikroskop konvensional, sistem ini memiliki keunggulan seperti perbaikan ergonomi operator, kedalaman bidang yang lebih besar, dan pembesaran yang lebih baik.
Rios-Nequis dkk. (2021) melaporkan phacovitrectomy dengan pendekatan temporal menggunakan DAVS dalam posisi Trendelenburg pada pasien dengan kifosis berat akibat ankylosing spondylitis 3). Menggunakan sistem katup 25G dan platform Constellation, operasi selesai dalam 40 menit tanpa komplikasi. BCVA 12 bulan pascaoperasi adalah 20/40.
Ini merupakan pendekatan baru yang memungkinkan penanganan kasus yang sulit dioperasi dengan posisi konvensional.
FLACS menggunakan pencitraan diagnostik intraoperatif real-time, dan diharapkan dapat meningkatkan akurasi kapsulotomi serta mengurangi energi ultrasonik efektif. Namun, bukti bahwa FLACS lebih unggul dari teknik ultrasonik konvensional pada mata yang pernah menjalani vitrektomi masih kurang, dan efektivitas biaya juga tidak jelas. Pada mata miopia tinggi, FLACS kadang dipilih untuk melindungi zonula 1).
Aplikasi IOL torik dan multifokal pada operasi vitreous simultan
Dalam beberapa tahun terakhir, dengan kemajuan sayatan kecil dan invasif minimal, IOL torik dan multifokal semakin sering digunakan dalam operasi rangkap tiga vitreous (katarak + vitreous + implantasi IOL). Sistem pandang lebar juga memiliki sedikit efek pada observasi fundus intraoperatif. Namun, IOL torik memiliki masalah rotasi pascaoperasi, dan IOL multifokal menyulitkan observasi makula.
Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
