유리체절제술 후 백내장 수술 및 백내장 유리체 동시 수술

한눈에 보는 포인트

유리체절제술 후 백내장 진행은 흔하며, 수술 후 5년 이내에 약 85%의 환자가 백내장 수술을 필요로 합니다.
백내장 진행은 주로 핵경화형이며, 유리체절제술 후 산화 스트레스 증가가 한 원인으로 생각된다.
유리체절제술 과거력이 있는 눈의 백내장 수술은 일반 수술보다 난이도가 높으며, 전방 불안정, 모양체소대 취약, 역동공차단 등에 주의해야 한다.
백내장 유리체 동시 수술(phacovitrectomy)은 단일 수술 및 마취로 가능하며 시력 회복이 빠른 장점이 있다.
동시 수술과 단계적 수술 간 장기 시력 예후에 유의한 차이는 없으나, 동시 수술에서 후낭 파손 위험이 낮다는 보고가 있다.
인공수정체(IOL) 도수 계산에서는 근시화 이동에 주의해야 하며, 최신 계산식 사용이 권장된다.

1. 유리체절제술 후 백내장 수술 및 백내장 유리체 동시 수술

유리체절제술(pars plana vitrectomy; PPV)은 후안부 질환의 표준 수술이지만, 수술 후 백내장 진행이 가장 흔한 합병증이다. 영국의 대규모 등록 연구에 따르면 유리체절제술 후 백내장 수술 위험은 약 40%이며, 수술 후 1년에 50%, 3년에 75%, 5년에 85%가 백내장 수술을 필요로 했다.

유리체절제술 후 백내장은 주로 핵경화형 백내장으로 발생한다. 51개 연구를 대상으로 한 메타분석에서는 유리체절제술 후 백내장 발생률이 6~100%로 보고되었으며, 원발 질환 및 추적 관찰 기간에 따라 크게 변동한다.

백내장 유리체 동시 수술(phacovitrectomy)은 수정체유화흡인술과 유리체절제술을 동시에 시행하는 술식이다. 단일 수술 및 마취로 가능하며 회복 시간 단축 및 비용 효율성의 장점이 있다⁴⁾. 유리체출혈, 당뇨망막병증, 황반전막, 황반원공, 망막박리 등 다양한 유리체망막 질환에 적용된다⁴⁾.

특히 60세 이상 또는 장시간 작용 가스를 사용하는 황반원공 수술에서는 수술 후 1년 이내에 거의 모든 예에서 시기능에 영향을 미치는 백내장이 발생하므로 동시 수술이 널리 채택되고 있다⁵⁾.

Q 유리체 수술 후 백내장이 진행할 확률은 얼마인가?

유리체절제술 후 백내장 진행률은 원발 질환 및 연령에 따라 다르지만, 50세 이상에서는 가스탐포네이드 병용 유리체절제술 후 2년에 80%에서 백내장이 발생했다는 보고가 있다. 5년에는 약 85%가 수술을 필요로 한다. 50세 미만에서는 7%로 낮다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

유리체절제술 후 진행하는 백내장에서는 다음과 같은 증상이 나타난다.

안개시 (흐릿한 시야): 핵 경화가 진행됨에 따라 점차 심해집니다.
시력 저하: 중심 시력 저하가 주된 호소인 경우가 많습니다.
근시화: 핵 경화에 따라 굴절이 근시 쪽으로 이동합니다.
대비 감도 저하: 시력이 비교적 유지되어도 자각될 수 있습니다.

임상 소견

유리체 절제술 후 백내장은 특징적인 소견을 보일 수 있습니다.

핵 경화 (NS형 백내장): 가장 흔한 병형입니다. 유리체 절제술을 받은 눈의 백내장은 노인성 백내장보다 핵 밀도가 높은 경우가 많습니다⁴⁾.
후낭하 백내장 (PSC): 가스 탐포네이드나 실리콘 오일 사용 후에 나타날 수 있습니다.
후낭 플라크: 유리체 절제술 중 수정체 접촉으로 인한 후낭의 선상 불규칙 또는 혼탁⁴⁾.
가스 백내장: 유리체 가스 치환 다음 날부터 후낭 혼탁이 발생하지만, 가역적이며 가스 감소와 함께 사라집니다.
수정체 진탕 (phacodenesis): 모양체 소대 취약을 시사하는 소견.

3. 원인과 위험 요인

유리체 절제술 후 백내장이 진행되는 정확한 기전은 밝혀지지 않았지만, 다음 인자가 관여합니다.

산화 스트레스 증가: 유리체절제술 후 유리체강 내 산소 분압이 상승하여 수정체 단백질의 산화 손상을 유발합니다.
광 노출: 수술 현미경이나 광섬유 탐침의 광 에너지가 수정체에 산화 스트레스를 줍니다.
수정체 접촉: 안내 조작 중 우발적인 수정체 접촉은 수술 후 빠른 백내장 발생과 관련됩니다. 1,400안의 수정체안 연구에서 3.7%에서 수정체 접촉이 있었고, 그중 94%에서 백내장이 발생했습니다.
탐포네이드 물질 사용: 실리콘 오일은 수정체낭의 투과성을 변화시켜 전방 수정체 세포의 부종과 세포자멸사를 유도합니다. 가스 탐포네이드도 백내장 진행을 촉진합니다.

백내장 진행의 위험 인자는 다음과 같습니다.

고령: 50세 이상에서 백내장 진행이 유의하게 가속화됩니다.
탐포네이드 사용: 실리콘 오일과 가스 모두 기여합니다.
복잡하고 장시간의 유리체절제술: 수술 침습이 클수록 위험이 증가합니다.
고도 근시: 공막 및 맥락막의 얇아짐과 섬모체 소대 이완을 동반하여 수술 난이도가 높아집니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

수술 전 평가

유리체절제술을 받은 눈의 백내장 수술 전에 다음 평가가 중요합니다.

상세 병력 청취: 과거 수술력, 유리체 주입력, 외상력을 확인합니다.
세극등 현미경 검사: 후낭 상태를 면밀히 관찰하고, 유리체절제술 시 수정체 접촉 여부나 섬모체 소대 불안정의 징후를 평가합니다. 후낭의 팽윤이나 선상 불규칙은 유리체절제술 시 낭 손상을 시사합니다.
B-모드 초음파 검사: 직접 시각화가 어려운 경우 후낭을 관찰합니다. 백내장이 진행되어 안저 관찰이 불가능한 경우에도 유용합니다.

안내렌즈 도수 계산

광학식 안축장 측정: 초음파 측정보다 정확합니다. 백내장이 너무 진행되어 광학식 측정이 불가능한 경우 침지법(immersion) 초음파 검사를 이용합니다.
IOL 도수 계산식: 동시 수술 시 체계적인 근시화 이동이 발생한다는 증거가 있습니다. Kane 공식이 수술 후 굴절 오차 ±0.25D 이내에 들어가는 비율이 가장 높은 것으로 알려져 있습니다.
실리콘 오일 충전안: Barrett UII, Hill-RBF, Kane 등 최신 공식이 예측성이 우수합니다.

고도 근시안에서는 원시화 이동과 도수 예측 오차가 발생하기 쉽습니다. Fan 등의 초고도 근시(-30D 초과) 3예 보고에서 평균 원시화 이동이 1.41~2.0D였습니다 ¹⁾.

측정 항목	권장 방법
안축장	광학식 측정(일차 선택)
IOL 도수 계산	Kane 공식이 가장 정확도가 높음

Q 동시 수술에서 인공수정체 도수 편차가 더 자주 발생합니까?

동시 수술은 근시화 이동(myopic shift) 경향이 있습니다. 그러나 최신 IOL 계산식(Kane식 등)을 사용하면 좋은 굴절 교정 결과를 얻을 수 있습니다. 실리콘오일 충전안이나 고도 근시안에서는 정확도가 더 떨어지므로 신중한 도수 설계가 필요합니다 ¹⁾.

5. 표준 치료법

동시 수술과 단계적 수술의 선택

백내장과 유리체망막 질환이 동반된 경우, 다음과 같은 두 가지 전략이 있습니다.

동시 수술

백내장 유리체 동시 수술(phacovitrectomy): 수정체 유화 흡인술과 유리체 절제술을 한 번의 수술로 시행합니다.

장점: 수술 및 마취가 한 번으로 끝납니다. 시력 회복이 빠릅니다. 비용 효율적입니다 ⁴⁾.

적응증: 고령자. 유의한 백내장을 동반한 유리체망막 질환. 장기 작용 가스 사용 예정인 경우 ⁵⁾.

단계적 수술

순차 수술: 유리체 절제술 전후에 백내장 수술을 별도로 시행합니다.

장점: 각 수술을 최적의 조건에서 시행할 수 있습니다. 수술 시간이 짧습니다.

주의: 유리체 절제술 후 백내장 수술은 모양체 소대 파열 위험이 약 2배(1.3% 대 0.6%)입니다.

동시 수술과 단계적 수술의 장기 시력 예후에 유의한 차이는 보고되지 않았습니다. 그러나 가이드라인의 체계적 문헌고찰에서는 동시 수술이 후낭 파열 발생 빈도가 유의하게 낮은 것으로 보고되었습니다(위험비 0.43; 95% CI 0.25–0.73) ⁵⁾.

전반적으로 동시 수술은 조기 시력 회복에 이점이 있으며, 단계적 수술과 비교하여 합병증 위험이나 굴절 예후에 유의한 차이가 없는 것으로 권장됩니다 ⁵⁾.

동시 수술의 적응 판단

동시 수술의 적응은 환자의 연령, 수술 방법, 질환에 따라 결정됩니다. 일반적으로 고령자에게는 적응이 되지만, 조절력이 충분히 유지된 젊은 환자에서는 수술 후 조절력 상실을 고려해야 합니다.

IOL 선택도 중요합니다.

탐포네이드 사용 시 지지부가 견고하고 안정성이 높은 IOL을 선택합니다.
주변부까지 수술 후 안저 관찰이 필요한 질환에서는 7.0mm 직경의 큰 광학부 IOL이 유용합니다.
실리콘이나 친수성 아크릴 광학부는 실리콘 오일이나 가스와의 접촉으로 IOL 석회화 위험이 있으므로 피합니다⁴⁾.
유리체절제술 과거력이 있는 눈은 IOL의 기울기나 변위 위험이 높으므로, 다초점 렌즈 등 광학적으로 고도인 IOL 선택은 매우 신중히 해야 합니다.

마취

대부분의 증례는 점안 마취나 국소 마취로 시행됩니다. 구후 마취나 테논낭하 마취는 후방 압력을 제공하여 전방 깊이 안정에 기여할 수 있습니다.

수술 방법별 특징

초음파 유화 흡인술 (PEA)

유리체절제술 과거력 유무에 관계없이 권장되는 표준 수술법입니다⁴⁾. 다음 수술 파라미터가 권장됩니다.

초음파 출력: 30% 감소
관류율: 20~25 cc/min
관류병 높이: 80 cm

수정체낭외적출술

초음파유화술이 불가능한 경우(매우 단단한 핵 등)나 의료 자원이 제한된 환경에서 적응이 됩니다. 유리체절제술 과거력이 있는 눈은 전방이 깊고 단단한 핵의 적출이 어려울 수 있습니다.

수술 중 주의사항

유리체절제술 과거력이 있는 눈에서는 다음과 같은 수술 중 문제에 대처해야 합니다.

전방 깊이 불안정: 유리체의 후방 지지가 없어 전방이 비정상적으로 깊어질 수 있습니다. 관류압을 낮추어 대처합니다.
역동공차단(LIRDS): 동공 가장자리가 전낭에 밀착되어 관류액이 홍채 앞쪽에 갇히면서 전방압이 급격히 상승합니다. 초퍼 같은 둔기구로 홍채를 전낭에서 들어 올려 해제합니다. 해제 후 동공 수축에도 주의합니다.
연속원형낭절개(CCC)의 어려움: 깊은 전방과 후방 지지 부족으로 난이도가 높아집니다. 전낭에 강한 압력이 필요합니다. 적색반사가 불량한 경우 트리판블루 사용을 고려합니다.
섬모체소대 파열 가능성: 플랩 시작이 어려운 경우 의심합니다. 낭팽창링(CTR) 준비가 필요합니다¹⁾.
수분리술: 후낭 손상이 의심되면 피하고, 수분층분리술이나 점탄물질분리술을 선택합니다.
후낭 파열 시 대처: 점탄물질로 수정체를 낭외 전방으로 이동시킵니다. 핵 파편 낙하 방지를 위해 렌즈 스캐폴드법을 채택하기도 합니다.

Q 유리체 수술을 받은 눈에서도 백내장 수술을 안전하게 할 수 있습니까?

일반적으로 좋은 시력 예후를 얻을 수 있습니다. 백내장 수술을 받은 유리체절제술 과거력이 있는 눈의 약 3분의 2가 0.5 이상의 시력을 달성합니다. 다만, 모양체소대 파열 위험 증가 및 전방 불안정 등의 수술 중 어려움이 있으므로 경험이 많은 술자의 신중한 수술 계획이 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

유리체절제술 후 백내장 진행 기전

유리체는 수정체 뒤쪽에서 지지를 제공하고 정상적인 전방 깊이 유지에 기여합니다. 유리체 제거 후 백내장이 진행하는 주요 기전으로 다음이 고려됩니다.

산소 분압 상승: 가장 유력한 가설입니다. 유리체는 저산소 환경을 유지하여 수정체를 산화 스트레스로부터 보호하는 역할을 합니다. 유리체 제거 후 유리체강의 산소 분압이 상승하여 수정체 단백질의 산화 손상이 촉진됩니다.
광산화 손상: 유리체 제거는 자연 방어 기전 중 하나를 파괴하여 광감수성이 높은 수정체에 산화 스트레스를 초래합니다.
안내 환경 변화: 유리체 제거 후 환경 변화가 수정체 대사에 영향을 미칩니다.

탐포네이드 물질에 의한 백내장 발생

실리콘 오일 탐포네이드에 접촉한 유수정체안은 대부분 백내장이 발생합니다.

실리콘 오일은 후낭을 통한 대사 교환을 방해하여 수정체 위축과 혼탁을 초래합니다.
분자 전하 장벽의 변화를 통해 수정체낭의 투과성이 증가합니다.
앞쪽 수정체 세포에 부종과 세포자멸사가 발생하여 섬유성 가성화생에 이릅니다.

가스 탐포네이드(SF6, C3F8)에서도 가역적인 가스 백내장이 발생합니다. 수술 다음 날부터 후낭 혼탁이 관찰되지만 가스 감소와 함께 소실됩니다.

동시 수술의 근시화 이동

동시 수술에서는 체계적인 근시화 이동(myopic shift)이 보고되었습니다. 이는 수술 후 전방 깊이 변화나 IOL 위치 변동 때문으로 생각됩니다. 황반원공에 대한 가이드라인에 따르면, 동시 수술과 단계적 수술 간 굴절 예후에 유의한 차이는 없습니다 ⁵⁾.

고도 근시안에서는 오히려 원시화 이동이 문제가 됩니다. 저도수 IOL일수록 원시화가 발생하기 쉬우며, 예측 오차는 1~4D에 달한다고 합니다 ¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

디지털 지원 유리체망막 수술(DAVS)

최근 3D 디지털 가시화 시스템(DAVS)을 이용한 수술이 주목받고 있습니다. 기존 현미경과 비교하여 수술자의 인체공학 개선, 피사계 심도 확대, 배율 향상 등의 장점이 있습니다.

Rios-Nequis 등(2021)은 강직성 척추염으로 인한 중증 후만증 환자에게 Trendelenburg 체위에서 측두부 접근법과 DAVS를 병용한 phacovitrectomy를 보고했습니다 ³⁾. 25G 밸브 시스템과 Constellation 플랫폼을 사용하여 수술 시간 40분에 합병증 없이 완료했습니다. 수술 후 12개월 BCVA는 20/40이었습니다.

기존 체위로는 수술이 어려웠던 증례에도 대응 가능한 새로운 접근법입니다.

펨토초 레이저 보조 백내장 수술

FLACS는 실시간 수술 중 영상 진단을 사용하여 낭절개 정확도 향상과 유효 초음파 에너지 감소가 기대됩니다. 그러나 유리체절제술 과거력이 있는 눈에서 기존 초음파 술기보다 FLACS가 우수하다는 증거는 부족하며, 비용 효과도 불명확합니다. 고도 근시안에서는 모양체소대 보호 목적으로 FLACS가 선택되기도 합니다 ¹⁾.

토릭 IOL 및 다초점 IOL의 유리체 동시 수술 적용

최근 소절개·저침습화의 진전으로 토릭 IOL이나 다초점 IOL이 유리체 삼중 수술(백내장+유리체절제+IOL 삽입)에 사용되게 되었습니다. 광시야 시스템에서는 수술 중 안저 관찰에 미치는 영향이 적은 것도 한 원인입니다. 다만 토릭 IOL은 수술 후 회전, 다초점 IOL은 황반부 관찰의 어려움이라는 문제점이 있습니다.

8. 참고문헌

Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
Royal College of Ophthalmologists. Clinical Guideline for Idiopathic Full Thickness Macular Holes. London: RCOphth; 2025. https://www.rcophth.ac.uk/wp-content/uploads/2025/02/Macular-Holes-Guidelines-final-version-jan-2025.pdf