백내장 수술의 합병증은 혼탁한 수정체를 제거하고 인공수정체(IOL)를 삽입하는 수술에 수반되어 발생하는 수술 중 및 수술 후 유해 사건의 총칭입니다. 백내장 수술의 역사는 1700년대로 거슬러 올라갑니다. 기술, 감염 관리, 장비의 발전으로 합병증은 감소하고 있습니다.
시력을 위협하는 주요 합병증으로는 감염성 안내염, 독성 전안부 증후군(TASS), 독성 후안부 증후군(TPSS), 맥락막상 출혈, 낭포황반부종, 망막박리, 지속성 각막 부종, 인공수정체 탈구, 속발성 녹내장 등이 있습니다1). 영구적인 시력 상실로 이어지는 합병증은 드뭅니다1).
대규모 연구에서 수술 후 1년 이내 중증 합병증(안내염, 맥락막상 출혈, RD)의 발생률은 전체적으로 0.5%였습니다1). 이 발생률은 시간이 지남에 따라 감소하여 19941995년 코호트의 0.6%에서 20052006년 코호트에서는 0.4%로 감소했습니다1). 영국 연구에서는 초음파 유화술 후 전체 합병증률이 9%였으며, 이 중 중증 합병증은 2%였습니다1).
중증 합병증(안내염, 맥락막상 출혈, 망막박리)의 발생률은 약 0.5%입니다1). 기술의 발전에 따라 연도별로 감소 추세에 있습니다. 후발백내장과 같은 경증 합병증을 포함하면 전체 합병증률은 더 높습니다.
백내장 수술 후 합병증에 따른 자각 증상은 다양합니다.
합병증은 발생 시기에 따라 수술 중 합병증과 수술 후 합병증으로 크게 나뉩니다.
수술 중 합병증
후낭 파열: 수술 중 가장 주의해야 할 합병증입니다. 전방 심화, 수정체 물질의 추종성 소실, 유리체 탈출이 징후입니다1).
유리체 탈출: 후낭 파열에 이차적으로 발생합니다. 망막박리나 안내염 등 이차적 합병증의 원인이 됩니다1).
전낭 파열: 낭절개 중이나 핵 처리 중에 발생합니다. 후낭까지 진행되어 수정체 핵 낙하의 위험이 있습니다2).
홍채 손상: 홍채 괄약근 손상에 의한 산동, 홍채 절단, 전방 출혈이 발생할 수 있습니다1).
맥락막상 출혈: 급격한 통증, 적색 반사 소실, 천전방이 징후입니다. 신속한 창상 폐쇄가 중요합니다1).
수술 후 합병증
백내장 수술의 합병증 위험을 높이는 요인은 다양합니다.
후낭 파열 및 섬모체소대 파열의 발생률은 저위험 증례에서 평균 약 2%, 유리체절제술 과거력이 있는 눈에서는 최대 9%에 이릅니다 1).
| 위험 요인 | 분류 |
|---|---|
| 고령, 남성 | 환자 요인 |
| 가성박리증후군 | 환자 요인 |
| 축동, 얕은 전방 | 안구 요인 |
위에 언급된 것 외에도 다음과 같은 요인들이 보고되었습니다1)2).
수술 후 원격 시기에도 후낭 파열이 발생할 수 있습니다.
Chen 등(2022)은 합병증 없는 양안 백내장 수술 11년 후 심한 눈 비빔으로 인해 양측 후낭 파열과 전방 유리체 탈출이 발생한 1예를 보고했습니다4). 가성박리증후군, 탐술로신 사용에 따른 IFIS, 알레르기 결막염으로 인한 심한 눈 비빔이 위험 요인으로 고려되었습니다.
인공수정체 탈구의 중요한 위험 요인으로는 유리체망막 수술 과거력, 노화, 고도근시, 염증, 망막색소변성, 당뇨, 성숙백내장, 결합조직 질환이 있습니다2).
수술은 가능하지만, 수술 중 홍채 이완 증후군의 위험이 있습니다1). 수술 전 복용력을 알리고, 수술자가 점탄성 물질 사용이나 저관류 설정 등 적절한 조치를 취하면 안전하게 수술을 진행할 수 있습니다.
백내장 수술 합병증은 임상 소견과 각종 검사를 통해 진단합니다.
후낭 파열의 조기 발견이 매우 중요합니다. 다음 수술 중 징후를 놓치지 않아야 합니다1).
PCO는 Nd:YAG 레이저 후낭절개술로 효과적으로 치료할 수 있으며, 거의 즉각적인 시력 개선을 얻을 수 있습니다2). 그러나 YAG 레이저 후낭절개술 후 망막박리 위험이 약간 증가합니다1).
후낭 파열이 발생한 경우, 추가 손상을 최소화하기 위해 신속한 대응이 필요합니다1).
전방 유리체 절제술
인공수정체 고정의 대체 방법
섬모체고정 인공수정체: 낭 지지가 불충분한 경우의 선택지. 일체형 아크릴 인공수정체의 섬모체고 삽입은 합병증 위험이 높습니다7).
전방 인공수정체: 적절한 크기 선택과 배치가 중요합니다. 크기 부적합은 UGH 증후군의 원인이 됩니다1).
공막내 고정(야마네법): 햅틱을 공막내 터널에 고정하는 방법1).
네트워크 메타분석에 따르면 인공수정체 고정법 중 홍채고정, 경공막고정, 공막내고정의 세 가지 방법 모두 낭 지지가 불량할 때 효과적입니다1).
수정체 조각의 유리체강 내 낙하 발생률은 0.1~0.28%입니다1).
Bardoloi 등(2021)은 후낭 파열 후 23G 유리체절제기를 모양체 평면부를 통해 삽입하고 전방 유리체절제술을 시행한 후 동일한 유리체절제기로 낙하된 핵을 전방으로 거상하는 개량 PAL(후방보조거상)법을 보고했습니다3). 모양체 평면부를 통한 유리체절제로 유리체 견인이 감소되는 장점이 있습니다.
핵이 중간~후방 유리체강까지 낙하한 경우 유리체망막 수술 전문의에 의한 유리체절제술(PPV)이 필요합니다3).
광각 이상의 시력이 유지되는 경우 유리체내 항생제 주입, 광각 이하의 중증 예에서는 유리체절제술과 항생제 병용이 시행됩니다1).
수술 중 전방내 세푸록심 또는 목시플록사신 주입으로 안내염 위험이 감소하는 것으로 보고되었습니다1).
스테로이드 점안 및 비스테로이드성 소염제(NSAIDs) 점안이 일차 선택입니다. 스테로이드 점안의 급격한 중단은 리바운드 염증이나 낭포황반부종의 재발을 초래할 수 있습니다1).
수술 중 점차 전방이 얕아져 수술 지속이 어려워지는 경우가 있습니다. 원인으로 관류 설정 부적절, 창구로부터의 액체 누출 과다, 개검기·구후출혈에 의한 안구 압박이 많습니다. 급격한 얕은 전방에서 위 원인이 아닌 경우 IMS(관류 오류 증후군)를 의심하고 수술을 일시 중단하여 안저 검사를 시행합니다. 맥락막상강 출혈·삼출이 없으면 IMS로 판단하고 약 1시간 대기하여 안압 하강 후 수술을 재개합니다.
Nd:YAG 레이저 후낭절개술로 외래에서 짧은 시간에 치료할 수 있다 2). 거의 즉시 시력 개선이 얻어진다. 다만 수술 후 망막박리 위험이 약간 증가하므로 정기적인 안저검사가 권장된다 1).
후낭 파열은 유리체 탈출, 낭포황반부종, 망막박리, 안내염 등의 이차적 합병증으로 이어질 수 있다 1). 전방 유리체절제술을 시행하여 유리체 견인을 제거한 후, 섬모체고랑 고정 안내렌즈, 전방 안내렌즈, 공막 내 고정 안내렌즈 등의 대체 방법으로 안내렌즈를 고정한다.
PCO는 수술 후 잔존하는 수정체상피세포(LEC)가 증식·이주하여 후낭 위에 혼탁을 형성하는 병태이다 2)5). 수술에 의한 전낭의 침습이 LEC의 장벽을 파괴하고, 창상 치유 반응으로 세포 증식이 시작된다 5). LEC는 세포간 부착 분자를 통해 후낭으로 이주하고, 근섬유아세포로 분화한다. 이 과정에는 TGF-β 신호전달이 관여하며, LEC의 증식을 억제하면서 분화를 촉진한다 5).
안내렌즈 재질이 PCO 발생률에 영향을 미친다. PMMA 28.3%, 실리콘 21.6%, 아크릴 8.9%로 보고되며, 아크릴 안내렌즈는 세포외기질 단백과의 결합을 통해 낭과의 접착을 촉진하여 LEC 이주를 억제한다 5). 또한, 안내렌즈 표면의 석회화 침착이 PCO와 공존하는 드문 증례도 보고되어, 안내렌즈 재질과 숙주 환경의 상호작용이 관여하는 것으로 생각된다 8).
Navia 등(2024)은 음성 광시증 예방을 위한 reverse optic capture(ROC) 기술을 사용하여 실리콘 안내렌즈 삽입 후 불과 2주 만에 PCO가 발생한 2예를 보고했다 5). ROC에서는 광학부가 전낭의 전방에 위치하므로 LEC와 후낭 사이에 장벽이 없어져 급속한 PCO가 발생한 것으로 고찰된다.
Soemmering ring은 전낭 가장자리와 후낭이 유착되어 주변부에 형성되는 환상형 후발백내장의 한 유형입니다6). 일반적으로 홍채 뒤에 숨어 있어 무증상이지만, 탈구되면 녹내장과 각막내피 손상을 유발할 수 있습니다.
AlQahtani 등(2023)은 선천백내장에 대한 수정체 흡인술 14년 후 Soemmering ring이 전방으로 탈구되어 각막부종과 수포성 각막병증을 일으킨 20세 남성 1예를 보고했습니다6). 무수정체안, 고도근시, 유년기 수술이 위험인자였습니다.
낭포황반부종은 중심와 주변 모세혈관의 투과성 항진과 혈액-망막 장벽의 파괴로 인해 발생합니다1). Henle 섬유층과 외망상층에 액체가 저류되어 낭포가 형성됩니다. 저류액은 뮐러 세포에 기계적 스트레스를 가하여 중심시력 저하와 암점으로 나타납니다1).
안내 수술 중 안압 변동으로 인해 후섬모동맥 또는 와정맥이 파열되어 맥락막상 공간에 혈액이 저류되는 병태입니다2). 초음파 유화술은 수술 시간이 짧고 저안압 시간이 짧기 때문에 발생률이 더 낮은 것으로 생각됩니다1). 항응고제(와파린)의 지속 투여는 맥락막상 출혈의 빈도를 유의하게 증가시키지 않는 것으로 알려져 있습니다1).
각막내피는 기구 조작에 의한 물리적 손상과 초음파 에너지에 장시간 노출되어 손상됩니다1). 부적절한 기구 삽입은 데스메막 파열 또는 박리를 유발합니다1). 펨토초 레이저 백내장 수술에서도 작은 데스메막 박리가 보고되었습니다1).
FLACS와 기존 수술의 비교가 여러 무작위 대조 시험에서 검토되었습니다.
FEMCAT 시험 및 FACTS 시험에서 FLACS와 기존 초음파 유화술 간에 후낭 파열률에 유의한 차이는 인정되지 않았습니다1). FEMCAT 시험에서 성공률은 FLACS 41.1%, 기존법 43.6%로 FLACS의 우월성은 입증되지 않았습니다(OR 0.85; 95%CI 0.64–1.12).
Navia 등(2024)의 증례 검토에서는 후낭 연마를 통한 LEC 제거가 PCO 발생률을 낮출 가능성이 시사되었으나, 알려지지 않은 위험으로 인해 널리 보급되지 않았습니다5). 후낭 절개(후방 CCC)는 PCO 발생 가능성을 영구적으로 제거할 수 있지만, 유리체 탈출의 위험이 따릅니다5).
수술 종료 시 세푸록심 또는 목시플록사신의 전방내 주입은 안내염 예방의 효과적인 선택지로 고려되고 있습니다1).
