18세기 이전에는 백내장 제거가 수정체를 뒤쪽으로 밀어내는 ‘침하법’으로 이루어졌습니다. 18세기 중반 Jacques Daviel이 시스토톰(낭절개침)을 이용한 수정체 핵 적출법을 개발하면서 전낭 절개의 개념이 생겼습니다.
그 후 다양한 술기가 시도되었습니다. ‘깡통따개법’, ‘봉투법’, ‘크리스마스 트리법’ 등이 개발되었으나 모두 가장자리 찢김(런아웃)이나 낭 수축을 초래했습니다.
연속 원형 절낭은 1985~1987년에 걸쳐 잇달아 보고되어 현대의 표준 술기가 되었습니다. 연속된 곡선 가장자리는 수술 조작에 의한 힘에 대해 찢어지지 않고 늘어납니다. 연속 원형 절낭과 점탄물질(OVD) 사용으로 IOL을 의도적으로 낭내에 삽입할 수 있게 되어 수술 후 IOL 편위가 급감했습니다.
적절한 연속 원형 전낭 절개술의 제작은 수술 후 IOL 안정성에 직접적인 영향을 미칩니다. 정확한 정원형이며 IOL 광학부보다 작은 연속 원형 전낭 절개는 IOL을 낭 내에 확실히 고정하는 기반이 됩니다. 특히 다초점 렌즈나 난시 교정 렌즈(토릭)와 같은 프리미엄 IOL 삽입 사례에서는 IOL의 중심 고정(centration)을 극대화하기 위해 연속 원형 전낭 절개의 정밀도가 더욱 중요해집니다2).
Q연속 원형 전낭 절개를 만드는 목적은 무엇인가?
A
수정체 전낭에 원형 개구부를 만들어 이후의 초음파 수정체 유화 흡인술과 IOL 삽입의 기반을 마련하기 위함입니다. 정원형이며 적절한 크기의 연속 원형 전낭 절개가 IOL 광학부를 균일하게 덮음으로써 장기적인 IOL 안정성과 후발 백내장 예방에도 기여합니다.
양손을 사용한 연속 원형 낭절개법(바이매뉴얼 캡슐로토미)은 1989년 Taniguchi 등(IOL, 3: 82-87)에 의해 보고되었습니다. 기존의 한 손 방법으로는 창구 부근에서 조작이 어려운 경우가 있어 이를 극복하기 위해 개발되었습니다.
오른손으로 잡은 23게이지 관류 주사침으로 왼쪽 절반의 연속 원형 낭절개를 시행하고, 왼손의 27게이지 비관류 주사침으로 오른쪽 절반을 시행하는 방식입니다. OVD 대신 관류액을 사용하여 전방을 형성함으로써 연속 원형 낭절개 중 전낭 플랩이 전방 쪽으로 떠올라 시인성이 향상됩니다.
Can-Vac 연속 원형 낭절개는 25게이지 둔성 캐뉼라와 5ml 주사기의 진공 흡인을 이용한 술기입니다. 주사기 피스톤으로 생성된 음압으로 낭 플랩을 잡고 조작하는 것이 가장 큰 특징이며, 팽창 백내장(intumescent cataract) 등 낭내압이 높은 어려운 증례에 적용하는 것이 주요 장점입니다.
술기의 절차는 다음과 같습니다.
26게이지 바늘 낭절개도로 전낭에 절개를 넣고 작은 플랩을 들어 올립니다.
25게이지 캐뉼라를 측면 포트를 통해 전방 내에 삽입합니다.
주사기 피스톤을 수동으로 당겨 음압으로 플랩 유리연을 잡습니다.
흡인 압력을 조절하면서 플랩의 잡기와 재잡기를 반복하여 원을 그리듯 연속 원형 낭절개를 완성합니다.
팽창 백내장에서는 조작 중 방출되는 유백색 액화 피질을 캐뉼라로 흡인하면서 동시에 플랩을 잡을 수 있으므로, 기구의 출입이나 점탄성 물질의 재주입 없이 한 단계로 연속 원형 낭절개를 완성할 수 있습니다. 25게이지라는 구경은 플랩을 확실히 잡을 수 있는 최소한의 흡인구인 동시에 점탄성 물질의 과잉 흡인이나 플랩 절단을 방지하는 데 적합합니다.
일반 백내장 수술 기구에 캐뉼라를 추가하기만 하면 시행할 수 있는 저비용 술기이지만, 학습 곡선이 존재하므로 먼저 일반 증례에서 숙달된 후 어려운 증례에의 적용을 고려하는 것이 바람직합니다.
전낭 표면에 Zinn 소대가 부착되지 않은 중앙 무소대 영역(zonular-free zone)의 직경은 약 6.9 mm입니다. 직경 7 mm 이상의 연속 원형 낭절개는 Zinn 소대를 손상시킬 가능성이 높습니다. 이상적인 연속 원형 낭절개의 크기는 정원형으로 IOL 광학부보다 작고 IOL 광학부를 덮을 수 있는 55.5 mm입니다. 6.0 mm IOL에 대해 최적의 오버랩을 얻기 위해 5.05.2 mm의 개구부를 만드는 것이 목표입니다.
Q연속 원형 낭절개가 너무 작은 경우 어떻게 해야 합니까?
A
연속 원형 낭절개가 작은 경우, 특히 박리 증후군이나 Zinn 소대 취약 예에서는 전낭 수축이 발생하기 쉽습니다. 심한 수축은 낭절개 가장자리가 IOL의 광학면을 덮어 시력 저하를 초래합니다. IOL 삽입 후 연속 원형 낭절개 가장자리에 절개를 넣고 전낭 겸자를 사용하여 IOL 광학부 가장자리를 기준으로 수정합니다. 또한 너무 작은 연속 원형 낭절개는 핵 유화 시 전낭 균열이나 Zinn 소대 파열을 일으킬 위험이 있습니다.
수동 연속환상낭절개의 문제점으로는 ①정원을 안정적으로 만들기 어렵다, ②편위나 변형이 발생하기 쉽다, ③연속환상낭절개 직경이 동공 크기에 혼동되기 쉽다 등이 있습니다. 이를 극복하기 위해 다음과 같은 장치가 개발되었습니다.
FSLC (펨토초 레이저)
특징: 레이저 설정을 통해 의도한 직경과 위치에 완벽한 원형의 연속 원형낭절개술을 만들 수 있습니다. 가장 정확한 전낭절개가 가능합니다. 펄스 레이저가 전낭 조직을 광파괴(photodisruption)하는 기전에 기반합니다.
장점: 백색백내장에서 수동 연속 원형낭절개술보다 전낭 파열 위험을 줄입니다. 수정체 탈구 증례에서 핵이 연한 경우 90%에서 수정체낭을 보존할 수 있다고 보고되었습니다. 2020년 메타분석(73개 연구, FLACS 12,769안 vs 기존 방법 12,274안)에서는 전낭절개 원형성의 유의한 개선과 초음파 누적 에너지(CDE) 감소가 나타났습니다5). ESCRS 가이드라인에 따르면 FLACS와 연속 원형낭절개술은 모두 안전하고 효과적이며 수술 후 시력 및 굴절 결과는 동등합니다4).
한계: 장비가 크고 비용이 많이 듭니다. 각막 혼탁이나 산동 불량(산동 직경 약 5.0 mm 이하) 증례는 적응증이 아닙니다. 후낭 파열이나 각막 내피 세포 감소의 감소는 일관되게 입증되지 않았습니다5). FLACS에 특이적인 합병증으로 불완전 전낭절개 및 전낭 태그(anterior capsule tags)가 있으며, 낭 가장자리의 잔여 작은 조각이 방사상 열상의 시작점이 될 수 있습니다.
PPC (Zepto®)
특징: 2017년 FDA 승인을 받은 일회용 장치입니다. 얇은 투명 실리콘 흡입 쉘, 유연한 니티놀 열전기 링, 소형 콘솔로 구성됩니다. 흡입 쉘이 전낭에 360도 밀착된 후 5ms 미만의 빠른 에너지 펄스로 직경 약 5.2mm의 원형 전낭절개를 즉시 생성합니다. 2019년 일본에서 보험 승인을 받았습니다.
장점: 조작이 간단하고 자동으로 정원형 전낭절개가 가능합니다. 전낭절개 가장자리가 뒤집혀져 있어 당겼을 때 강도가 연속 원형낭절개술이나 FSLC보다 강합니다. 경도 각막 혼탁, 성숙 백내장 증례에 유용합니다. Purkinje 반사를 이용한 시축 중심 고정이 가능하며, 다초점IOL 또는 토릭 IOL 사용 증례에서 IOL 중심 고정 정확도 향상이 기대됩니다. FLACS와 비교하여 추가 공간 불필요, 저비용, 정상 작업 흐름에 원활한 통합이 장점입니다.
한계: 얕은 전방 증례는 각막 내피 접촉 위험이 있어 적응증이 아닙니다. 일반 연속 원형낭절개술과 조작이 다르므로 학습 곡선이 있습니다.
CAPSULaser
특징: 수술 현미경에 이동식 부착물로 장착 가능한 장치(EXCEL-LENS Inc.)입니다. 트리판 블루로 염색된 전낭에 연속 열에너지를 조사하여 선택적 광열분해 기전(selective photothermal lysis)으로 1초 만에 원형 전낭절개를 생성합니다. 직경 4.5~7mm까지 쉽게 조절 가능합니다.
조직학적 소견: CAPSULaser의 절제 가장자리는 앞쪽으로 약간 구부러지는 열변성 효과(cauterized margin)를 보입니다. 낭 가장자리에 롤 형성을 동반한 상변화가 발생하며, 수동 연속 원형 낭절개술이나 FLACS보다 더 안정적인 가장자리 강도를 얻을 수 있다고 합니다. 열변성 영역의 폭은 62.12 μm로 측정되었으며, 투과전자현미경(TEM)에서는 가장자리가 조각나고 구근 모양(bulbous)을 나타냅니다. 이는 FLACS의 다중 펄스 에너지 조사와는 다른 기전에 기인합니다2).
연속 원형 낭절개술 가장자리와의 차이: 수동 연속 원형 낭절개술의 절제 가장자리는 날카롭고 앞에서 뒤로 가늘어지는 형태이며, TEM에서는 각진 명확한 가장자리를 보입니다2).
Aperture CTC
특징: Aperture 연속 열 낭절개술(CTC: Continuous Thermal Capsulotomy)은 전임상 시험 단계의 장치(International Biomedical Devices)입니다. 링 모양의 강철 절삭 요소를 통해 열 에너지를 전낭에 360도 접촉 전달하여 콜라겐을 융해시켜 전낭 절개를 만듭니다. 효율성을 중시한 설계로, 일반 수술 워크플로우에 쉽게 통합되는 것이 특징입니다.
전낭절개가 IOL 광학부를 360도 완전히 덮으면 일부 IOL 설계에서 수정체 상피세포의 후낭 이동이 억제되어 후발백내장(PCO) 형성이 억제됩니다3). 전낭절개 직경이 4 mm 미만 또는 6 mm 초과이면 덮힘이 불완전하여 PCO 위험이 증가합니다. 자동화 장치는 이 적절한 크기를 안정적으로 달성하기 쉬운 장점이 있지만, 자동화가 수동 기법보다 PCO를 유의하게 감소시킨다는 확립된 증거는 현재 충분하지 않습니다.
백내장 수술 후 각막 내피 세포 밀도(ECD) 감소는 전낭 절개 방법(CCC 대 PPC)보다 주로 초음파 유화술에 의한 에너지와 액류의 난류에 기인하는 것으로 생각된다1).
Vital 등(2023)은 67명(CCC군 33명, PPC군 34명)을 대상으로 한 전향적 무작위 다기관 시험에서, 수술 후 1개월째 ECD 감소율은 연속 원형 낭절개군 11.5%, PPC군 12.3%(P=0.818), 수술 후 3개월째는 연속 원형 낭절개군 11.7%, PPC군 12.4%(P=0.815)로 두 군 간에 유의한 차이가 없음을 보였다1).
수술 후 3개월 시점의 PPC군 95% CI의 상한이 비열등성 델타 7% 미만이었으며, PPC는 연속 원형 낭절개와 동등한 각막 내피 세포 안전성을 가짐이 입증되었다1).
각막 내피 세포는 노화에 따라 유년기의 4000개/mm²에서 80대에는 약 22502500개/mm²까지 자연 감소한다. ECD가 600800개/mm²까지 감소하면 각막 부종, 각막 혼탁 등의 각막 기능 부전이 발생하여 각막 이식 등의 외과적 개입이 필요할 수 있다1).
또한, 누적 분산 에너지(CDE)와 ECD 감소율 사이에는 선형 관계가 있으며, CDE가 1단위 증가할 때마다 수술 후 1개월째 ECD 감소율이 약 1.6% 증가하는 것으로 나타났다1).
ECD 감소에 따라 육각형 세포 비율(%Hex)이 감소하고 세포 크기의 변동 계수(CV)가 증가한다. 연속 원형 낭절개군과 PPC군 모두 수술 전 %Hex 약 58%가 수술 후 3개월 시점에 약 54~56%로 감소했으나, 두 군 간에 유의한 차이는 인정되지 않았다1).
Q전낭절개 방법(CCC vs PPC)이 각막내피세포에 미치는 영향이 다른가?
A
Vital 등(2023)의 무작위 대조 시험에서, 수술 후 1개월 및 3개월의 ECD 감소율, 육각형 세포 비율, 세포 크기 변동 계수 모두 연속환상낭절개군과 PPC군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았습니다1). 전낭절개 방법 자체보다 초음파 유화 흡입 에너지(CDE)가 각막내피세포 손상의 주요 요인으로 간주됩니다.
Pothikamjorn 등(2025)은 동일 환자의 양안에서 CAPSULaser와 연속환상낭절개를 비교한 증례 보고를 발표했습니다. CAPSULaser 사용 후 전낭의 최대 수정체 피질 콜라겐 섬유 두께는 237.1 μm로 측정되었으며, 조직이 광범위하게 포함된 구조를 보였습니다. 반면 연속환상낭절개 검체는 수정체 피질 콜라겐 섬유를 포함하지 않았고, 전낭과 입방 상피 세포로만 구성되었습니다2).
CAPSULaser 절제 가장자리가 앞쪽으로 휘는 경향은 콜라겐의 상 변화(phase change)가 조직 탄성을 향상시키기 때문입니다. 이러한 특성은 전낭 섬유화와 같은 복잡한 전낭 병리를 가진 증례에서 CAPSULaser가 유리할 가능성을 시사합니다2). 그러나 향후 대규모 연구를 통한 확인이 필요합니다.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
