عوارض جراحی آب مروارید به رویدادهای نامطلوب حین و پس از عمل جراحی برای برداشتن عدسی کدر و کاشت لنز داخل چشمی (IOL) گفته میشود. تاریخچه جراحی آب مروارید به دهه ۱۷۰۰ بازمیگردد. با پیشرفت تکنیک، کنترل عفونت و تجهیزات، عوارض کاهش یافته است.
عوارض عمده تهدیدکننده بینایی شامل اندوفتالمیت عفونی، سندرم سمی بخش قدامی (TASS)، سندرم سمی بخش خلفی (TPSS)، خونریزی زیر مشیمیه، ادم ماکولای کیستیک، جداشدگی شبکیه، ادم قرنیه پایدار، دررفتگی لنز داخل چشمی و گلوکوم ثانویه است 1). عوارض منجر به از دست دادن دائمی بینایی نادر است 1).
در مطالعات بزرگ، نرخ بروز عوارض جدی (اندوفتالمیت، خونریزی زیر مشیمیه، جداشدگی شبکیه) در یک سال پس از عمل 0.5٪ بود 1). این نرخ در طول زمان کاهش یافته است، از 0.6٪ در گروه 1994-1995 به 0.4٪ در گروه 2005-2006 1). در یک مطالعه بریتانیایی، نرخ کلی عوارض پس از فیکوامولسیفیکاسیون 9٪ و عوارض جدی 2٪ بود 1).
Qعوارض جراحی آب مروارید با چه فراوانی رخ میدهد؟
A
نرخ بروز عوارض جدی (اندوفتالمیت، خونریزی زیر مشیمیه، جداشدگی شبکیه) حدود 0.5٪ است 1). با پیشرفت تکنیک، این نرخ در طول سالها روند کاهشی داشته است. با احتساب عوارض خفیفتر مانند کاتاراکت ثانویه، نرخ کلی عوارض بالاتر است.
علائم ذهنی مرتبط با عوارض پس از جراحی آب مروارید متنوع است.
کاهش بینایی: در بسیاری از عوارض مانند کاتاراکت ثانویه، ادم ماکولای کیستیک، اندوفتالمیت و ادم قرنیه رخ میدهد. در کاتاراکت ثانویه، تاری دید مانند «دیدن از پشت شیشه مات» مشخصه است 5).
درد چشم: در اندوفتالمیت یا خونریزی زیر کوروئید به شدت افزایش مییابد. اگر درد پس از جراحی افزایش یابد، مراجعه فوری ضروری است.
قرمزی چشم: در التهاب پس از جراحی، اندوفتالمیت و عوارض مرتبط با لنز داخل چشمی مشاهده میشود.
عوارض بر اساس زمان وقوع به عوارض حین جراحی و پس از جراحی تقسیم میشوند.
عوارض حین جراحی
پارگی کپسول خلفی: مهمترین عارضه حین جراحی که باید به آن توجه کرد. علائم شامل عمیق شدن اتاق قدامی، از بین رفتن قابلیت دنبالکردن عدسی، و ورود زجاجیه است1).
پرولاپس زجاجیه: به دنبال پارگی کپسول خلفی رخ میدهد. میتواند باعث عوارض ثانویه مانند جداشدگی شبکیه و اندوفتالمیت شود1).
پارگی کپسول قدامی: در حین کپسولوتومی یا مدیریت هسته رخ میدهد. ممکن است به کپسول خلفی گسترش یابد و خطر افتادن هسته عدسی را افزایش دهد2).
آسیب عنبیه: ممکن است میدریاز ناشی از آسیب اسفنکتر عنبیه، دیالیز عنبیه، یا خونریزی اتاق قدامی رخ دهد1).
خونریزی زیر کوروئید: علائم شامل درد ناگهانی، از بین رفتن رفلکس قرمز، و اتاق قدامی کم عمق است. بستن سریع برش مهم است1).
عوارض پس از جراحی
کاتاراکت ثانویه: شایعترین عارضه پس از جراحی. شیوع ۰.۳ تا ۲۸.۴٪، با تکنیکهای مدرن حدود ۵٪ یا کمتر2).
ادم ماکولای کیستیک: اوج بروز ۶ تا ۱۰ هفته پس از جراحی. میزان بروز حدود ۱ تا ۲٪1).
اندوفتالمیت عفونی: میزان بروز 0.04 تا 0.2%. تأثیر قابل توجهی بر پیشآگهی بینایی دارد1).
دررفتگی یا جابجایی لنز داخل چشمی: شیوع 0.1 تا 1.7%. علت اصلی نارسایی حمایت کپسول عدسی است2).
جداشدگی شبکیه: خطر در چشمهای با نزدیکبینی شدید و پس از کپسولوتومی خلفی با لیزر YAG افزایش مییابد1).
طول محوری چشم >26 میلیمتر: چشمهای نزدیکبین شدید اغلب با ضعف زونول همراه هستند1).
مصرف خوراکی مسدودکنندههای α1a (مانند تامسولوسین): باعث سندرم افت فشار عنبیه حین عمل (IFIS) میشوند1). سندرم افت فشار عنبیه حین عمل منجر به آتروفی عنبیه، بیرونزدگی عنبیه و میوز حین عمل میشود.
رتینوپاتی دیابتی: همچنین خطر التهاب مداوم پس از عمل و ادم ماکولای کیستیک را افزایش میدهد1). گزارش شده است که در بیماران دیابتی و موارد استفاده از ابزارهای گشادکننده مردمک، بروز ادم ماکولای کیستیک تا 29.5٪ میرسد1).
سابقه گلوکوم یا جراحی ویتره: با افزایش خطر شل شدن زونول و پارگی کپسول خلفی مرتبط است1).
COPD و چاقی: به عنوان عوامل خطر سیستمیک ذکر شدهاند2).
جراحی توسط کارورز: تجربه جراح نیز یکی از عوامل خطر است1).
پارگی کپسول خلفی ممکن است در دوره دیررس پس از جراحی نیز رخ دهد.
Chen و همکاران (2022) یک مورد از پارگی دوطرفه کپسول خلفی و بیرونزدگی زجاجیه به اتاق قدامی را 11 سال پس از جراحی آب مروارید بدون عارضه در هر دو چشم، به دنبال مالش شدید چشم گزارش کردند4). سندرم شبهلایهبرداری، IFIS ناشی از مصرف تامسولوسین و مالش شدید چشم به دلیل ورم ملتحمه آلرژیک به عنوان عوامل خطر در نظر گرفته شدهاند.
Qآیا در حین مصرف تامسولوسین میتوان جراحی آب مروارید انجام داد؟
A
جراحی امکانپذیر است، اما خطر سندرم افت فشار عنبیه حین عمل وجود دارد1). با اعلام سابقه مصرف قبل از جراحی و انجام اقدامات مناسب مانند استفاده از مواد ویسکوالاستیک و تنظیم پرفیوژن پایین توسط جراح، میتوان جراحی را بهطور ایمن انجام داد.
ادم ماکولار کیستیک: توموگرافی انسجام نوری (OCT) ماکولا روش استاندارد تشخیص و پایش است. آنژیوگرافی فلورسین (FA) به عنوان استاندارد طلایی در نظر گرفته میشود 1).
اندوفتالمیت: تجمع چرک در اتاق قدامی، کدورت زجاجیه، و تشدید ناگهانی درد و قرمزی چشم از نشانههای تشخیصی هستند. کشت زجاجیه برای تشخیص قطعی مهم است.
دررفتگی یا جابجایی لنز داخل چشمی: علاوه بر معاینه با لامپ شکاف، میکروسکوپ فراصوت زیستی (UBM) و OCT سگمان قدامی برای ارزیابی تماس لنز با عنبیه مفید هستند 1).
کاتاراکت ثانویه: با مشاهده کدورت کپسول خلفی در لامپ شکاف تشخیص داده میشود. روش عبور نور معکوس در میدریاز مفید است.
خونریزی فوقالکوروئیدی: از دست رفتن رفلکس قرمز، افزایش ناگهانی فشار چشم، و اتاق قدامی کم عمق از علائم حین عمل هستند 1). با سونوگرافی B-scan تأیید میشود.
PCO با کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG به طور مؤثر درمان میشود و بهبود بینایی تقریباً بلافاصله حاصل میشود 2). با این حال، پس از کپسولوتومی YAG، خطر جداشدگی شبکیه کمی افزایش مییابد 1).
در صورت پارگی کپسول خلفی، اقدام سریع برای به حداقل رساندن آسیب بیشتر ضروری است 1).
ویترکتومی قدامی
اندیکاسیون: در صورت بروز بیرونزدگی زجاجیه انجام میشود.
هدف: برداشتن کشش زجاجیه و حفظ کپسول باقیمانده برای تثبیت لنز داخل چشمی.
نکات مهم: به حداقل رساندن کشش بر شبکیه مهم است.
روشهای جایگزین تثبیت لنز داخل چشمی
لنز داخل چشمی ثابت در شیار مژگانی: گزینهای در صورت حمایت ناکافی کپسول. قرار دادن لنز داخل چشمی آکریلیک یکتکه در شیار مژگانی با خطر بالای عوارض همراه است7).
لنز داخل چشمیاتاق قدامی: انتخاب اندازه مناسب و جایگذاری صحیح اهمیت دارد. عدم تطابق اندازه میتواند باعث سندرم UGH شود1).
فیکساسیون داخل صلبیه (روش یامانه): روشی برای ثابت کردن هپتیک در تونل داخل صلبیه1).
در انتخاب روش فیکساسیون لنز داخل چشمی، متاآنالیز شبکهای نشان داده است که هر سه روش فیکساسیون عنبیهای، ترانسصلبیهای و داخل صلبیه در موارد حمایت ناکافی کپسول مؤثر هستند1).
بروز افتادن قطعات عدسی به داخل حفره زجاجیه 0.1 تا 0.28٪ است1).
Bardoloi و همکاران (2021) روش PAL اصلاحشده (بالا بردن با کمک خلفی) را گزارش کردند که در آن پس از پارگی کپسول خلفی، یک ویترکتور 23G از طریق پارس پلانا وارد شده، ویترکتومی قدامی انجام میشود و سپس با همان ویترکتور هسته تهنشین به اتاق قدامی بالا برده میشود3). مزیت این روش کاهش کشش زجاجیه با ویترکتومی از طریق پارس پلانا است.
اگر هسته تا حفره زجاجیه میانی یا خلفی افتاده باشد، جراحی ویترهرتین (PPV) توسط متخصص ویترهرتین ضروری است3).
در مواردی که دید بهتر از حداقل درک نور حفظ شده باشد، تزریق داخل زجاجیهای آنتیبیوتیک انجام میشود. در موارد شدید با دید در حد درک نور یا بدتر، ویترکتومی همراه با آنتیبیوتیک درمانی انجام میشود1).
تزریق داخل اتاق قدامی سفوروکسیم یا موکسیفلوکساسین حین عمل، خطر اندوفتالمیت را کاهش میدهد1).
قطرههای استروئیدی و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) موضعی خط اول درمان هستند. قطع ناگهانی قطرههای استروئیدی ممکن است منجر به التهاب برگشتی یا عود ادم ماکولای کیستیک شود1).
گاهی حین عمل، اتاق قدامی به تدریج کم عمق شده و ادامه جراحی دشوار میشود. علل شایع شامل تنظیم نادرست پرفیوژن، نشت زیاد مایع از برش، فشار کره چشم توسط پلکبازکن یا خونریزی رتروبولبار است. اگر اتاق قدامی به طور ناگهانی کم عمق شود و علل فوق وجود نداشته باشد، باید به سندرم انحراف پرفیوژن (IMS) مشکوک شد و جراحی را موقتاً متوقف کرده و معاینه فوندوس انجام داد. در صورت عدم وجود خونریزی یا ترشح در فضای فوقکوروئید، تشخیص IMS داده میشود و پس از حدود یک ساعت انتظار برای کاهش فشار چشم، جراحی از سر گرفته میشود.
Qآب مروارید ثانویه چگونه درمان میشود؟
A
کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG یک درمان سرپایی کوتاه است2). بهبود بینایی تقریباً بلافاصله حاصل میشود. با این حال، خطر جداشدگی شبکیه اندکی افزایش مییابد، بنابراین معاینات منظم فوندوس توصیه میشود1).
Qاگر حین جراحی کپسول خلفی پاره شود چه اتفاقی میافتد؟
A
پارگی کپسول خلفی میتواند منجر به عوارض ثانویه مانند بیرونزدگی زجاجیه، ادم ماکولای کیستیک، جداشدگی شبکیه و اندوفتالمیت شود1). پس از انجام ویترکتومی قدامی برای رفع کشش زجاجیه، لنز داخل چشمی با روشهای جایگزین مانند لنز ثابت در شیار مژگانی، لنز اتاق قدامی یا لنز اسکلرال فیکس شده ثابت میشود.
PCO وضعیتی است که در آن سلولهای اپیتلیال عدسی باقیمانده (LEC) پس از جراحی تکثیر و مهاجرت کرده و روی کپسول خلفی کدورت ایجاد میکنند2)5). آسیب به کپسول قدامی در حین جراحی سد LEC را تخریب کرده و به عنوان واکنش ترمیم زخم، تکثیر سلولی آغاز میشود5). LECها از طریق مولکولهای چسبندگی سلولی به کپسول خلفی مهاجرت کرده و به سلولهای میوفیبروبلاست تمایز مییابند. این فرآیند شامل سیگنالدهی TGF-β است که تکثیر LEC را مهار کرده و تمایز را تسریع میکند5).
جنس لنز داخل چشمی بر میزان بروز PCO تأثیر میگذارد. گزارش شده است: PMMA 28.3٪، سیلیکون 21.6٪، آکریلیک 8.9٪. لنزهای آکریلیک با اتصال به پروتئینهای ماتریکس خارج سلولی، چسبندگی به کپسول را افزایش داده و مهاجرت LEC را مهار میکنند5). همچنین موارد نادری از رسوب کلسیفیکاسیون روی سطح لنز همراه با PCO گزارش شده است که نشاندهنده تداخل بین جنس لنز و محیط میزبان است8).
Navia و همکاران (2024) دو مورد از بروز PCO را تنها دو هفته پس از کاشت لنز سیلیکونی با تکنیک reverse optic capture (ROC) برای پیشگیری از دیسفوتوپسی منفی گزارش کردند5). در ROC، اپتیک لنز در جلوی کپسول قدامی قرار میگیرد و در نتیجه سدی بین LEC و کپسول خلفی وجود ندارد که منجر به PCO سریع میشود.
حلقهٔ زومرینگ نوعی PCO حلقوی است که در اثر چسبندگی لبهٔ کپسول قدامی به کپسول خلفی در ناحیهٔ محیطی ایجاد میشود 6). معمولاً در پشت عنبیه پنهان است و بدون علامت میباشد، اما در صورت دررفتگی میتواند باعث گلوکوم و آسیب اندوتلیوم قرنیه شود.
القهطانی و همکاران (2023) یک مورد از یک مرد ۲۰ ساله را گزارش کردند که ۱۴ سال پس از آسپیراسیون لنز برای آب مروارید مادرزادی، حلقهٔ زومرینگ به اتاق قدامی دررفته و باعث ادم قرنیه و کراتوپاتی بولوز شده بود 6). آفاکی، نزدیکبینی شدید و جراحی در دوران کودکی عوامل خطر بودند.
ادم ماکولار سیستوئید در اثر افزایش نفوذپذیری مویرگهای اطراف فووه آ و شکستن سد خونی-چشمی ایجاد میشود 1). مایع در لایهٔ الیاف هنله و لایهٔ شبکهای خارجی جمع شده و کیستها را تشکیل میدهد. مایع جمعشده به سلولهای مولر استرس مکانیکی وارد کرده و به صورت کاهش دید مرکزی و اسکوتوم ظاهر میشود 1).
این وضعیت در اثر تغییرات فشار داخل چشم در حین جراحی داخل چشمی رخ میدهد که منجر به پارگی شریانهای مژگانی خلفی یا وریدهای گردابی و تجمع خون در فضای فوقکوروئیدی میشود 2). در فیکوامولسیفیکاسیون، به دلیل کوتاه بودن زمان جراحی و مدت کم افت فشار، میزان بروز حتی کمتر در نظر گرفته میشود 1). ادامهٔ مصرف داروهای ضد انعقاد (وارفارین) به طور معنیداری فراوانی خونریزی فوقکوروئیدی را افزایش نمیدهد 1).
اندوتلیوم قرنیه در اثر آسیب فیزیکی ناشی از دستکاری ابزار و قرار گرفتن طولانی مدت در معرض انرژی اولتراسوند آسیب میبیند 1). ورود نامناسب ابزار باعث پارگی یا جداشدگی غشای دسمه میشود 1). در جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه نیز جداشدگیهای کوچک غشای دسمه گزارش شده است 1).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحلهٔ تحقیقاتی)
مقایسهٔ FLACS با جراحی سنتی در چندین کارآزمایی تصادفی کنترل شده بررسی شده است.
در کارآزماییهای FEMCAT و FACTS، تفاوت معنیداری در میزان پارگی کپسول خلفی بین FLACS و فیکوامولسیفیکاسیون سنتی مشاهده نشد 1). میزان موفقیت در کارآزمایی FEMCAT برای FLACS 41.1% و برای روش سنتی 43.6% بود که برتری FLACS را نشان نداد (OR 0.85; 95%CI 0.64–1.12).
در بررسی موردی Navia و همکاران (2024) نشان داده شده است که پولیش کپسول خلفی برای حذف سلولهای اپیتلیال عدسی ممکن است میزان بروز PCO را کاهش دهد، اما به دلیل خطرات ناشناخته، به طور گسترده مورد استفاده قرار نمیگیرد 5). کپسولکتومی خلفی (CCC خلفی) میتواند احتمال بروز PCO را به طور دائمی از بین ببرد، اما با خطر بیرونزدگی زجاجیه همراه است 5).
تجویز آنتیبیوتیک داخل اتاق قدامی برای پیشگیری از اندوفتالمیت
American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines: Cataract Surgery. 2024.
Bardoloi N, Sarkar S, Kalita P, et al. Posterior-assisted levitation in a modified way for nucleus retrieval after posterior capsule rupture. BMJ Case Rep. 2021;14:e247245.
Chen DA, Yassari N, Kiss S, et al. Bilateral posterior capsule rupture and anterior vitreous prolapse from vigorous eye rubbing. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101426.
Navia JC, Huang JJ, Reategui JA, et al. Rapid posterior capsular opacification in two patients treated for negative dysphotopsias. BMC Ophthalmol. 2024;24:485.
AlQahtani GMS, Alotaibi FA, Almuwarraee SM, et al. Dislocated Sömmering ring with decompensated cornea presenting 14 years after lens aspiration and anterior vitrectomy. Am J Case Rep. 2023;24:e942519.
Elksnis E, Vanags J, Elksne E, et al. Isolated posterior capsule rupture after blunt eye injury. Clin Case Rep. 2021;9:2105-2108.
Kaur K, Mishra S, Gurnani B. First case of sunflower pattern calcific deposits and posterior capsular opacification on a pseudophakos. Clin Case Rep. 2022;10:e06345.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
