Las complicaciones de la cirugía de cataratas se refieren a eventos adversos que ocurren durante o después de la cirugía para extraer el cristalino opaco e insertar un lente intraocular (LIO). La historia de la cirugía de cataratas se remonta al siglo XVIII. Las complicaciones han disminuido gracias a los avances en técnicas, control de infecciones y equipos.
Las principales complicaciones que amenazan la visión incluyen endoftalmitis infecciosa, síndrome tóxico del segmento anterior (TASS), síndrome tóxico del segmento posterior (TPSS), hemorragia supracoroidea, edema macular quístico, desprendimiento de retina, edema corneal persistente, luxación del lente intraocular y glaucoma secundario1). Las complicaciones que conducen a una pérdida permanente de la visión son raras 1).
En estudios grandes, la incidencia de complicaciones graves (endoftalmitis, hemorragia supracoroidea, DR) dentro del año posterior a la cirugía fue del 0.5% en general 1). Esta tasa ha disminuido con el tiempo, del 0.6% en la cohorte de 1994-1995 al 0.4% en la cohorte de 2005-2006 1). En un estudio del Reino Unido, la tasa de complicaciones total después de la facoemulsificación fue del 9%, de las cuales las complicaciones graves representaron el 2% 1).
Q¿Con qué frecuencia ocurren las complicaciones de la cirugía de cataratas?
A
La incidencia de complicaciones graves (endoftalmitis, hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina) es aproximadamente del 0.5% 1). Ha ido disminuyendo con los años gracias a los avances tecnológicos. Incluyendo complicaciones más leves como la opacificación de la cápsula posterior, la tasa de complicaciones total es más alta.
Los síntomas subjetivos asociados con las complicaciones después de la cirugía de cataratas son diversos.
Disminución de la visión: Ocurre en muchas complicaciones como opacificación de la cápsula posterior, edema macular quístico, endoftalmitis y edema corneal. En la opacificación de la cápsula posterior, un síntoma característico es la visión borrosa como si se mirara a través de un vidrio esmerilado 5).
Dolor ocular: Se intensifica rápidamente en endoftalmitis o hemorragia supracoroidea. Si el dolor postoperatorio aumenta, es necesaria atención médica inmediata.
Enrojecimiento: Se observa en inflamación postoperatoria, endoftalmitis y complicaciones relacionadas con el lente intraocular.
Las complicaciones se clasifican ampliamente según el momento de aparición en intraoperatorias y postoperatorias.
Complicaciones intraoperatorias
Ruptura de la cápsula posterior: La complicación más importante a vigilar durante la cirugía. Los signos incluyen profundización de la cámara anterior, pérdida de seguimiento del material del cristalino y prolapso vítreo1).
Prolapso vítreo: Secundario a la ruptura de la cápsula posterior. Puede causar complicaciones secundarias como desprendimiento de retina y endoftalmitis1).
Desgarro de la cápsula anterior: Ocurre durante la capsulotomía o el procesamiento del núcleo. Puede extenderse a la cápsula posterior, con riesgo de caída del núcleo del cristalino2).
Lesión del iris: Puede causar midriasis por daño al esfínter del iris, iridodiálisis e hifema1).
Hemorragia supracoroidea: Los signos incluyen dolor intenso súbito, pérdida del reflejo rojo y cámara anterior poco profunda. Es importante el cierre rápido de la herida1).
Complicaciones postoperatorias
Opacificación de la cápsula posterior: La complicación postoperatoria más frecuente. La prevalencia oscila entre 0.3% y 28.4%, con técnicas modernas aproximadamente 5% o menos2).
Edema macular quístico: Alcanza su punto máximo a las 6–10 semanas postoperatorias. La incidencia es aproximadamente del 1–2%1).
Endoftalmitis infecciosa: Incidencia del 0,04–0,2%. Afecta significativamente el pronóstico visual 1).
Luxación/descentración del lente intraocular: Prevalencia del 0,1–1,7%. Causa principal: insuficiencia de soporte capsular 2).
Desprendimiento de retina: El riesgo aumenta en ojos con miopía alta y después de capsulotomía posterior con láser YAG1).
La incidencia de rotura de la cápsula posterior y dehiscencia zonular es en promedio de aproximadamente el 2% en casos de bajo riesgo y alcanza hasta el 9% en ojos con antecedentes de vitrectomía1).
Factor de riesgo
Clasificación
Edad avanzada, sexo masculino
Factor del paciente
Síndrome de pseudoexfoliación
Factor del paciente
Miosis, cámara anterior poco profunda
Factor ocular
Además de lo anterior, también se han reportado los siguientes factores1)2).
Tipo de catarata: La catarata marrón, la catarata blanca y la catarata polar posterior aumentan el riesgo1).
Longitud axial >26 mm: La miopía alta se asocia frecuentemente con debilidad zonular1).
Uso de bloqueadores α1a (p. ej., tamsulosina): Pueden causar síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS)1). El IFIS provoca atrofia del iris, prolapso y miosis intraoperatoria.
Retinopatía diabética: También aumenta el riesgo de inflamación persistente posoperatoria y edema macular quístico1). En pacientes diabéticos o aquellos que usan dispositivos de dilatación pupilar, la incidencia de edema macular quístico puede alcanzar hasta el 29.5% según reportes1).
Antecedentes de glaucoma o vitrectomía: Se asocian con un mayor riesgo de laxitud zonular y ruptura capsular posterior1).
EPOC y obesidad: Se han identificado como factores de riesgo sistémicos2).
Cirugía realizada por residentes: La experiencia del cirujano también es un factor de riesgo1).
Factores de riesgo de ruptura capsular posterior tardía
La ruptura capsular posterior también puede ocurrir en el período posoperatorio tardío.
Chen et al. (2022) reportaron un caso de ruptura capsular posterior bilateral y prolapso vítreo a la cámara anterior ocurridos 11 años después de una cirugía de cataratas bilateral sin complicaciones, debido a frotamiento ocular vigoroso4). El síndrome de pseudoexfoliación, el IFIS asociado al uso de tamsulosina y el frotamiento ocular vigoroso por conjuntivitis alérgica se consideraron factores de riesgo.
Factores de riesgo de luxación del lente intraocular
Los factores de riesgo importantes para la luxación del lente intraocular incluyen antecedentes de cirugía vitreorretiniana, envejecimiento, miopía alta, inflamación, retinitis pigmentosa, diabetes, catarata madura y enfermedad del tejido conectivo2).
Q¿Se puede realizar una cirugía de cataratas mientras se toma tamsulosina?
A
La cirugía es posible, pero existe riesgo de síndrome de iris flácido intraoperatorio 1). Al informar el historial de medicación antes de la cirugía y tomar las medidas adecuadas por parte del cirujano, como el uso de agentes viscoelásticos y ajustes de baja perfusión, la cirugía se puede realizar de manera segura.
La detección temprana de la rotura de la cápsula posterior es extremadamente importante. Es fundamental no pasar por alto los siguientes signos intraoperatorios 1).
Profundización repentina de la cámara anterior
Una parte de la cápsula posterior aparece repentinamente “demasiado clara”
Dificultad para rotar el material del cristalino o pérdida de seguimiento
Prolapso vítreo dentro de la punta de faco (sonido de oclusión sin oclusión real)
Inclinación del material del cristalino hacia la cavidad vítrea
Endoftalmitis: El hipopión, las opacidades vítreas y el empeoramiento agudo del dolor y enrojecimiento ocular son pistas diagnósticas. El cultivo del humor vítreo es importante para el diagnóstico definitivo.
Luxación/descentración del lente intraocular: Además del examen con lámpara de hendidura, la biomicroscopía ultrasónica (UBM) y la OCT de segmento anterior son útiles para evaluar el contacto entre el lente intraocular y el iris1).
Catarata secundaria: Se diagnostica confirmando la opacificación de la cápsula posterior con lámpara de hendidura. La retroiluminación bajo midriasis es útil.
Hemorragia supracoroidea: La pérdida del reflejo rojo, la elevación aguda de la presión intraocular y la cámara anterior poco profunda son signos intraoperatorios 1). Se confirma mediante ecografía en modo B.
La OCP puede tratarse eficazmente con capsulotomía posterior con láser Nd:YAG, con una mejora visual casi inmediata 2). Sin embargo, después de la capsulotomía con láser YAG existe un ligero aumento del riesgo de desprendimiento de retina1).
Cuando se produce una rotura de la cápsula posterior, se requiere una acción rápida para minimizar el daño adicional 1).
Vitrectomía anterior
Indicación: Se realiza cuando se produce prolapso vítreo.
Objetivo: Eliminación de la tracción vítrea y preservación del saco capsular restante para mantener la fijación del lente intraocular.
Puntos a tener en cuenta: Es importante minimizar la tracción sobre la retina.
Métodos alternativos para la fijación del lente intraocular
Lente intraocular fijado en el surco ciliar: Opción cuando el soporte capsular es insuficiente. La inserción en el surco ciliar de un lente intraocular acrílico de una pieza conlleva un alto riesgo de complicaciones7).
Fijación intraescleral (técnica de Yamane): Método para fijar el háptico en un túnel intraescleral1).
Un metanálisis en red ha demostrado que entre los métodos de fijación de lentes intraoculares, la fijación al iris, la fijación transescleral y la fijación intraescleral son efectivos cuando el soporte capsular es deficiente1).
La incidencia de caída de fragmentos del cristalino a la cavidad vítrea es del 0.1 al 0.28%1).
Bardoloi et al. (2021) reportaron un método de levantamiento asistido posterior (PAL) modificado en el que se inserta un vitrector de 23G a través de la pars plana después de la ruptura de la cápsula posterior, se realiza vitrectomía anterior y se eleva el núcleo caído a la cámara anterior usando el mismo vitrector3). Este método tiene la ventaja de reducir la tracción vítrea mediante vitrectomía a través de la pars plana.
Si el núcleo cae a la cavidad vítrea media o posterior, se requiere cirugía vitreorretiniana (PPV) por un especialista3).
Si la agudeza visual se mantiene en percepción de luz o mejor, se realiza inyección intravítrea de antibióticos; en casos graves con percepción de luz peor, se realiza vitrectomía combinada con administración de antibióticos1).
Se ha informado que la inyección intracameral de cefuroxima o moxifloxacino durante la cirugía reduce el riesgo de endoftalmitis1).
Los corticosteroides tópicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos son el tratamiento de primera línea. La suspensión abrupta de los corticosteroides tópicos puede provocar inflamación de rebote o recurrencia del edema macular quístico1).
Manejo de la cámara anterior poco profunda intraoperatoria
Durante la cirugía, la cámara anterior puede volverse gradualmente poco profunda, dificultando la continuación. Las causas comunes incluyen ajustes de perfusión inadecuados, fuga excesiva de líquido de la herida y compresión del globo ocular por el espéculo palpebral o hemorragia retrobulbar. Si la cámara anterior se vuelve repentinamente poco profunda y no se debe a las causas anteriores, se debe sospechar el síndrome de desviación de la infusión (IMS), detener temporalmente la cirugía y realizar un examen de fondo de ojo. Si no hay hemorragia o derrame en el espacio supracoroideo, se diagnostica IMS y se reanuda la cirugía después de esperar aproximadamente 1 hora para que disminuya la presión intraocular.
Q¿Cómo se trata la opacificación de la cápsula posterior?
A
La capsulotomía posterior con láser Nd:YAG se puede realizar de forma ambulatoria en poco tiempo 2). La mejora visual es casi inmediata. Sin embargo, dado que el riesgo de desprendimiento de retina aumenta ligeramente después del procedimiento, se recomiendan exámenes de fondo de ojo regulares 1).
Q¿Qué sucede si la cápsula posterior se rompe durante la cirugía?
A
La ruptura de la cápsula posterior puede provocar complicaciones secundarias como prolapso vítreo, edema macular quístico, desprendimiento de retina y endoftalmitis1). Después de realizar una vitrectomía anterior para eliminar la tracción vítrea, el lente intraocular se fija mediante métodos alternativos como LIO fijado al surco ciliar, LIO de cámara anterior o LIO fijado a la esclera.
La PCO es una condición en la que las células epiteliales del cristalino (LEC) residuales proliferan y migran postoperatoriamente, formando opacidades en la cápsula posterior 2)5). La invasión quirúrgica de la cápsula anterior altera la barrera de las LEC, iniciando la proliferación celular como respuesta de cicatrización de heridas 5). Las LEC migran a la cápsula posterior a través de moléculas de adhesión celular y se diferencian en miofibroblastos. Este proceso implica la señalización de TGF-β, que promueve la diferenciación mientras suprime la proliferación de LEC 5).
El material del lente intraocular afecta la incidencia de PCO. Las tasas reportadas son PMMA 28.3%, silicona 21.6% y acrílico 8.9%. Los LIO acrílicos promueven la adhesión a la cápsula mediante la unión con proteínas de la matriz extracelular, inhibiendo la migración de LEC 5). Además, se han reportado casos raros de depósitos de calcificación en la superficie del LIO que coexisten con PCO, sugiriendo la participación de interacciones entre el material del LIO y el entorno del huésped 8).
Navia et al. (2024) reportaron dos casos de PCO que se desarrollaron solo dos semanas después de la inserción de un LIO de silicona utilizando la técnica de captura óptica inversa (ROC) para prevenir disfotopsia negativa 5). En ROC, la óptica se coloca anterior a la cápsula anterior, eliminando la barrera entre las LEC y la cápsula posterior, lo que lleva a una PCO rápida.
Un anillo de Soemmering es un tipo de PCO anular formado en la periferia por la adhesión del borde de la cápsula anterior y la cápsula posterior 6). Por lo general, es asintomático, oculto detrás del iris, pero si se disloca, puede causar glaucoma y daño endotelial corneal.
AlQahtani et al. (2023) reportaron un caso de un varón de 20 años que desarrolló edema corneal y queratopatía ampollosa debido a la dislocación a la cámara anterior de un anillo de Soemmering 14 años después de la aspiración del cristalino por catarata congénita6). La afaquia, la miopía alta y la cirugía en la primera infancia fueron factores de riesgo.
El edema macular quístico resulta del aumento de la permeabilidad de los capilares perifoveales y la ruptura de la barrera hematorretiniana1). El líquido se acumula en la capa de fibras de Henle y la capa plexiforme externa, formando quistes. El líquido acumulado ejerce estrés mecánico sobre las células de Müller, manifestándose como disminución de la visión central y escotoma 1).
La hemorragia supracoroidea es una condición en la que la sangre se acumula en el espacio supracoroideo debido a la ruptura de las arterias ciliares posteriores o las venas vorticosas causada por fluctuaciones de la presión intraocular durante la cirugía intraocular 2). En la facoemulsificación, la incidencia se considera aún menor porque el tiempo quirúrgico es corto y la duración de la hipotonía es breve 1). El uso continuo de anticoagulantes (warfarina) no aumenta significativamente la frecuencia de hemorragia supracoroidea1).
El endotelio corneal se daña por el traumatismo mecánico de la manipulación de instrumentos y la exposición prolongada a la energía ultrasónica 1). La inserción inadecuada del instrumento puede causar desgarros o desprendimiento de la membrana de Descemet1). También se han reportado pequeños desprendimientos de la membrana de Descemet en la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo1).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Se han examinado comparaciones entre FLACS y la cirugía convencional en múltiples ensayos controlados aleatorizados.
En los ensayos FEMCAT y FACTS, no se encontró una diferencia significativa en la tasa de ruptura de la cápsula posterior entre FLACS y la facoemulsificación convencional 1). En el ensayo FEMCAT, la tasa de éxito fue del 41.1% para FLACS y del 43.6% para la cirugía convencional, sin mostrar superioridad de FLACS (OR 0.85; IC 95% 0.64–1.12).
En un estudio de casos de Navia et al. (2024), se sugirió que el pulido de la cápsula posterior para eliminar las células epiteliales del cristalino (LEC) podría reducir la incidencia de PCO, pero no se ha adoptado ampliamente debido a riesgos desconocidos 5). La capsulotomía posterior (CCC posterior) puede eliminar permanentemente la posibilidad de PCO, pero conlleva el riesgo de prolapso vítreo 5).
Administración de antibióticos intracamerales para la prevención de endoftalmitis
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Bardoloi N, Sarkar S, Kalita P, et al. Posterior-assisted levitation in a modified way for nucleus retrieval after posterior capsule rupture. BMJ Case Rep. 2021;14:e247245.
Chen DA, Yassari N, Kiss S, et al. Bilateral posterior capsule rupture and anterior vitreous prolapse from vigorous eye rubbing. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101426.
Navia JC, Huang JJ, Reategui JA, et al. Rapid posterior capsular opacification in two patients treated for negative dysphotopsias. BMC Ophthalmol. 2024;24:485.
AlQahtani GMS, Alotaibi FA, Almuwarraee SM, et al. Dislocated Sömmering ring with decompensated cornea presenting 14 years after lens aspiration and anterior vitrectomy. Am J Case Rep. 2023;24:e942519.
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Kaur K, Mishra S, Gurnani B. First case of sunflower pattern calcific deposits and posterior capsular opacification on a pseudophakos. Clin Case Rep. 2022;10:e06345.
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