Un lente intraocular de cámara anterior (ACIOL) es un lente intraocular fijado al ángulo de la cámara anterior en ojos con soporte insuficiente del saco capsular o las zónulas (zónulas ciliares).
En la cirugía de cataratas estándar, el lente intraocular se fija dentro del saco capsular. Sin embargo, cuando se pierde el soporte capsular debido a ruptura capsular posterior intraoperatoria, diálisis zonular, luxación traumática del cristalino o síndrome de exfoliación, se necesitan métodos de fijación alternativos. El ACIOL es una de las opciones utilizadas desde hace mucho tiempo.
Los ACIOL modernos suelen tener hápticos de asa abierta flexible, con las placas base de cada háptico colocadas para contactar con el espolón escleral del ángulo de la cámara anterior. Los modelos iniciales eran de asa cerrada rígida con muchas complicaciones, pero los diseños actuales de asa abierta han mejorado enormemente los resultados.
Cuando el soporte capsular es insuficiente, las opciones para la fijación del lente intraocular incluyen ACIOL, lentes fijados al iris (lentes de garra de iris), lentes intraoculares suturados retroiridianos y lentes intraoculares de cámara posterior fijados a la esclera 1).
Los lentes intraoculares estándar se fijan dentro del saco capsular (cámara posterior), mientras que los ACIOL se fijan al ángulo de la cámara anterior. Son un método de fijación alternativo elegido cuando se pierde el soporte del saco capsular o las zónulas.
Cuando un ACIOL tiene el tamaño adecuado y está correctamente posicionado, a menudo se logra una buena agudeza visual temprana después de la cirugía. Sin embargo, si hay una discrepancia de tamaño o una mala posición, se presentan los siguientes síntomas.
Cuando el tamaño del lente intraocular no es el adecuado, se observan los siguientes hallazgos 1).
ACIOL demasiado grande
Deformación del iris: El háptico comprime el iris, causando distorsión de su forma.
Deformación pupilar: La pupila se vuelve ovalada o distorsionada.
Daño endotelial corneal: El lente está cerca del endotelio corneal, dañando las células endoteliales.
Molestia ocular: Causa molestia o dolor persistente.
ACIOL demasiado pequeño
Inflamación crónica: La fijación es inestable, causando movimiento del lente e inflamación persistente.
Edema macular cistoide: Se produce edema en la mácula debido a la inflamación continua.
Daño endotelial corneal: Las células endoteliales se dañan debido a la inflamación crónica.
Rotación/desplazamiento del lente intraocular: El lente rota o se desplaza debido a un soporte insuficiente.
Síndrome UGH (síndrome de uveítis-glaucoma-hipema) es una complicación causada por la irritación mecánica del iris por un ACIOL. La uveítis, el glaucoma y el hipema aparecen como una tríada y, si no se tratan adecuadamente, pueden provocar descompensación endotelial corneal1).
Además, un ACIOL mal colocado o un lente intraocular de diseño inadecuado colocado en el surco ciliar puede causar inflamación intraocular persistente1). En pacientes diabéticos o que usaron ayudas de dilatación pupilar durante la cirugía, el riesgo de inflamación postoperatoria persistente es alto, y la incidencia de edema macular quístico se ha reportado hasta en un 29.5%1).
Es el síndrome de uveítis-glaucoma-hipema (uveítis, glaucoma, hipema). Ocurre cuando un ACIOL irrita mecánicamente el iris, y la tríada aparece simultánea o secuencialmente. Si progresa, puede provocar daño endotelial corneal1).
A continuación se muestran las principales causas para las que está indicado el ACIOL y los factores que aumentan el riesgo de complicaciones.
En ojos con alto riesgo de descompensación endotelial corneal, también se debe tener precaución al seleccionar materiales de lentes intraoculares distintos del acrílico hidrofóbico 1).
La biometría ocular preoperatoria precisa es esencial para la colocación adecuada del ACIOL.
La selección del tamaño adecuado del ACIOL es de suma importancia. Los principales métodos de medición se muestran a continuación.
| Método de medición | Características | Precisión |
|---|---|---|
| Diámetro horizontal WTW | Método más estándar | Mejor opción cuando no se utiliza OCT de segmento anterior 1) |
| OCT de segmento anterior | Medición más precisa del ancho de la cámara anterior | Más fiable |
| Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM) | Observación detallada de las estructuras de la cámara anterior | Consistencia variable |
La medición horizontal del diámetro blanco a blanco (White-to-White; WTW) se considera el método más preciso para estimar la longitud del ACIOL cuando no se utiliza OCT de cámara anterior 1). El enfoque común es seleccionar un lente que sea 1 mm más largo que el valor medido. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la longitud óptima puede diferir según la posición del cirujano (superior vs. temporal).
La inserción de ACIOL en casos con soporte capsular insuficiente requiere una técnica quirúrgica meticulosa.
Cuando el soporte capsular es insuficiente, existen tres opciones para la fijación del lente intraocular: fijación en cámara anterior (ACIOL), fijación al iris y fijación intraescleral. Un metanálisis en red de 2018 respalda la efectividad de estos tres métodos de fijación (Nivel de evidencia I+, Bueno, Fuerte) 1).
Fijación en cámara anterior (ACIOL)
Diseño: Hápticos flexibles de bucle abierto colocados en el ángulo de la cámara anterior.
Ventajas: Técnica relativamente simple, alta durabilidad del material PMMA.
Precauciones: La selección del tamaño adecuado influye en los resultados.
Fijación al iris
Diseño: Los hápticos se fijan directamente al tejido del iris con clips (p. ej., lente de garra de iris).
Ventajas: No requiere evaluación del ángulo, aplicable en ojos postvitrectomía.
Precauciones: Se puede colocar anterior o posteriormente (retropupilar).
Fijación intraescleral
Diseño: Los hápticos del LIO se fijan dentro de túneles esclerales (p. ej., técnica de Yamane).
Ventajas: No utiliza el ángulo ni el iris, se espera estabilidad a largo plazo.
Precauciones: Requiere manipulación conjuntival y escleral; las complicaciones incluyen elevación de la presión intraocular e inclinación del LIO 1).
Creación de la incisión: Los ACIOL estándar están hechos de PMMA (polimetilmetacrilato) y no se pueden plegar, por lo que se requiere una incisión grande que coincida con el diámetro de la óptica del lente (generalmente 6 mm). Para reducir el astigmatismo corneal, a menudo se elige una incisión en túnel escleral.
Administración de mióticos: Antes de la inserción, administre mióticos como Miostat (carbacol) o Miochol (acetilcolina) para contraer la pupila. Esto aleja el iris del ángulo y evita el atrapamiento del iris en los bucles de soporte.
Iridectomía periférica: Para prevenir el abombamiento del iris debido al bloqueo pupilar, debe realizarse antes de la inserción del lente1).
Orientación del soporte: Los soportes deben colocarse en dirección opuesta a la incisión para prevenir el prolapso temprano del soporte1).
Verificación de atrapamiento del iris: Después de la inserción, tire de cada bucle de soporte hacia el centro y hacia adelante para estabilizar el lente en el ángulo. Si la pupila está puntiaguda u ovalada, es señal de atrapamiento del iris y se requiere reposicionamiento.
En un análisis retrospectivo (Donaldson et al.), al comparar ACIOL y lentes intraoculares de cámara posterior suturados, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mejor agudeza visual corregida ni en los resultados de complicaciones. La elección final del procedimiento depende de la experiencia del cirujano y las características anatómicas específicas del paciente.
El método más estándar es medir el diámetro horizontal blanco a blanco (WTW) y seleccionar un lente que sea 1 mm más largo que el valor medido1). Si se dispone de OCT de segmento anterior, es posible un dimensionamiento más preciso.
Los primeros ACIOL eran de tipo rígido de asa cerrada. Los hápticos comprimían e irritaban continuamente el ángulo, causando complicaciones graves frecuentes como inflamación crónica, daño angular, daño endotelial corneal y glaucoma secundario. El síndrome UGH también se reportó con frecuencia en esta era.
Los ACIOL modernos de asa abierta flexible distribuyen la fuerza de compresión sobre el ángulo debido a la flexibilidad de los hápticos. Este cambio de diseño ha reducido significativamente las tasas de complicaciones, y se han reportado resultados comparables a los lentes intraoculares de cámara posterior suturados.
Los lentes intraoculares de cámara anterior son más propensos a estimular la inflamación intraocular que los de cámara posterior, especialmente cuando la anatomía del ángulo está comprometida1). Se consideran los siguientes mecanismos de inflamación.
La zonulopatía (debilidad zonular) es común en pacientes con uveítis y predispone al estado afáquico que requiere ACIOL1).
Los ACIOL están más cerca del endotelio corneal que los LIO de cámara posterior, lo que genera preocupación sobre el riesgo a largo plazo de pérdida de células endoteliales. Incluso con un tamaño y colocación adecuados, los ACIOL pueden provocar una disminución más rápida de la densidad de células endoteliales relacionada con la edad en comparación con los LIO de cámara posterior. Si se produce descompensación endotelial corneal, puede ser necesario un trasplante de endotelio corneal (DMEK/DSEK).
Se está investigando el efecto de la ubicación (anterior vs. posterior) de los lentes de fijación iridiana sobre los resultados finales1). Si existen diferencias en los resultados visuales y los perfiles de complicaciones entre la colocación anterior y posterior es un tema de investigación, y se está acumulando conocimiento para la individualización de la selección de la técnica quirúrgica.
La técnica de Yamane (técnica de flange) es un método de fijación escleral sin suturas en el que los hápticos del lente intraocular se fijan dentro de la esclerótica y los extremos de los hápticos se deforman en forma de flange1). Se ha difundido rápidamente en Japón, y se han reportado complicaciones como elevación de la presión intraocular, inclinación del LIO, hemorragia vítrea, edema macular quístico, erosión conjuntival del háptico y endoftalmitis1). Aún hay pocos ensayos prospectivos aleatorizados que comparen directamente los resultados a largo plazo del ACIOL y la fijación intraescleral, y se necesita más evidencia.
Para cada método de fijación en casos de soporte capsular insuficiente, incluido el ACIOL, se necesitan estudios comparativos a largo plazo que incluyan no solo la agudeza visual sin corrección y corregida, sino también evaluaciones cualitativas de la función visual como la sensibilidad al contraste, el deslumbramiento y los halos. Actualmente, la elección del método de fijación depende en gran medida de la experiencia del cirujano y las características anatómicas específicas del paciente.
