La lente intraoculare da camera anteriore (Anterior Chamber Intraocular Lens; ACIOL) è una lente intraoculare fissata nell’angolo della camera anteriore in occhi con supporto insufficiente del sacco capsulare o della zonula di Zinn (zonula ciliare).
Nella chirurgia standard della cataratta, la lente intraoculare viene fissata all’interno del sacco capsulare. Tuttavia, in caso di rottura intraoperatoria della capsula posteriore, rottura della zonula, lussazione del cristallino da trauma o sindrome da esfoliazione, è necessario un metodo di fissazione alternativo. L’ACIOL è un’opzione utilizzata da tempo come alternativa.
Le moderne ACIOL hanno generalmente aptici flessibili ad ansa aperta, le cui estremità poggiano sullo sperone sclerale dell’angolo della camera anteriore. I primi modelli erano rigidi ad ansa chiusa e presentavano molte complicanze, ma il design attuale ad ansa aperta ha migliorato significativamente i risultati.
In caso di supporto capsulare insufficiente, le opzioni di fissazione della lente intraoculare includono, oltre all’ACIOL, la lente a fissazione iridea (lente a clip iridea), la lente suturata alla superficie posteriore dell’iride e la lente da camera posteriore a fissazione sclerale 1).
Una lente intraoculare normale viene fissata all’interno del sacco capsulare (camera posteriore), mentre l’ACIOL viene fissata nell’angolo della camera anteriore. Viene scelta quando il supporto del sacco capsulare o della zonula è perso.
Con un ACIOL di dimensioni adeguate e correttamente posizionato, spesso si ottiene una buona acuità visiva già nel primo periodo postoperatorio. Tuttavia, in caso di dimensioni inadeguate o malposizione, si presentano i seguenti sintomi.
Quando la dimensione della lente intraoculare non è appropriata, si osservano i seguenti reperti 1).
ACIOL troppo lungo
Deformazione dell’iride: gli elementi di supporto comprimono l’iride, deformandone la forma.
Deformazione pupillare: la pupilla diventa ovale o deformata.
Danno endoteliale corneale: la lente si avvicina all’endotelio corneale, danneggiando le cellule endoteliali.
Disagio oculare: provoca disagio o dolore persistente.
ACIOL troppo corto
Infiammazione cronica: la fissazione è instabile e la lente si muove, causando un’infiammazione persistente.
Edema maculare cistoide: l’infiammazione continua provoca edema della macula.
Danno endoteliale corneale: L’infiammazione cronica danneggia le cellule endoteliali.
Rotazione/spostamento della lente intraoculare: A causa di un supporto insufficiente, la lente ruota o si sposta.
Sindrome UGH (Uveite-Glaucoma-Ifema) è una complicanza dovuta alla stimolazione meccanica dell’iride da parte dell’ACIOL. La triade comprende uveite, glaucoma e ifema. Senza un trattamento adeguato, può portare a scompenso endoteliale corneale1).
Inoltre, un ACIOL posizionato erroneamente o una lente intraoculare di design inadeguato posta nel solco ciliare può causare un’infiammazione intraoculare persistente1). Nei pazienti diabetici o in quelli che hanno utilizzato ausili per la dilatazione pupillare durante l’intervento, il rischio di infiammazione postoperatoria persistente è elevato e l’incidenza di edema maculare cistoide può raggiungere il 29,5% secondo alcuni studi1).
È la sindrome Uveite-Glaucoma-Ifema. È causata dalla stimolazione meccanica dell’iride da parte dell’ACIOL e la triade si manifesta simultaneamente o in sequenza. Se progredisce, può portare a danno endoteliale corneale1).
Di seguito sono elencate le principali cause che indicano l’uso di un ACIOL e i fattori che aumentano il rischio di complicanze.
Negli occhi ad alto rischio di scompenso endoteliale corneale, è necessaria cautela anche nella scelta del materiale della lente intraoculare diverso dall’acrilico idrofobo1).
Per un corretto posizionamento dell’ACIOL, è indispensabile una precisa biometria oculare preoperatoria.
La scelta della dimensione appropriata dell’ACIOL è di fondamentale importanza. I principali metodi di misurazione sono mostrati di seguito.
| Metodo di misurazione | Caratteristiche | Precisione |
|---|---|---|
| Diametro orizzontale WTW | Metodo più standard | Migliore opzione senza OCT della camera anteriore1) |
| OCT della camera anteriore | Misurazione più accurata della larghezza della camera anteriore | Più affidabile |
| Microscopia ultrasonica (UBM) | Osservazione dettagliata delle strutture della camera anteriore | Variabilità nella concordanza |
La misurazione orizzontale del diametro bianco-bianco (White-to-White; WTW) è considerata il metodo più accurato per stimare la lunghezza dell’ACIOL in assenza di OCT della camera anteriore1). Il metodo comune è aggiungere 1 mm alla misurazione per selezionare la lunghezza della lente. Tuttavia, è necessario notare che la posizione del chirurgo (superiore vs temporale) può influenzare la lunghezza ottimale.
L’inserimento di un ACIOL in caso di supporto capsulare insufficiente richiede una tecnica chirurgica rigorosa.
In caso di insufficiente supporto capsulare, sono disponibili tre opzioni di fissaggio della lente intraoculare: fissaggio in camera anteriore (ACIOL), fissaggio all’iride e fissaggio intrasclerale. Una meta-analisi di rete del 2018 ha supportato l’efficacia di tutti e tre i metodi (livello di evidenza I+, Buono, Forte) 1).
Fissaggio in camera anteriore (ACIOL)
Progettazione: I supporti flessibili a cappio aperto vengono posizionati nell’angolo della camera anteriore.
Vantaggi: Tecnica relativamente semplice, materiale PMMA molto durevole.
Avvertenze: La scelta della dimensione appropriata influenza l’esito.
Fissaggio all'iride
Progettazione: I supporti vengono fissati direttamente al tessuto dell’iride (ad esempio, lente a clip sull’iride).
Vantaggi: Non è necessaria la valutazione dell’angolo, applicabile anche dopo vitrectomia.
Avvertenze: Il posizionamento può essere anteriore o posteriore (retropupillare).
Fissaggio intrasclerale
Progettazione: I supporti della lente intraoculare vengono fissati in un tunnel sclerale (metodo di Yamane, ecc.).
Vantaggi: Non utilizza l’angolo né l’iride, ci si aspetta stabilità a lungo termine.
Avvertenze: Richiede manipolazione della congiuntiva e della sclera, le complicanze includono aumento della pressione intraoculare e inclinazione della lente 1).
Creazione dell’incisione: Gli ACIOL standard sono in PMMA (polimetilmetacrilato) e non possono essere piegati, pertanto è necessaria un’incisione ampia corrispondente al diametro della parte ottica della lente (solitamente 6 mm). Per ridurre l’astigmatismo corneale, viene spesso scelta un’incisione a tunnel sclerale.
Somministrazione di miotici : Prima dell’inserimento, somministrare Miostat (carbacolo) o Miochol (acetilcolina) per restringere la pupilla. Ciò allontana l’iride dall’angolo e previene l’incarcerazione dell’iride nelle anse di supporto.
Iridectomia periferica : Eseguita sempre prima dell’inserimento della lente per prevenire il bombamento dell’iride da blocco pupillare1).
Orientamento degli aptici : Gli aptici vengono posizionati sul lato opposto all’incisione per prevenire un precoce prolasso aptico1).
Verifica dell’incarcerazione dell’iride : Dopo l’inserimento, tirare ciascun’ansa di supporto verso il centro e in avanti per stabilizzare la lente nell’angolo. Una pupilla appuntita o ovale è segno di incarcerazione dell’iride e richiede un riposizionamento.
In un’analisi retrospettiva (Donaldson et al.), confrontando ACIOL e lenti suturate in camera posteriore, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nella migliore acuità visiva corretta o negli esiti delle complicanze. La scelta finale della tecnica dipende dall’esperienza del chirurgo e dall’anatomia specifica del paziente.
La misurazione orizzontale del diametro corneale bianco-bianco (WTW) è il metodo più standard; al valore misurato si aggiunge 1 mm per selezionare la lente1). Se disponibile, l’OCT della camera anteriore consente una determinazione più precisa.
I primi ACIOL erano del tipo a cappio chiuso rigido. La pressione e l’irritazione continue degli elementi di supporto sull’angolo iridocorneale causavano frequenti complicanze gravi come infiammazione cronica, danno angolare, danno endoteliale corneale e glaucoma secondario. La sindrome UGH è stata spesso riportata in quest’epoca.
Gli ACIOL moderni a cappio aperto flessibili distribuiscono la pressione sull’angolo grazie alla flessibilità degli elementi di supporto. Questo cambiamento di design ha ridotto significativamente il tasso di complicanze e sono stati riportati risultati equivalenti a quelli delle lenti intraoculari a fissazione sclerale in camera posteriore.
Le lenti intraoculari in camera anteriore sono più inclini a stimolare l’infiammazione intraoculare rispetto a quelle in camera posteriore, specialmente in caso di anatomia angolare compromessa1). Si ritengono coinvolti i seguenti meccanismi infiammatori.
La zonulopatia (danno alla zonula di Zinn) è comune nei pazienti con uveite e predispone all’afachia che richiede un ACIOL1).
L’ACIOL è più vicino all’endotelio corneale rispetto alle lenti in camera posteriore, pertanto esiste un rischio a lungo termine di perdita di cellule endoteliali. Anche con un ACIOL di dimensioni appropriate e correttamente posizionato, la diminuzione annuale della densità cellulare endoteliale può essere più rapida rispetto a una lente in camera posteriore. In caso di scompenso endoteliale corneale, può essere necessario un trapianto endoteliale (DMEK/DSEK).
Viene studiato l’impatto della posizione (anteriore vs posteriore) della lente a uncino irideo sull’esito finale1). La questione di ricerca è se ci siano differenze nei risultati visivi e nei profili di complicanze tra la posizione anteriore e posteriore, e sta progredendo l’accumulo di conoscenze per la personalizzazione della scelta della tecnica chirurgica.
Il metodo di Yamane (metodo a flangia) è una tecnica di fissazione sclerale senza sutura in cui la parte di supporto della lente intraoculare viene fissata all’interno della sclera e l’estremità del supporto viene deformata a forma di flangia1). Si è diffuso rapidamente in Giappone e sono state riportate complicanze come aumento della pressione intraoculare, inclinazione della lente intraoculare, emorragia vitreale, edema maculare cistoide, perforazione congiuntivale del supporto ed endoftalmite1). Gli studi prospettici randomizzati che confrontano direttamente i risultati a lungo termine di ACIOL e fissazione intrasclerale sono ancora pochi e è necessario rafforzare le evidenze.
Per ciascun metodo di fissazione in caso di insufficiente supporto capsulare, inclusa l’ACIOL, sono necessari studi comparativi a lungo termine che includano non solo l’acuità visiva non corretta e corretta, ma anche valutazioni qualitative della funzione visiva come sensibilità al contrasto, abbagliamento e aloni. Attualmente, la scelta del metodo di fissazione dipende in gran parte dall’esperienza del chirurgo e dalle caratteristiche anatomiche specifiche del paziente.
