لنز داخل چشمی اتاق قدامی (Anterior Chamber Intraocular Lens; ACIOL) لنزی است که در چشمهایی که حمایت کافی از کپسول عدسی یا زونولهای زین (رباطهای مژگانی) وجود ندارد، در زاویه اتاق قدامی ثابت میشود.
در جراحی معمول آب مروارید، لنز داخل چشمی در داخل کپسول عدسی ثابت میشود. با این حال، در صورت پارگی کپسول خلفی حین عمل، پارگی زونولها، دررفتگی عدسی به دلیل ضربه، یا سندرم پوستهریزی، که حمایت کپسولی از دست میرود، نیاز به روش ثابتسازی جایگزین است. ACIOL یکی از گزینههای جایگزین است که از دیرباز مورد استفاده قرار گرفته است.
ACIOL مدرن معمولاً دارای هپتیکهای حلقه باز انعطافپذیر است و پایه انتهای هر هپتیک در مجاورت خار صلبیه در زاویه اتاق قدامی قرار میگیرد. مدلهای اولیه از نوع حلقه بسته سخت بودند و عوارض زیادی داشتند، اما طراحی حلقه باز فعلی نتایج را به طور قابل توجهی بهبود بخشیده است.
روشهای ثابتسازی لنز داخل چشمی در صورت عدم حمایت کپسولی شامل ACIOL، لنزهای ثابتشده در عنبیه (لنزهای کلاو عنبیه)، لنزهای دوخته شده به پشت عنبیه، و لنزهای اتاق خلفی ثابتشده در صلبیه هستند 1).
لنز معمولی داخل چشمی در داخل کپسول عدسی (اتاق خلفی) ثابت میشود، در حالی که ACIOL در زاویه اتاق قدامی ثابت میشود. این یک روش ثابتسازی جایگزین است که در صورت از دست رفتن حمایت کپسول عدسی یا زونولها انتخاب میشود.
در ACIOL که اندازه آن به درستی انتخاب شده و به طور صحیح قرار گرفته باشد، اغلب از اوایل پس از جراحی دید خوبی حاصل میشود. با این حال، در صورت عدم تطابق اندازه یا ناهنجاری موقعیت، علائم زیر بروز میکند.
در صورت نامناسب بودن اندازه لنز داخل چشمی، یافتههای زیر مشاهده میشود1).
ACIOL بیش از حد بلند
تغییر شکل عنبیه: قسمت نگهدارنده به عنبیه فشار آورده و شکل عنبیه تغییر میکند.
تغییر شکل مردمک: مردمک به شکل بیضی یا نامتقارن در میآید.
آسیب اندوتلیوم قرنیه: لنز به اندوتلیوم قرنیه نزدیک شده و سلولهای اندوتلیال آسیب میبینند.
ناراحتی چشم: ناراحتی یا درد مداوم ایجاد میکند.
ACIOL بیش از حد کوتاه
التهاب مزمن: تثبیت ناپایدار و لرزش لنز باعث التهاب مداوم میشود.
ادم ماکولای کیستیک: در اثر ادامه التهاب، ادم در ناحیه ماکولا ایجاد میشود.
آسیب اندوتلیوم قرنیه: سلولهای اندوتلیوم در اثر التهاب مزمن آسیب میبینند.
چرخش و جابجایی لنز داخل چشمی: به دلیل حمایت ناکافی، لنز میچرخد یا جابجا میشود.
سندرم UGH (سندرم یووئیت-گلوکوم-هایفما) عارضهای است که در اثر تحریک مکانیکی عنبیه توسط ACIOL ایجاد میشود. یووئیت، گلوکوم و هایفما (خونریزی اتاق قدامی) سه علامت اصلی هستند و در صورت عدم درمان مناسب، منجر به جبرانناپذیری اندوتلیوم قرنیه میشوند1).
همچنین، قرارگیری نادرست ACIOL یا لنزهای داخل چشمی با طراحی نامناسب در شیار مژگانی میتواند باعث التهاب مزمن داخل چشمی شود1). در بیماران دیابتی و بیمارانی که در حین جراحی از ابزارهای کمککننده برای گشاد کردن مردمک استفاده شده است، خطر التهاب پایدار پس از جراحی بیشتر است و میزان بروز ادم ماکولای کیستیک تا ۲۹.۵٪ گزارش شده است1).
سندرم یووئیت-گلوکوم-هایفما (التهاب عنبیه، گلوکوم، خونریزی اتاق قدامی) است. در اثر تحریک مکانیکی عنبیه توسط ACIOL ایجاد میشود و سه علامت اصلی به طور همزمان یا متوالی ظاهر میشوند. در صورت پیشرفت، ممکن است منجر به آسیب اندوتلیوم قرنیه شود1).
علل اصلی که ACIOL را ایجاب میکنند و عواملی که خطر عوارض را افزایش میدهند در زیر آورده شده است.
در چشمهایی که خطر نارسایی اندوتلیوم قرنیه بالاست، در انتخاب جنس لنز داخل چشمی غیر از مواد آکریلیک آبگریز نیز باید احتیاط کرد1).
برای قرارگیری مناسب ACIOL، اندازهگیری دقیق چشم قبل از عمل ضروری است.
انتخاب اندازه مناسب ACIOL مهمترین موضوع است. روشهای اصلی اندازهگیری در زیر آورده شده است.
| روش اندازهگیری | ویژگی | دقت |
|---|---|---|
| قطر افقی WTW | استانداردترین روش | بهترین گزینه در صورت عدم استفاده از OCT اتاق قدامی1) |
| OCT اتاق قدامی | اندازهگیری دقیقتر عرض اتاق قدامی | بیشترین قابلیت اطمینان |
| میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) | مشاهده دقیق ساختارهای داخل اتاق قدامی | تنوع در تطابق |
اندازهگیری افقی قطر سفید به سفید (White-to-White; WTW) دقیقترین روش تخمین طول ACIOL در صورت عدم استفاده از OCT اتاق قدامی در نظر گرفته میشود1). روش معمول انتخاب لنزی با طول ۱ میلیمتر بیشتر از اندازهگیری شده است. با این حال، باید توجه داشت که موقعیت نشستن جراح (بالا در مقابل طرفی) ممکن است طول بهینه را تغییر دهد.
قرار دادن ACIOL در شرایطی که پشتیبانی کپسول ناکافی است، نیاز به تکنیک جراحی دقیق دارد.
روشهای ثابتسازی لنز داخل چشمی در صورت عدم پشتیبانی کپسول شامل سه گزینه است: ثابتسازی در اتاق قدامی (ACIOL)، ثابتسازی عنبیهای و ثابتسازی داخل صلبیه. یک متاآنالیز شبکهای در سال ۲۰۱۸ نشان داد که هر سه روش مؤثر هستند (سطح شواهد I+، خوب، قوی) 1).
ثابتسازی در اتاق قدامی (ACIOL)
طراحی: قسمتهای نگهدارنده حلقهباز انعطافپذیر در زاویه اتاق قدامی قرار میگیرند.
مزایا: روش نسبتاً ساده، دوام بالا به دلیل جنس PMMA.
نکات مهم: انتخاب اندازه مناسب بر نتیجه تأثیر میگذارد.
ثابتسازی عنبیهای
طراحی: قسمتهای نگهدارنده مستقیماً به بافت عنبیه کلیپ میشوند (مانند لنز عنبیهای-کلاو).
مزایا: نیاز به ارزیابی زاویه ندارد، قابل استفاده در چشمهای پس از ویترکتومی.
نکات مهم: میتوان آن را در موقعیت قدامی یا خلفی (پشت مردمک) قرار داد.
ثابتسازی داخل صلبیه
طراحی: قسمتهای نگهدارنده لنز داخل چشمی در تونل صلبیه ثابت میشوند (مانند روش Yamane).
مزایا: عدم استفاده از زاویه و عنبیه، پایداری طولانیمدت مورد انتظار.
نکات مهم: نیاز به دستکاری ملتحمه و صلبیه، عوارض شامل افزایش فشار داخل چشمی و کج شدن لنز داخل چشمی است 1).
ایجاد برش: ACIOL استاندارد از PMMA ساخته شده و قابل تاشدن نیست، بنابراین برش بزرگی متناسب با قطر اپتیک لنز (معمولاً ۶ میلیمتر) لازم است. برای کاهش آستیگماتیسم قرنیه، اغلب برش تونل صلبیه انتخاب میشود.
تجویز داروی میوتیک: قبل از کاشت، میوستات (کارباکول) یا میوکول (استیلکولین) برای کوچک کردن مردمک تجویز میشود. این کار عنبیه را از زاویه دور کرده و از گیر افتادن عنبیه در حلقههای نگهدارنده جلوگیری میکند.
ایریدکتومی محیطی: برای جلوگیری از برآمدگی عنبیه ناشی از بلوک مردمک، قبل از کاشت لنز حتماً انجام میشود1).
جهت حلقههای نگهدارنده: حلقههای نگهدارنده در جهت مخالف برش قرار میگیرند تا از بیرون زدگی زودهنگام آنها (haptic prolapse) جلوگیری شود1).
بررسی گیر افتادن عنبیه: پس از کاشت، هر حلقه نگهدارنده به سمت مرکز و جلو کشیده میشود تا لنز در زاویه تثبیت شود. اگر مردمک نوکتیز یا بیضی شکل باشد، نشانه گیر افتادن عنبیه است و نیاز به جابجایی دارد.
در یک تحلیل گذشتهنگر (Donaldson و همکاران)، مقایسه بین ACIOL و لنز داخل چشمی اتاق خلفی بخیهشده، تفاوت آماری معنیداری در بهترین دید اصلاحشده یا پیامدهای عوارض مشاهده نشد. انتخاب نهایی روش جراحی به مهارت جراح و ویژگیهای آناتومیک بیمار بستگی دارد.
اندازهگیری افقی قطر سفیدی به سفیدی (WTW) استانداردترین روش است و لنزی با طول ۱ میلیمتر بیشتر از اندازه اندازهگیریشده انتخاب میشود1). در صورت در دسترس بودن OCT اتاق قدامی، تعیین اندازه دقیقتر امکانپذیر است.
ACIOLهای اولیه از نوع حلقهبسته سخت بودند. با فشار و تحریک مداوم زاویه توسط بخشهای نگهدارنده، عوارض شدیدی مانند التهاب مزمن، آسیب زاویه، آسیب اندوتلیوم قرنیه و گلوکوم ثانویه بهطور مکرر رخ میداد. سندرم UGH نیز در این دوره بهطور گسترده گزارش شد.
ACIOLهای مدرن از نوع حلقهباز انعطافپذیر هستند که با انعطافپذیری بخشهای نگهدارنده، فشار روی زاویه توزیع میشود. این تغییر طراحی باعث کاهش قابل توجه میزان عوارض شده و نتایج مشابه با لنزهای داخل چشمی اتاق خلفی دوختهشده گزارش شده است.
لنز داخل چشمی اتاق قدامی نسبت به لنز داخل چشمی اتاق خلفی بیشتر باعث تحریک التهاب داخل چشمی میشود، بهویژه زمانی که آناتومی زاویه مختل شده باشد 1). مکانیسمهای التهاب به شرح زیر در نظر گرفته میشوند.
زونولوپاتی (اختلال زونول) در بیماران مبتلا به یووئیت شایعتر است و زمینهساز وضعیت آفاکیک نیازمند ACIOL میشود 1).
ACIOL نسبت به لنز داخل چشمی اتاق خلفی به اندوتلیوم قرنیه نزدیکتر است، بنابراین خطر طولانیمدت از دست دادن سلولهای اندوتلیال نگرانکننده است. حتی با قرارگیری مناسب ACIOL با اندازه مناسب، کاهش سالانه تراکم سلولهای اندوتلیال ممکن است سریعتر از لنز داخل چشمی اتاق خلفی باشد. در صورت بروز جبرانناپذیری اندوتلیوم قرنیه، پیوند اندوتلیوم قرنیه (DMEK/DSEK) لازم است.
تأثیر محل قرارگیری لنز عنبیهای (قسمت قدامی در مقابل خلفی) بر پیامد نهایی در حال بررسی است1). این که آیا تفاوتی در پیامدهای بینایی و پروفایل عوارض بین قرارگیری قدامی و خلفی وجود دارد، یک موضوع تحقیقاتی است و دانش برای شخصیسازی انتخاب روش جراحی در حال انباشته شدن است.
روش یامانه (روش فلنج) یک روش فیکساسیون اسکلرال بدون بخیه است که در آن قسمت نگهدارنده لنز داخل چشمی در داخل اسکلرا ثابت شده و انتهای قسمت نگهدارنده به شکل فلنج تغییر شکل میدهد1). این روش در ژاپن به سرعت گسترش یافته و عوارضی مانند افزایش فشار داخل چشم، کج شدن لنز داخل چشمی، خونریزی زجاجیه، ادم ماکولای کیستیک، نفوذ ملتحمه توسط قسمت نگهدارنده و اندوفتالمیت گزارش شده است1). کارآزماییهای تصادفیسازی شده آیندهنگر که نتایج بلندمدت ACIOL و فیکساسیون داخل اسکلرال را مستقیماً مقایسه کنند، هنوز اندک هستند و نیاز به افزایش شواهد وجود دارد.
برای هر روش فیکساسیون در موارد کمبود پشتیبانی کیسه، از جمله ACIOL، مطالعات مقایسهای بلندمدت که نه تنها حدت بینایی بدون اصلاح و اصلاح شده، بلکه ارزیابیهای کیفی عملکرد بینایی مانند حساسیت کنتراست، خیرگی و هاله را نیز شامل میشود، مورد نیاز است. در حال حاضر، انتخاب روش فیکساسیون تا حد زیادی به تجربه جراح و ویژگیهای آناتومیک خاص بیمار بستگی دارد.
