Eine Vorderkammerlinse (Anterior Chamber Intraocular Lens; ACIOL) ist eine Intraokularlinse, die im Kammerwinkel der Vorderkammer bei Augen fixiert wird, bei denen die Kapsel oder die Zonulafasern (Ziliarkörperzonula) unzureichend unterstützt sind.
Bei einer Standard-Kataraktoperation wird die Intraokularlinse in der Kapsel fixiert. Wenn jedoch intraoperativ die Hinterkapsel reißt, die Zonula rupturiert, eine Linsenluxation durch Trauma vorliegt oder ein Exfoliationssyndrom besteht, ist eine alternative Fixationsmethode erforderlich. Die ACIOL ist eine seit langem verwendete Option.
Moderne ACIOLs haben in der Regel flexible Open-Loop-Haptiken, deren Enden am Skleralsporn des Kammerwinkels anliegen. Frühe Modelle waren starre Closed-Loop-Typen mit vielen Komplikationen, aber das heutige Open-Loop-Design hat die Ergebnisse deutlich verbessert.
Bei unzureichendem Kapselhalt umfassen die Optionen zur IOL-Fixation neben der ACIOL auch die irisgestützte Linse (Iris-Claw-Linse), die retroiridal genähte Linse und die sklerafixierte Hinterkammerlinse 1).
Eine normale Intraokularlinse wird in der Kapsel (Hinterkammer) fixiert, während die ACIOL im Kammerwinkel der Vorderkammer fixiert wird. Sie wird gewählt, wenn der Halt durch die Kapsel oder Zonula verloren gegangen ist.
Bei einem richtig dimensionierten und korrekt positionierten ACIOL wird oft schon früh postoperativ eine gute Sehschärfe erreicht. Bei Größenfehlanpassung oder Fehlpositionierung treten jedoch folgende Symptome auf.
Wenn die Größe der Intraokularlinse nicht angemessen ist, zeigen sich folgende Befunde 1).
Zu langer ACIOL
Irisdeformation: Die Haptiken komprimieren die Iris und verformen ihre Gestalt.
Pupillendeformation: Die Pupille wird oval oder verformt.
Hornhautendothelschädigung: Die Linse nähert sich dem Hornhautendothel und schädigt die Endothelzellen.
Augenbeschwerden: Verursacht anhaltende Beschwerden oder Schmerzen.
Zu kurzer ACIOL
Chronische Entzündung: Die Fixierung ist instabil, die Linse bewegt sich und verursacht eine anhaltende Entzündung.
Zystoides Makulaödem: Durch die anhaltende Entzündung entsteht ein Ödem der Makula.
Hornhautendothelschädigung: Chronische Entzündung schädigt die Endothelzellen.
Rotation/Dislokation der Intraokularlinse: Aufgrund unzureichender Unterstützung rotiert oder disloziert die Linse.
UGH-Syndrom (Uveitis-Glaukom-Hyphäma) ist eine Komplikation, die durch mechanische Reizung der Iris durch die ACIOL entsteht. Die Trias besteht aus Uveitis, Glaukom und Hyphäma. Ohne angemessene Behandlung kann es zu einer Hornhautendothel-Dekompensation kommen1).
Auch eine falsch platzierte ACIOL oder eine ungeeignet gestaltete Intraokularlinse im Sulcus ciliaris kann eine anhaltende intraokulare Entzündung verursachen1). Bei Diabetikern oder Patienten, die intraoperativ Pupillenerweiterungshilfen verwendeten, ist das Risiko einer anhaltenden postoperativen Entzündung erhöht, und die Inzidenz eines zystoiden Makulaödems kann bis zu 29,5 % betragen1).
Es handelt sich um das Uveitis-Glaukom-Hyphäma-Syndrom. Es wird durch mechanische Reizung der Iris durch die ACIOL verursacht, und die Trias tritt gleichzeitig oder nacheinander auf. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einer Hornhautendothelschädigung kommen1).
Im Folgenden werden die Hauptursachen für die Indikation einer ACIOL und die Faktoren, die das Komplikationsrisiko erhöhen, aufgeführt.
Bei Augen mit hohem Risiko einer Hornhautendothel-Dekompensation ist auch bei der Wahl des Intraokularlinsenmaterials außer hydrophobem Acryl Vorsicht geboten1).
Für die korrekte Platzierung einer ACIOL ist eine präzise präoperative Augenvermessung unerlässlich.
Die Wahl der richtigen ACIOL-Größe ist von größter Bedeutung. Die wichtigsten Messmethoden sind unten aufgeführt.
| Messmethode | Merkmale | Genauigkeit |
|---|---|---|
| WTW-Horizontal-Durchmesser | Standardmethode | Beste Option ohne Vorderkammer-OCT1) |
| Vorderkammer-OCT | Genauere Messung der Vorderkammerbreite | Zuverlässigste Methode |
| Ultraschallbiomikroskopie (UBM) | Detaillierte Beobachtung der Vorderkammerstrukturen | Variabilität der Übereinstimmung |
Die horizontale Messung des Weiß-zu-Weiß-Durchmessers (White-to-White; WTW) gilt als die genaueste Methode zur Schätzung der ACIOL-Länge ohne Vorderkammer-OCT1). Üblicherweise wird zum gemessenen Wert 1 mm addiert, um die Länge der Linse zu wählen. Es ist jedoch zu beachten, dass die optimale Länge je nach Sitzposition des Chirurgen (oben vs. temporal) variieren kann.
Die Implantation einer ACIOL bei unzureichender Kapselunterstützung erfordert eine strenge chirurgische Technik.
Bei unzureichender Kapselunterstützung stehen drei Optionen zur Fixierung der Intraokularlinse zur Verfügung: Vorderkammerfixation (ACIOL), Irisfixation und intrasklerale Fixation. Eine Netzwerk-Metaanalyse aus dem Jahr 2018 bestätigte die Wirksamkeit aller drei Methoden (Evidenzgrad I+, gut, stark) 1).
Vorderkammerfixation (ACIOL)
Design: Flexible offene Schlaufenhalterungen werden im Kammerwinkel platziert.
Vorteile: Relativ einfache Technik, PMMA-Material sehr langlebig.
Hinweise: Die richtige Größenauswahl beeinflusst das Ergebnis.
Irisfixation
Design: Die Halterungen werden direkt am Irisgewebe fixiert (z. B. Iris-Clip-Linse).
Vorteile: Keine Beurteilung des Kammerwinkels erforderlich, auch nach Vitrektomie anwendbar.
Hinweise: Die Platzierung kann vorne oder hinten (retropupillär) erfolgen.
Intrasklerale Fixation
Design: Die Halterungen der Intraokularlinse werden in einem Skleraltunnel fixiert (z. B. Yamane-Methode).
Vorteile: Keine Nutzung von Kammerwinkel oder Iris, langfristige Stabilität zu erwarten.
Hinweise: Manipulation von Bindehaut und Sklera erforderlich, Komplikationen umfassen erhöhten Augeninnendruck und Linsenschrägstellung 1).
Erstellung des Schnitts: Standard-ACIOL bestehen aus PMMA (Polymethylmethacrylat) und können nicht gefaltet werden, daher ist ein großer Schnitt entsprechend dem optischen Durchmesser der Linse (normalerweise 6 mm) erforderlich. Zur Reduzierung des Hornhautastigmatismus wird häufig ein Skleraltunnelschnitt gewählt.
Miotika-Verabreichung : Vor der Implantation werden Miostat (Carbachol) oder Miochol (Acetylcholin) verabreicht, um die Pupille zu verengen. Dadurch wird die Iris vom Kammerwinkel ferngehalten und eine Inkazeration der Iris in den Haptikschlaufen verhindert.
Periphere Iridektomie : Wird vor der Linsenimplantation immer durchgeführt, um eine Irisvorwölbung durch Pupillarblock zu verhindern1).
Ausrichtung der Haptiken : Die Haptiken werden auf der dem Schnitt gegenüberliegenden Seite platziert, um einen frühen Haptikprolaps zu verhindern1).
Überprüfung auf Irisinkazeration : Nach der Implantation wird jede Haptikschlaufe nach zentral und vorne gezogen, um die Linse im Kammerwinkel zu stabilisieren. Eine spitze oder ovale Pupille ist ein Zeichen für Irisinkazeration und erfordert eine Reposition.
In einer retrospektiven Analyse (Donaldson et al.) zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen ACIOL und genähten Hinterkammerlinsen hinsichtlich des bestkorrigierten Visus oder der Komplikationsraten. Die endgültige Wahl des Verfahrens hängt von der Erfahrung des Chirurgen und der individuellen Anatomie des Patienten ab.
Die horizontale Messung des Hornhautdurchmessers von Limbus zu Limbus (Weiß-zu-Weiß, WTW) ist die Standardmethode; zum Messwert wird 1 mm addiert, um die Linsengröße zu wählen1). Steht eine Vorderkammer-OCT zur Verfügung, ist eine genauere Größenbestimmung möglich.
Frühe ACIOL waren vom starren Closed-Loop-Typ. Durch den kontinuierlichen Druck und die Reizung der Haptiken auf den Kammerwinkel traten häufig schwerwiegende Komplikationen wie chronische Entzündungen, Winkelschäden, Hornhautendothelschäden und sekundäres Glaukom auf. Das UGH-Syndrom wurde in dieser Zeit ebenfalls häufig berichtet.
Moderne flexible Open-Loop-ACIOL verteilen den Druck auf den Kammerwinkel durch die Flexibilität der Haptiken. Diese Designänderung hat die Komplikationsrate erheblich gesenkt, und es wurden Ergebnisse berichtet, die denen von genähten Hinterkammerlinsen entsprechen.
Vorderkammerlinsen stimulieren intraokulare Entzündungen leichter als Hinterkammerlinsen, insbesondere wenn die Winkelanatomie beeinträchtigt ist1). Folgende Entzündungsmechanismen werden angenommen.
Zonulopathie (Zinn-Band-Schädigung) tritt häufig bei Uveitis-Patienten auf und prädisponiert für Aphakie, die ein ACIOL erfordert1).
Da das ACIOL näher am Hornhautendothel liegt als Hinterkammerlinsen, besteht ein langfristiges Risiko für Endothelzellverlust. Selbst bei korrekter Platzierung eines angemessen großen ACIOL kann der jährliche Rückgang der Endothelzeldichte schneller sein als bei Hinterkammerlinsen. Bei Hornhautendothel-Dekompensation kann eine Endotheltransplantation (DMEK/DSEK) erforderlich werden.
Der Einfluss der Position (vorne vs. hinten) der Irisklauenlinse auf das Endergebnis wird untersucht1). Es ist eine Forschungsfrage, ob es Unterschiede in den Visusergebnissen und Komplikationsprofilen zwischen der vorderen und hinteren Position gibt, und die Erkenntnisse zur Individualisierung der Operationsmethode nehmen zu.
Die Yamane-Methode (Flanschmethode) ist eine nahtlose Sklerafixationstechnik, bei der der Stützteil der Intraokularlinse in der Sklera fixiert und das Ende des Stützteils flanschartig verformt wird1). Sie hat sich in Japan schnell verbreitet, und als Komplikationen wurden Augeninnendruckerhöhung, Linsenkippung, Glaskörperblutung, zystoides Makulaödem, konjunktivale Perforation des Stützteils und Endophthalmitis berichtet1). Prospektive randomisierte Studien, die die Langzeitergebnisse von ACIOL und intrakleraler Fixation direkt vergleichen, sind noch selten, und eine Stärkung der Evidenz ist erforderlich.
Für jede Fixationsmethode bei unzureichender Kapselunterstützung, einschließlich ACIOL, sind Langzeitvergleichsstudien erforderlich, die nicht nur den unkorrigierten und korrigierten Visus, sondern auch qualitative Bewertungen der Sehfunktion wie Kontrastempfindlichkeit, Blendung und Halos umfassen. Derzeit hängt die Wahl der Fixationsmethode weitgehend von der Erfahrung des Chirurgen und den spezifischen anatomischen Gegebenheiten des Patienten ab.
