Thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng (ACIOL) là loại thấu kính nội nhãn được cố định vào góc tiền phòng ở những mắt có bao thể thủy tinh hoặc dây chằng Zinn (dây chằng thể mi) không đủ hỗ trợ.
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường, thấu kính nội nhãn được cố định trong bao thể thủy tinh. Tuy nhiên, khi có vỡ bao sau trong mổ, đứt dây chằng Zinn, lệch thể thủy tinh do chấn thương, hoặc hội chứng bong tróc, sự hỗ trợ của bao có thể mất, cần phương pháp cố định thay thế. ACIOL là một trong những lựa chọn thay thế đã được sử dụng từ lâu.
ACIOL hiện đại thường có các điểm tựa dạng vòng mở linh hoạt, với phần đế của đầu điểm tựa tiếp xúc với gai củng mạc ở góc tiền phòng. Các mô hình ban đầu là loại vòng kín cứng, gây nhiều biến chứng, nhưng thiết kế vòng mở hiện tại đã cải thiện đáng kể kết quả.
Khi hỗ trợ bao không đủ, các phương pháp cố định thấu kính nội nhãn ngoài ACIOL bao gồm thấu kính cố định mống mắt (thấu kính móng vuốt mống mắt), thấu kính khâu sau mống mắt, và thấu kính cố định củng mạc hậu phòng 1).
Thấu kính nội nhãn thông thường được cố định trong bao thể thủy tinh (hậu phòng), trong khi ACIOL được cố định ở góc tiền phòng. Nó được chọn làm phương pháp cố định thay thế khi mất hỗ trợ của bao thể thủy tinh hoặc dây chằng Zinn.
Với ACIOL được chọn kích thước phù hợp và đặt đúng vị trí, thường đạt được thị lực tốt sớm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu có sự không phù hợp về kích thước hoặc bất thường về vị trí, các triệu chứng sau đây xuất hiện.
Khi kích thước thủy tinh thể nhân tạo không phù hợp, các dấu hiệu sau đây xuất hiện 1).
ACIOL Quá Dài
Biến dạng mống mắt: Phần đỡ chèn ép mống mắt, gây biến dạng hình dạng mống mắt.
Biến dạng đồng tử: Đồng tử trở nên hình bầu dục hoặc méo mó.
Rối loạn nội mô giác mạc: Thủy tinh thể tiếp cận nội mô giác mạc, gây tổn thương tế bào nội mô.
Khó chịu mắt: Gây khó chịu hoặc đau dai dẳng.
ACIOL Quá Ngắn
Viêm mạn tính: Cố định không ổn định và thủy tinh thể di chuyển, gây viêm liên tục.
Phù hoàng điểm dạng nang: Phù xảy ra ở hoàng điểm do viêm kéo dài.
Rối loạn nội mô giác mạc: Tế bào nội mô bị tổn thương do viêm mãn tính.
Xoay hoặc di lệch thủy tinh thể nhân tạo: Thủy tinh thể xoay hoặc di chuyển do không được hỗ trợ đầy đủ.
Hội chứng UGH (Hội chứng Viêm màng bồ đào - Glôcôm - Xuất huyết tiền phòng) là biến chứng xảy ra khi thủy tinh thể nhân tạo đặt tiền phòng kích thích cơ học lên mống mắt. Bộ ba gồm viêm màng bồ đào, glôcôm và xuất huyết tiền phòng xuất hiện, nếu không được xử trí thích hợp, có thể dẫn đến mất bù nội mô giác mạc 1).
Ngoài ra, nếu thủy tinh thể nhân tạo đặt tiền phòng bị đặt sai vị trí hoặc thủy tinh thể nhân tạo có thiết kế không phù hợp được đặt ở rãnh thể mi, có thể gây viêm nội nhãn kéo dài 1). Bệnh nhân đái tháo đường hoặc sử dụng dụng cụ hỗ trợ giãn đồng tử trong phẫu thuật có nguy cơ viêm hậu phẫu kéo dài cao hơn, và tỷ lệ phù hoàng điểm dạng nang được báo cáo lên tới 29,5% 1).
Đó là hội chứng Viêm màng bồ đào - Glôcôm - Xuất huyết tiền phòng. Xảy ra khi thủy tinh thể nhân tạo đặt tiền phòng kích thích cơ học lên mống mắt, và bộ ba xuất hiện đồng thời hoặc tuần tự. Nếu tiến triển, có thể dẫn đến rối loạn nội mô giác mạc 1).
Dưới đây là các nguyên nhân chính chỉ định đặt thủy tinh thể nhân tạo tiền phòng và các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng.
Ở những mắt có nguy cơ cao suy giảm nội mô giác mạc, cũng cần thận trọng khi lựa chọn chất liệu thủy tinh thể nhân tạo ngoài chất liệu acrylic kỵ nước 1).
Để đặt ACIOL một cách thích hợp, việc đo đạc chính xác nhãn cầu trước phẫu thuật là không thể thiếu.
Lựa chọn kích thước ACIOL phù hợp là nhiệm vụ quan trọng nhất. Các phương pháp đo chính được trình bày dưới đây.
| Phương pháp đo | Đặc điểm | Độ chính xác |
|---|---|---|
| Đường kính ngang WTW | Phương pháp tiêu chuẩn nhất | Lựa chọn tốt nhất khi không sử dụng OCT tiền phòng 1) |
| OCT tiền phòng | Đo chiều rộng tiền phòng chính xác hơn | Đáng tin cậy nhất |
| Kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM) | Quan sát chi tiết cấu trúc tiền phòng | Có sự khác biệt về tính nhất quán |
Đo đường kính ngang white-to-white (WTW) được coi là phương pháp chính xác nhất để ước tính chiều dài ACIOL khi không sử dụng OCT tiền phòng 1). Phương pháp phổ biến là chọn thấu kính có chiều dài bằng kết quả đo cộng thêm 1 mm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chiều dài tối ưu khác nhau tùy thuộc vào vị trí ngồi của phẫu thuật viên (từ phía trên so với phía thái dương).
Việc đặt ACIOL trong điều kiện hỗ trợ bao không đủ đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật nghiêm ngặt.
Khi thiếu hỗ trợ bao, có ba lựa chọn cố định thủy tinh thể nhân tạo: cố định tiền phòng (ACIOL), cố định mống mắt và cố định trong củng mạc. Một phân tích tổng hợp mạng lưới năm 2018 ủng hộ hiệu quả của cả ba phương pháp cố định này (mức bằng chứng I+, Tốt, Mạnh) 1).
Cố định tiền phòng (ACIOL)
Thiết kế: Đặt các chân đỡ vòng hở linh hoạt vào góc tiền phòng.
Ưu điểm: Quy trình tương đối đơn giản, độ bền cao với vật liệu PMMA.
Lưu ý: Lựa chọn kích thước phù hợp ảnh hưởng đến kết quả.
Cố định mống mắt
Thiết kế: Chân đỡ được kẹp trực tiếp vào mô mống mắt (ví dụ: thấu kính iris-claw).
Ưu điểm: Không cần đánh giá góc, có thể áp dụng cho mắt sau phẫu thuật dịch kính.
Lưu ý: Có thể đặt ở vị trí trước hoặc sau (sau đồng tử).
Cố định trong củng mạc
Thiết kế: Chân đỡ thủy tinh thể được cố định trong đường hầm củng mạc (ví dụ: phương pháp Yamane).
Ưu điểm: Không sử dụng góc hoặc mống mắt, có thể đạt được sự ổn định lâu dài.
Lưu ý: Cần thao tác trên kết mạc và củng mạc, biến chứng bao gồm tăng nhãn áp và nghiêng thủy tinh thể 1).
Tạo đường rạch: Vì ACIOL tiêu chuẩn được làm bằng PMMA (polymethyl methacrylate) và không thể gấp lại, cần một đường rạch lớn tương ứng với đường kính quang học của thấu kính (thường là 6 mm). Để giảm loạn thị giác mạc, đường rạch đường hầm củng mạc thường được chọn.
Dùng thuốc co đồng tử: Trước khi đặt, dùng Miostat (carbachol) hoặc Miocol (acetylcholine) để làm co đồng tử. Điều này đưa mống mắt ra xa góc tiền phòng và ngăn mống mắt kẹt vào các vòng đỡ.
Cắt mống mắt chu biên: Phải luôn được thực hiện trước khi đặt thủy tinh thể để ngăn phồng mống mắt do block đồng tử1).
Hướng của haptic: Haptic được đặt ngược hướng với đường rạch phẫu thuật để ngăn sa haptic sớm1).
Xác nhận kẹt mống mắt: Sau khi đặt, kéo từng vòng đỡ về phía trước và trung tâm để ổn định thủy tinh thể trong góc. Nếu đồng tử có hình nhọn hoặc bầu dục, đó là dấu hiệu kẹt mống mắt và cần phải điều chỉnh lại vị trí.
Phân tích hồi cứu (Donaldson và cộng sự) so sánh ACIOL và thủy tinh thể hậu phòng khâu cố định không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thị lực tốt nhất có điều chỉnh hoặc kết quả biến chứng. Lựa chọn kỹ thuật cuối cùng phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và đặc điểm giải phẫu riêng của bệnh nhân.
Đo đường kính ngang trắng-trắng (WTW) là phương pháp tiêu chuẩn nhất, và chọn thủy tinh thể dài hơn 1 mm so với giá trị đo1). Nếu có OCT tiền phòng, có thể xác định kích thước chính xác hơn.
ACIOL ban đầu là loại vòng kín cứng. Phần đỡ liên tục nén và kích thích góc tiền phòng, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng như viêm mạn tính, tổn thương góc, tổn thương nội mô giác mạc và glôcôm thứ phát. Hội chứng UGH cũng được báo cáo nhiều trong thời kỳ này.
ACIOL hiện đại loại vòng mở linh hoạt giúp phân tán áp lực lên góc tiền phòng nhờ tính linh hoạt của phần đỡ. Sự thay đổi thiết kế này đã làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng, và kết quả được báo cáo tương đương với thủy tinh thể hậu phòng khâu cố định.
Thủy tinh thể tiền phòng dễ kích thích viêm nội nhãn hơn so với thủy tinh thể hậu phòng, và đặc biệt có vấn đề khi giải phẫu góc bị tổn thương 1). Các cơ chế viêm có thể bao gồm:
Bệnh lý dây chằng Zinn (rối loạn dây chằng Zinn) thường gặp ở bệnh nhân viêm màng bồ đào và là yếu tố thuận lợi cho tình trạng không thủy tinh thể cần ACIOL 1).
Vì ACIOL gần nội mô giác mạc hơn so với thủy tinh thể hậu phòng, có lo ngại về nguy cơ mất tế bào nội mô lâu dài. Ngay cả với ACIOL kích thước phù hợp được đặt đúng vị trí, mật độ tế bào nội mô có thể giảm nhanh hơn theo năm so với thủy tinh thể hậu phòng. Nếu xảy ra mất bù nội mô giác mạc, cần ghép nội mô giác mạc (DMEK/DSEK).
Ảnh hưởng của vị trí đặt thấu kính mống mắt dạng vuốt (trước so với sau) đến kết quả cuối cùng đang được nghiên cứu 1). Liệu có sự khác biệt về kết quả thị lực và biên độ biến chứng giữa đặt trước và đặt sau là một câu hỏi nghiên cứu, và kiến thức đang được tích lũy để cá nhân hóa lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật.
Phương pháp Yamane (phương pháp mặt bích) là một kỹ thuật cố định củng mạc không khâu, trong đó phần đỡ của thấu kính được cố định bên trong củng mạc và đầu của phần đỡ được biến dạng thành hình mặt bích 1). Phương pháp này đã lan rộng nhanh chóng ở Nhật Bản, và các biến chứng được báo cáo bao gồm tăng nhãn áp, nghiêng thấu kính, xuất huyết dịch kính, phù hoàng điểm dạng nang, xói mòn kết mạc trên phần đỡ và viêm nội nhãn 1). Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến cứu so sánh kết quả dài hạn giữa ACIOL và cố định trong củng mạc vẫn còn ít, và cần tăng cường bằng chứng.
Đối với các phương pháp cố định khác nhau trong trường hợp thiếu hỗ trợ bao, bao gồm ACIOL, cần có các nghiên cứu so sánh dài hạn bao gồm không chỉ thị lực không chỉnh kính và chỉnh kính, mà còn đánh giá định tính chức năng thị giác như độ nhạy tương phản, chói và quầng sáng. Hiện tại, việc lựa chọn phương pháp cố định phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và đặc điểm giải phẫu riêng của bệnh nhân.
