Khi thể thủy tinh mất sự nâng đỡ của dây chằng Zinn, được gọi là lệch thể thủy tinh (lens luxation); khi vẫn còn sự nâng đỡ của dây chằng Zinn, được gọi là bán lệch thể thủy tinh (lens subluxation). Lệch và bán lệch thể thủy tinh do chấn thương là thuật ngữ chung cho tình trạng dây chằng Zinn bị đứt do lực bên ngoài không xuyên thủng, dẫn đến thể thủy tinh bị lệch vị trí.
Theo mức độ nghiêm trọng, được phân loại thành ba giai đoạn sau:
Bán lệch thể thủy tinh (lens subluxation)
Đứt một phần dây chằng Zinn: Một số dây chằng Zinn còn lại, thể thủy tinh bị lệch hoặc nghiêng nhưng vẫn ở trong mắt.
Phạm vi triệu chứng: Nếu lệch nhẹ, chỉ có tật khúc xạ; khi tiến triển, xuất hiện song thị một mắt và viễn thị nặng.
Rung thể thủy tinh (Phacodonesis): Bao gồm tình trạng thể thủy tinh dao động khi cử động mắt do dây chằng Zinn yếu.
Lệch thể thủy tinh (lens luxation)
Đứt dây chằng Zinn toàn bộ chu vi: Dây chằng Zinn đứt toàn bộ chu vi, khiến thể thủy tinh rơi vào dịch kính hoặc thoát ra tiền phòng.
Tính cấp cứu: Trường hợp thoát vào tiền phòng gây rối loạn lưu thông thủy dịch, tăng nhãn áp cấp tính và tổn thương nội mô giác mạc, cần xử trí khẩn cấp.
Rơi vào dịch kính: Thể thủy tinh rơi vào buồng dịch kính do trọng lực, kèm nguy cơ tổn thương võng mạc do tiếp xúc với đáy mắt.
Lệch thể thủy tinh do chấn thương là biến chứng tương đối phổ biến của chấn thương mắt đụng dập, và ở trẻ em có thể gây nhược thị. Cần phân biệt với các trường hợp bẩm sinh hoặc toàn thân qua tiền sử chấn thương, dấu hiệu mắt và dấu hiệu toàn thân.
Nếu mức độ lệch nhẹ, chỉ có tật khúc xạ, nhưng khi tiến triển, xuất hiện song thị một mắt và viễn thị nặng do mất chức năng thể thủy tinh.
Khi có yếu dây chằng Zinn, sẽ thấy thể thủy tinh rung động (phacodonesis) khi cử động mắt. Ngoài ra, có thể xảy ra rung động mống mắt (iridodonesis) do thể thủy tinh không ổn định và bất thường hình dạng mống mắt do thể thủy tinh lệch. Nếu độ sâu tiền phòng khác nhau giữa hai mắt, nghi ngờ yếu dây chằng Zinn ở bên nông hơn.
Khi dịch kính thoát vị bị kẹt và thể thủy tinh lệch vào tiền phòng, có thể gây rối loạn tuần hoàn thủy dịch, dẫn đến tăng nhãn áp cấp tính và đau.
Thoát vị thể thủy tinh vào tiền phòng cản trở tuần hoàn thủy dịch, gây tăng nhãn áp cấp tính và đau dữ dội. Nguy cơ tổn thương nội mô giác mạc cũng tăng nếu thể thủy tinh chạm vào giác mạc. Cần phẫu thuật lấy thể thủy tinh khẩn cấp, chậm trễ có thể dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục.
Bán trật thể thủy tinh có thể xảy ra do chấn thương đụng dập như va chạm bóng trong bóng chày, bóng đá, quần vợt, hoặc đấm trong đánh nhau. Vì lực bên ngoài làm biến dạng mắt, thường kèm theo rách mống mắt.
Khi tiền sử chấn thương không rõ ràng hoặc khi cả hai mắt đều bị, cần phân biệt với lệch thể thủy tinh liên quan đến bệnh toàn thân.
| Bệnh toàn thân | Hướng lệch thể thủy tinh | Dấu hiệu toàn thân đặc trưng |
|---|---|---|
| Hội chứng Marfan | Lệch lên trên (thường gặp) | Chiều cao lớn, ngón tay nhện, bệnh van động mạch chủ, cận thị nặng |
| Hội chứng Weill-Marchesani | Lệch ra trước | Chiều cao thấp, ngón tay ngắn, dễ bị glôcôm |
| Homocystin niệu | Lệch xuống dưới (thường gặp) | Khuyết tật trí tuệ, huyết khối, loãng xương |
| Hội chứng Ehlers-Danlos | Đa dạng | Da giãn quá mức, khớp vận động quá mức |
| Hội chứng bong tróc | Nhiều | Người cao tuổi, chất bong tróc trên nội mô giác mạc |
Trong trường hợp chấn thương, ngoài việc xác nhận tiền sử chấn thương, các dấu hiệu kèm theo như rách mống mắt, xuất huyết tiền phòng, và lõm góc giúp ích cho chẩn đoán phân biệt.
Chấn thương có tiền sử chấn thương rõ ràng và thường kèm theo các dấu hiệu chấn thương như rách mống mắt, xuất huyết tiền phòng, và lõm góc. Hội chứng Marfan thường hai mắt với lệch lên trên, kèm theo các dấu hiệu toàn thân như chiều cao vượt trội, ngón tay nhện, và bệnh van tim (đặc biệt là hở van động mạch chủ). Ngay cả khi được chẩn đoán sau chấn thương, cần kiểm tra hội chứng Marfan nếu có biểu hiện hai mắt, tiền sử gia đình, hoặc bất thường về thể chất.
Khám cơ bản là đèn khe với giãn đồng tử. Phương pháp chiếu sáng xuyên thấu được sử dụng để xác định vị trí và mức độ đứt dây chằng Zinn, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật.
| Xét nghiệm | Mục đích |
|---|---|
| Đèn khe với giãn đồng tử | Xác nhận lệch thể thủy tinh, nghiêng, rung thể thủy tinh, và rung mống mắt |
| Chiếu sáng xuyên thấu | Xác định vị trí đứt dây chằng Zinn và phần còn lại |
| Siêu âm sinh hiển vi (UBM) | Đánh giá định lượng mức độ đứt dây chằng Zinn |
| OCT bán phần trước | Đánh giá không tiếp xúc cấu trúc thủy tinh thể và tiền phòng |
| Đo nhãn áp | Phát hiện và theo dõi tăng nhãn áp cấp |
| Khám toàn thân | Chẩn đoán phân biệt bệnh toàn thân như Marfan (thể chất, siêu âm tim, xét nghiệm nước tiểu) |
Khi có thể chỉnh kính bằng kính mắt hoặc kính áp tròng, tiến hành theo dõi. Nếu có chênh lệch thị lực giữa hai mắt, điều trị nhược thị bằng cách che mắt lành.
Phương pháp phẫu thuật được xác định dựa trên mức độ đứt dây chằng Zinn và dạng trật.
| Tình trạng | Xử trí được khuyến nghị |
|---|---|
| Đứt dây chằng Zinn từ 1/4 trở lên | Sử dụng vòng căng bao (CTR) và đặt IOL trong bao |
| Khi không thể cố định trong bao | Khâu IOL vào rãnh mi hoặc cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane, v.v.) |
| Trật hoàn toàn (rơi vào dịch kính) | Phẫu thuật dịch kính + LPFC (perfluorocarbon lỏng) để nâng và lấy ra |
| Thoát vào tiền phòng (cấp cứu) | Lấy ra khẩn cấp (để tránh tăng nhãn áp và tổn thương nội mô giác mạc ngay lập tức) |
CTR nâng đỡ vùng dây chằng Zinn bị đứt và giữ bao thể thủy tinh hình tròn, giúp cân bằng lực căng lên các dây chằng Zinn còn lại. Trong trường hợp đứt dây chằng Zinn lan rộng, lựa chọn khâu củng mạc bằng CTR cải biến có móc củng mạc (vòng Cionni, v.v.). 4)
Trong phẫu thuật dịch kính cho trường hợp lệch hoàn toàn, trước tiên tiêm chất lỏng perfluorocarbon (LPFC) vào buồng dịch kính để đưa thể thủy tinh nổi lên phía trước, sau đó lấy ra qua đường giác mạc hoặc củng mạc. 2)
Trong trường hợp lệch nhẹ có thể điều chỉnh thị lực bằng kính gọng hoặc kính áp tròng, có thể theo dõi. Tuy nhiên, lệch nhẹ có thể tiến triển dần; nếu xuất hiện loạn thị không đều, song thị một mắt hoặc viễn thị cao, hoặc nếu đứt dây chằng Zinn lan rộng, thì cân nhắc chỉ định phẫu thuật. Đánh giá định kỳ phạm vi đứt bằng đèn khe là quan trọng.
Do sự yếu kém còn lại của dây chằng Zinn, có thể xảy ra lệch hoặc rơi IOL sau phẫu thuật. Mặc dù độ ổn định cố định đã được cải thiện nhờ CTR hoặc cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane, v.v.), nhưng đã có báo cáo về hiện tượng nghiêng hoặc lệch tâm ngay cả với IOL cố định trong củng mạc về lâu dài. 1) Cần theo dõi dài hạn bằng OCT đoạn trước và đèn khe.
Dây chằng Zinn (dây chằng thể mi) là các bó sợi chạy từ biểu mô không sắc tố của thể mi đến xích đạo thể thủy tinh, giữ thể thủy tinh trên trục thị giác và truyền sự giãn-co của cơ thể mi đến thể thủy tinh để thực hiện chức năng điều tiết.
Khi một lực cùn bên ngoài tác động lên mắt, mắt bị biến dạng tạm thời. Sự biến dạng đột ngột này gây ra lực căng quá mức lên dây chằng Zinn, dẫn đến đứt.
Khi chấn thương, lực biến dạng nhãn cầu cũng truyền đến thể mi và góc tiền phòng. Lực cắt lên góc (nơi bám của cơ vòng thể mi) gây đứt chân mống mắt. Đây là rách mống mắt, một dấu hiệu thường đi kèm với bán lệch thể thủy tinh do chấn thương.
Phương pháp Yamane là kỹ thuật không khâu sử dụng kỹ thuật hai kim để cố định haptic IOL vào củng mạc, ít xâm lấn hơn so với phương pháp khâu truyền thống. 1) Việc ứng dụng phương pháp này trong các trường hợp tổn thương rộng dây chằng Zinn đang tiến triển, và các báo cáo về độ ổn định IOL sau phẫu thuật đang được tích lũy.
CTR tiêu chuẩn được sử dụng trong các trường hợp dây chằng Zinn yếu khu trú để duy trì túi bao hình tròn. Trong trường hợp đứt rộng, cân nhắc sử dụng CTR cải tiến có móc củng mạc (vòng Cionni) để cố định vào củng mạc 4,6). Kết quả sau khi sử dụng CTR phụ thuộc vào lựa chọn ca bệnh và tính toàn vẹn của bao sau, do đó cần quyết định cá thể hóa dựa trên kết quả trong phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của Hapca và cộng sự (2023) về các trường hợp phẫu thuật lệch và bán lệch thể thủy tinh do chấn thương, thị lực sau phẫu thuật được cải thiện ở hầu hết các trường hợp, trong khi thị lực trước phẫu thuật kém, bong võng mạc và iridodonesis có liên quan đến tiên lượng xấu 3). Bhatt và cộng sự (2019) cũng đã nghiên cứu kết quả thị lực của lệch thể thủy tinh do chấn thương, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá tổn thương kèm theo và chức năng thị giác trước phẫu thuật trong đánh giá tiên lượng 5).
