เมื่อเลนส์สูญเสียการรองรับจากเส้นใยซินน์ เรียกว่า การเคลื่อนของเลนส์ (lens luxation) ส่วนเมื่อยังมีการรองรับจากเส้นใยซินน์เหลืออยู่ เรียกว่า การเคลื่อนบางส่วนของเลนส์ (lens subluxation) การเคลื่อนและการเคลื่อนบางส่วนของเลนส์เนื่องจากบาดแผลเป็นคำรวมสำหรับภาวะที่เส้นใยซินน์ฉีกขาดเนื่องจากแรงภายนอกที่ไม่ทะลุ ทำให้เลนส์เคลื่อนจากตำแหน่งเดิม
ตามความรุนแรง แบ่งเป็น 3 ระยะดังนี้:
การเคลื่อนบางส่วนของเลนส์ (lens subluxation)
การฉีกขาดบางส่วนของเส้นใยซินน์: เส้นใยซินน์บางส่วนยังคงอยู่ เลนส์เคลื่อนหรือเอียงแต่ยังคงอยู่ในลูกตา
ขอบเขตของอาการ: หากการเคลื่อนต่ำเพียงเล็กน้อย จะเกิดเพียงความผิดปกติของการหักเหของแสง เมื่อดำเนินไปจะเกิดภาพซ้อนในตาเดียวและสายตายาวมาก
การสั่นของเลนส์ (Phacodonesis): รวมถึงภาวะที่เลนส์แกว่งเมื่อเคลื่อนไหวลูกตาเนื่องจากเอ็นซินน์ (Zinn) อ่อนแอ
เลนส์หลุด (lens luxation)
การฉีกขาดของเอ็นซินน์โดยรอบ: เอ็นซินน์ฉีกขาดโดยรอบทั้งหมด ทำให้เลนส์ตกลงไปในวุ้นตา หรือหลุดออกไปยังช่องหน้าม่านตา
ความเร่งด่วน: ในกรณีที่เลนส์หลุดเข้าช่องหน้าม่านตา จะทำให้การไหลเวียนของอารมณ์ขันผิดปกติ ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน และทำลายเยื่อบุผิวกระจกตา จำเป็นต้องได้รับการรักษาฉุกเฉิน
การตกในวุ้นตา: เลนส์ตกลงไปในโพรงวุ้นตาด้วยแรงโน้มถ่วง เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของจอประสาทตาเนื่องจากการสัมผัสกับอวัยวะภายในลูกตา
เลนส์หลุดจากอุบัติเหตุเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยจากการบาดเจ็บที่ตาชนิดทื่อ และในเด็กอาจทำให้เกิดตามัว (amblyopia) แยกจากสาเหตุแต่กำเนิดหรือโรคทางระบบโดยประวัติการบาดเจ็บ ผลตรวจตา และผลตรวจร่างกาย
หากระดับการเคลื่อนต่ำเพียงเล็กน้อย จะเกิดเพียงความผิดปกติของการหักเหของแสง แต่เมื่อดำเนินไปจะเกิดภาพซ้อนในตาเดียวและสายตายาวมากเนื่องจากการสูญเสียการทำงานของเลนส์
หากมีความอ่อนแอของเส้นใยซินน์ (Zinn) จะเห็นเลนส์สั่น (phacodonesis) เมื่อเคลื่อนไหวลูกตา นอกจากนี้ ยังเกิดการสั่นของม่านตา (iridodonesis) เนื่องจากเลนส์ไม่มั่นคง และความผิดปกติของรูปร่างม่านตาจากการเคลื่อนของเลนส์ หากความลึกของช่องหน้าม่านตาแตกต่างกันระหว่างสองข้าง ให้สงสัยความอ่อนแอของเส้นใยซินน์ในข้างที่ตื้นกว่า
เมื่อวุ้นตาที่ยื่นออกมาถูกติดและเลนส์เคลื่อนไปยังช่องหน้าม่านตา อาจเกิดการไหลเวียนของอารมณ์ขันน้ำผิดปกติ ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลันและปวด
การยื่นของเลนส์เข้าสู่ช่องหน้าม่านตาขัดขวางการไหลเวียนของอารมณ์ขันน้ำ ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลันและปวดรุนแรง ความเสี่ยงต่อความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาก็เพิ่มขึ้นหากเลนส์สัมผัสกระจกตา จำเป็นต้องผ่าตัดนำเลนส์ออกอย่างเร่งด่วน และความล่าช้าอาจทำให้การมองเห็นเสียหายอย่างถาวร
เลนส์เคลื่อนบางส่วนสามารถเกิดขึ้นได้จากการบาดเจ็บแบบทื่อ เช่น การกระแทกของลูกบอลในเบสบอล ฟุตบอล เทนนิส หรือการชกในการทะเลาะวิวาท เนื่องจากแรงภายนอกทำให้ลูกตาผิดรูป มักเกิดร่วมกับการฉีกขาดของม่านตา
เมื่อประวัติการบาดเจ็บไม่ชัดเจนหรือเป็นที่ตาทั้งสองข้าง การแยกโรคจากเลนส์เคลื่อนที่สัมพันธ์กับโรคทางระบบเป็นสิ่งสำคัญ
| โรคทางระบบ | ทิศทางการเคลื่อนของเลนส์ | ลักษณะทางระบบที่เด่นชัด |
|---|---|---|
| กลุ่มอาการมาร์แฟน | เคลื่อนขึ้นด้านบน (พบบ่อย) | รูปร่างสูง, นิ้วแมงมุม, โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติก, สายตาสั้นมาก |
| กลุ่มอาการไวล์-มาร์เชซานี | เคลื่อนไปด้านหน้า | รูปร่างเตี้ย, นิ้วสั้น, มีแนวโน้มเป็นต้อหิน |
| โรคโฮโมซิสตินูเรีย | เคลื่อนลงด้านล่าง (พบบ่อย) | ความบกพร่องทางสติปัญญา, ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน, กระดูกพรุน |
| กลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส | หลากหลาย | ผิวหนังยืดเกิน, ข้อต่อเคลื่อนไหวเกิน |
| กลุ่มอาการเอ็กซ์โฟลิเอชัน | ต่างๆ | ผู้สูงอายุ, สารเอ็กซ์โฟลิเอชันบนเอ็นโดทีเลียมกระจกตา |
ในกรณีที่เกิดจากบาดเจ็บ นอกจากการยืนยันประวัติการบาดเจ็บแล้ว การพบร่วมเช่น ม่านตาฉีกขาด, เลือดออกในช่องหน้าลูกตา, และมุม recess ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค
กรณีบาดเจ็บมีประวัติการบาดเจ็บชัดเจนและมักพบร่วมกับอาการบาดเจ็บ เช่น ม่านตาฉีกขาด, เลือดออกในช่องหน้าลูกตา, และมุม recess กลุ่มอาการมาร์แฟนเป็นทั้งสองข้างและมักเคลื่อนขึ้นด้านบน ร่วมกับอาการทั่วตัว เช่น รูปร่างสูง, นิ้วแมงมุม, และโรคลิ้นหัวใจ (โดยเฉพาะลิ้นเอออร์ติกไม่ปิด) แม้ว่าจะวินิจฉัยหลังบาดเจ็บ ควรตรวจหามาร์แฟนหากเป็นทั้งสองข้าง มีประวัติครอบครัว หรือมีความผิดปกติทางร่างกาย
การตรวจพื้นฐานคือการใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดร่วมกับการขยายม่านตา วิธีการส่องผ่าน (retroillumination) ใช้เพื่อระบุตำแหน่งและขอบเขตการฉีกขาดของเส้นใยซินน์ (Zinn) เพื่อช่วยวางแผนการผ่าตัด
| การตรวจ | วัตถุประสงค์ |
|---|---|
| กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดร่วมกับการขยายม่านตา | ยืนยันการเคลื่อนของเลนส์, เอียง, สั่น, และม่านตาสั่น |
| การส่องผ่าน (Retroillumination) | ระบุตำแหน่งการฉีกขาดของเส้นใยซินน์และส่วนที่เหลือ |
| อัลตราซาวนด์ไบโอไมโครสโคปี (UBM) | ประเมินปริมาณขอบเขตการฉีกขาดของเส้นใยซินน์ |
| OCT ส่วนหน้าของตา | การประเมินเลนส์และโครงสร้างช่องหน้าตาโดยไม่สัมผัส |
| การวัดความดันลูกตา | การตรวจหาและติดตามความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน |
| การตรวจร่างกายทั่วไป | การวินิจฉัยแยกโรคทางระบบ เช่น Marfan (ร่างกาย, echocardiogram, ตรวจปัสสาวะ) |
ตราบใดที่ยังสามารถแก้ไขสายตาด้วยแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์ได้ ให้สังเกตอาการ หากมีความแตกต่างของการมองเห็นระหว่างสองตา ให้รักษาภาวะตาขี้เกียจโดยปิดตาข้างที่ดี
วิธีการผ่าตัดจะถูกกำหนดโดยขอบเขตของการฉีกขาดของเอ็นยึดเลนส์ Zinn และรูปแบบของการเคลื่อนหลุด
| ภาวะ | การจัดการที่แนะนำ |
|---|---|
| เอ็นยึดเลนส์ Zinn ฉีกขาด 1/4 ขึ้นไป | ใช้วงแหวนยึดแคปซูล (CTR) และใส่เลนส์แก้วตาเทียมในแคปซูล |
| เมื่อไม่สามารถยึดในแคปซูลได้ | เย็บเลนส์แก้วตาเทียมที่ซิลิอารีซัลคัส หรือยึดในตาขาว (วิธี Yamane เป็นต้น) |
| เคลื่อนหลุดสมบูรณ์ (ตกสู่น้ำวุ้นตา) | ผ่าตัดน้ำวุ้นตา + ใช้ LPFC (ของเหลวเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน) เพื่อลอยและนำออก |
| เคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา (ฉุกเฉิน) | นำออกฉุกเฉิน (เพื่อหลีกเลี่ยงความดันลูกตาสูงและความเสียหายต่อเยื่อบุผิวกระจกตาอย่างเร่งด่วน) |
CTR ช่วยค้ำจุนบริเวณเส้นใยซินน์ (Zinn) ที่ฉีกขาด และคงรูปถุงเลนส์ให้กลม ทำให้แรงตึงบนเส้นใยซินน์ที่เหลืออยู่สมดุลกัน ในกรณีที่เส้นใยซินน์ฉีกขาดเป็นบริเวณกว้าง จะเลือกใช้การเย็บตรึงตาขาวด้วย Modified CTR ที่มีตะขอตาขาว (เช่น Cionni ring) 4)
ในการผ่าตัดวุ้นตาสำหรับกรณีเลนส์หลุดทั้งลูก ขั้นแรกจะฉีดของเหลวเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน (LPFC) เข้าไปในโพรงวุ้นตาเพื่อให้เลนส์ลอยขึ้นมาด้านหน้า จากนั้นนำออกทางกระจกตาหรือตาขาว 2)
ในกรณีเลนส์เคลื่อนบางส่วนเล็กน้อยที่สามารถแก้ไขสายตาด้วยแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์ สามารถสังเกตอาการได้ อย่างไรก็ตาม การเคลื่อนบางส่วนอาจค่อยๆ ดำเนินไป หากเกิดสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ เห็นภาพซ้อนข้างเดียว หรือสายตายาวมาก หรือหากเส้นใยซินน์ฉีกขาดเป็นบริเวณกว้าง จะพิจารณาผ่าตัด การประเมินขอบเขตการฉีกขาดด้วยกล้องจุลทรรศน์หลอดกรีดเป็นประจำเป็นสิ่งสำคัญ
เนื่องจากเส้นใยซินน์ยังคงอ่อนแอ อาจเกิดการเบี่ยงเบนหรือตกของ IOL หลังผ่าตัดได้ แม้ว่าความเสถียรของการยึดตรึงจะดีขึ้นด้วย CTR หรือการยึดตรึงในตาขาว (วิธี Yamane ฯลฯ) แต่ก็มีรายงานว่า IOL ที่ยึดตรึงในตาขาวอาจเอียงหรือเยื้องศูนย์ในระยะยาว 1) จำเป็นต้องติดตามผลระยะยาวด้วย OCT ส่วนหน้าและกล้องจุลทรรศน์หลอดกรีด
เส้นใยซินน์ (zonula ciliaris) เป็นมัดเส้นใยที่วิ่งจากเยื่อบุผิวไม่มีเม็ดสีของเลนส์ปรับตาไปยังเส้นศูนย์สูตรของเลนส์ตา ทำหน้าที่รักษาเลนส์ให้อยู่บนแกนสายตา และส่งผ่านการคลายและหดตัวของกล้ามเนื้อเลนส์ปรับตาไปยังเลนส์เพื่อทำหน้าที่ปรับโฟกัส
เมื่อมีแรงทื่อจากภายนอกมากระทบลูกตา ลูกตาจะเสียรูปชั่วคราว การเสียรูปอย่างฉับพลันนี้ทำให้เกิดแรงตึงมากเกินไปบนเส้นใยซินน์ ส่งผลให้เกิดการฉีกขาด
ในระหว่างการบาดเจ็บ แรงกระแทกจากการเสียรูปของลูกตาจะส่งผ่านไปยังซิลิอารีบอดีและมุมตา แรงเฉือนที่มุมตา (จุดเกาะของกล้ามเนื้อซิลิอารีวงแหวน) ทำให้รากม่านตาฉีกขาด นี่คือม่านตาฉีกขาด ซึ่งเป็นสิ่งที่พบร่วมกับเลนส์ย่อยเคลื่อนจากบาดเจ็บได้บ่อย
วิธี Yamane เป็นเทคนิคที่ไม่ต้องเย็บ โดยใช้เทคนิคเข็มคู่เพื่อยึด haptic ของ IOL เข้ากับตาขาว ซึ่งมีการบาดเจ็บจากการผ่าตัดน้อยกว่าวิธีเย็บแบบดั้งเดิม 1) การประยุกต์ใช้ในกรณีที่ Zinn zonule ได้รับความเสียหายอย่างกว้างขวางกำลังก้าวหน้า และรายงานความคงตัวของ IOL หลังผ่าตัดกำลังสะสมมากขึ้น
CTR มาตรฐานใช้ในกรณี Zinn zonule อ่อนแอเฉพาะที่เพื่อรักษาถุงแคปซูลให้เป็นวงกลม ในกรณีที่มีการฉีกขาดกว้าง ให้พิจารณาใช้ CTR ดัดแปลงที่มีตะขอตาขาว (Cionni ring) เพื่อยึดกับตาขาว 4,6) ผลลัพธ์หลังการใช้ CTR ขึ้นอยู่กับการเลือกผู้ป่วยและความสมบูรณ์ของแคปซูลหลัง จึงจำเป็นต้องตัดสินใจเป็นรายบุคคลตามสิ่งที่พบระหว่างผ่าตัด
ในการศึกษาของ Hapca และคณะ (2023) เกี่ยวกับกรณีผ่าตัดเลนส์เคลื่อนและเคลื่อนบางส่วนจากอุบัติเหตุ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีสายตาดีขึ้นหลังผ่าตัด ขณะที่สายตาก่อนผ่าตัดไม่ดี จอประสาทตาลอก และ iridodonesis สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่ไม่ดี 3) Bhatt และคณะ (2019) ก็ได้ศึกษาผลลัพธ์ทางสายตาของเลนส์เคลื่อนจากอุบัติเหตุ โดยเน้นความสำคัญของการประเมินการบาดเจ็บร่วมและการทำงานของสายตาก่อนผ่าตัดในการประเมินพยากรณ์โรค 5)
