กลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส (Ehlers-Danlos syndrome: EDS) เป็นกลุ่มโรคที่เนื้อเยื่อเกี่ยวพันอ่อนแอลงเนื่องจากความผิดปกติของยีนโครงสร้างคอลลาเจนหรือเอนไซม์เมแทบอลิซึมของมัน ตั้งชื่อตาม Ehlers ซึ่งรายงานรอยโรคที่ผิวหนังและข้อต่อในปี 1901 และ Danlos ซึ่งรายงานเนื้องอกเทียมใต้ผิวหนังในปี 1908
ความชุกโดยประมาณคือ 1 ใน 5,000 คน ไม่มีความแตกต่างทางเพศหรือเชื้อชาติ ในการประชุมนานาชาติกลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอสปี 2017 ได้กำหนดชนิดย่อย 13 ชนิด 1) ชนิดย่อยหลักและยีนที่เกี่ยวข้องแสดงไว้ด้านล่าง
| ชนิดย่อย | ยีนที่รับผิดชอบ | รูปแบบการถ่ายทอด |
|---|---|---|
| ชนิดคลาสสิก (cEDS) | COL5A1/A2 | AD |
| ชนิดเคลื่อนไหวมากเกิน (hEDS) | ไม่ทราบ | AD |
| ชนิดหลอดเลือด (vEDS) | COL3A1 | AD |
นอกจากนี้ยังมีชนิดย่อยอื่นๆ อีกมากมาย เช่น กลุ่มอาการกระจกตาเปราะบาง (BCS: ZNF469/PRDM5), ชนิดกระดูกสันหลังคด (kEDS: PLOD1), และชนิดคล้ายคลาสสิก (clEDS: TNXB)1).
สิ่งสำคัญคือต้องแยก EDS ออกจากกลุ่มอาการมาร์แฟน, โรคกระดูกเปราะ, ผิวหนังหย่อน, เนื้องอกเทียมสีเหลืองยืดหยุ่น, และกลุ่มอาการลอยส์-ดีทซ์.
ตามการจำแนกระหว่างประเทศปี 2017 EDS ถูกแบ่งออกเป็น 13 ชนิดย่อย1) ชนิดหลักคือชนิดคลาสสิก ชนิดเคลื่อนไหวมากเกิน และชนิดหลอดเลือด ชนิดที่สำคัญทางจักษุวิทยาคือกลุ่มอาการกระจกตาเปราะบาง (BCS) และชนิดกระดูกสันหลังคด (kEDS) ซึ่งแต่ละชนิดมีความเสี่ยงต่อการแตกของกระจกตาหรือการแตกของลูกตา
ผู้ป่วยอาจมีอาการตาแห้ง สายตาเลือนลาง โฟกัสภาพใกล้ลำบาก เห็นภาพซ้อนสองตา และปวดศีรษะ ใน EDS ชนิดหลอดเลือด ความผิดปกติทางการมองเห็นชั่วคราวและกลุ่มอาการฮอร์เนอร์จากการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงคาโรติดอาจปรากฏเป็นความผิดปกติทางการมองเห็นที่เริ่มใหม่
อาการแสดงทางตา
อาการแสดงที่เปลือกตาและส่วนหน้าของลูกตา
ตาขาวสีน้ำเงิน: ตาขาวบางและโปร่งใสทำให้เห็นชั้นยูเวีย เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบร่วมกับโรคกระดูกเปราะ
หนังตาชั้นใน (Epicanthus): พบใน 18.6% อาจมีภาวะตาเบิกกว้าง (Telecanthus) ร่วมด้วย
หนังตาตก: รายงานใน 32% หนังตาหย่อน (floppy eyelid) ก็พบได้บ่อย สันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของคอลลาเจนชนิด V2)3)
กระจกตาบาง: การวัดความหนากระจกตาพบว่าบางลง ร่วมกับความโค้งกระจกตาชันและสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ
อาการแสดงที่เลนส์ตาและส่วนหลังของลูกตา
กระจกตารูปกรวย (Keratoconus): ลักษณะเฉพาะในชนิด BCS Keratoconus เป็นที่รู้จักอย่างกว้างขวางว่าเป็นโรคที่เกี่ยวข้องทางพันธุกรรมกับ EDS4)
สายตาสั้นมาก: พบใน 25.3% ส่วนใหญ่เป็นสายตาสั้นตามแนวแกน
จอประสาทตาลอก: พบบ่อยในชนิดตา-กระดูกสันหลังคด อาจมีน้ำวุ้นตากลายเป็นของเหลวร่วมด้วย
เลนส์ตาเคลื่อน: ไม่พบบ่อยเท่ากลุ่มอาการมาร์แฟน แต่มีรายงาน
นอกจากนี้ยังมีรายงานร่องใต้เบ้าตา (29.3%) ตาแยกห่าง (8%) ตาเหล่ (8%) และระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตาสั้นลง (7%) มีรายงานกรณีเยื่อบุตาหย่อนยานอย่างชัดเจน ภาวะรวมแสงไม่พอเป็นอาการแสดงที่ค่อนข้างพบบ่อย
อาการแสดงทั่วร่างกาย
ผิวหนังยืดหยุ่นเกินปกติ เปราะบาง และมีแผลเป็นฝ่อเป็นลักษณะเด่น ภาวะข้อต่อเคลื่อนไหวเกินมีระดับความรุนแรงแตกต่างกันในแต่ละชนิดย่อย ในชนิดหลอดเลือด จะมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ผนังหลอดเลือดแดงฉีกขาด โป่งพองของหลอดเลือด และลำไส้แตก
หญิงชาวโคลอมเบียอายุ 46 ปี ใช้เวลา 40 ปีในการได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น EDS ชนิดกล้ามเนื้อผิดปกติ เธอมีภาวะตาแห้ง ต้อหิน และในระบบอื่นๆ มีกระดูกหักง่าย ข้อต่อขากรรไกรหลุด และกระดูกสันหลังคดงอ 1)
ในกลุ่มอาการกระจกตาเปราะบาง (BCS) การแตกของกระจกตาสามารถเกิดขึ้นได้แม้จากการกระทบกระแทกเพียงเล็กน้อย จึงมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็น ในชนิดตาและกระดูกสันหลังคด ความอ่อนแอของตาขาวอาจทำให้ลูกตาแตกได้ นอกจากนี้ จอประสาทตาลอกที่เกี่ยวข้องกับสายตาสั้นรุนแรงก็เป็นสาเหตุของการมองเห็นลดลง การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการป้องกันการบาดเจ็บทางตาอย่างเหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ
EDS เกิดจากความผิดปกติของยีนที่เกี่ยวข้องกับโครงสร้างและการดัดแปลงคอลลาเจน โดยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับคอลลาเจนชนิดที่ 1, 3 และ 5 คอลลาเจนชนิดที่ 5 เป็นโปรตีนเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีมากที่สุดในกระจกตาร่วมกับคอลลาเจนชนิดที่ 1 และภาวะ haploinsufficiency ของ COL5A1 ทำให้การสร้างไฟบริลชนิดผสม I/V บกพร่อง 1)
ยีนที่รับผิดชอบแตกต่างกันไปในแต่ละชนิดย่อย ในชนิดคลาสสิก: COL5A1/COL5A2; ชนิดหลอดเลือด: COL3A1; ชนิดตาและกระดูกสันหลังคด: PLOD1 (การขาดเอนไซม์ lysyl hydroxylase); BCS: ZNF469/PRDM5 1) ชนิดคล้ายคลาสสิกเกิดจากการขาดหายของ TNXB (โปรตีน tenascin-X)
การมีญาติสายตรงลำดับที่หนึ่งเป็น EDS เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแตกต่างกันตามชนิดย่อย: แบบ autosomal dominant (AD) และ autosomal recessive (AR) ผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติครอบครัวเกิดจากการกลายพันธุ์ใหม่
เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกเฉพาะได้ถูกกำหนดขึ้นสำหรับแต่ละชนิดย่อย ในชนิดคลาสสิก ต้องมีผิวหนังยืดหยุ่นเกินปกติ แผลเป็นฝ่อ และข้อต่อเคลื่อนไหวเกิน ใน BCS กระจกตาบาง (ร่วมกับภาวะกระจกตาโป่งพองรูปกรวยหรือรูปทรงกลม) เป็นเกณฑ์หลัก
| วิธีการประเมิน | เกณฑ์การวินิจฉัย | ความสามารถในการวินิจฉัย |
|---|---|---|
| คะแนน Beighton | ≥5/9 เป็นบวก | ตัวชี้วัดมาตรฐาน |
| แบบสอบถาม 5 ข้อ | ≥2 เป็นบวก | ความไว 80-85% |
คะแนน Beighton ประเมิน 5 ประเภท 9 รายการ: การงอหลังของนิ้วก้อย, การงอนิ้วหัวแม่มือเข้าหาแขน, การเหยียดข้อศอกและเข่ามากเกินไป, และการงอลำตัวไปข้างหน้า อาจใช้จุดตัดตามอายุและเพศ
แนะนำให้ทำการวินิจฉัยระดับโมเลกุลในทุกกรณี ใช้การตรวจดีเอ็นเอด้วยการหาลำดับรุ่นใหม่ (NGS) 1) ในชนิดตา-กระดูกสันหลังคด อัตราส่วนดีออกซีไพริดิโนลีนต่อไพริดิโนลีนในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นสะท้อนถึงการลดลงของกิจกรรมเอนไซม์ไลซีนไฮดรอกซิเลส ใน BCS อัตราส่วนนี้เป็นปกติ
| โรคที่ต้องแยก | ลักษณะสำคัญ |
|---|---|
| โรคกระดูกเปราะ (Osteogenesis Imperfecta) | ตาขาวสีฟ้า กระดูกหักง่าย |
| กลุ่มอาการมาร์แฟน (Marfan Syndrome) | เลนส์เคลื่อน รูปร่างสูง |
| กลุ่มอาการลอยส์-ดีทซ์ (Loeys-Dietz Syndrome) | ตาแยกห่าง ผ่าหลอดเลือดแดงใหญ่ |
กลุ่มอาการสติกเลอร์ (ความผิดปกติของวุ้นตาและจอประสาทตา การได้ยินเสื่อมแบบประสาทรับเสียง) และผิวหนังหย่อน (ผิวหนังยาน การหายของแผลปกติ) ก็อยู่ในรายการวินิจฉัยแยกโรคด้วย
ไม่มีการรักษาให้หายขาดสำหรับ EDS การรักษามุ่งเน้นที่การบรรเทาอาการ โดยการจัดการโดยทีมสหสาขาวิชาชีพและการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม 1) ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจตาอย่างสมบูรณ์
การจัดการทางจักษุวิทยา
ภาวะบกพร่องของการลู่เข้า (Convergence Insufficiency): ทำการฝึกการลู่เข้าและการปรับโฟกัส
การป้องกันการบาดเจ็บทางตา: แนะนำให้สวมแว่นตาป้องกันตลอดเวลา ซึ่งสำคัญเป็นพิเศษในชนิดย่อยที่เปราะบาง
ตาแห้ง: หากพบว่าค่า tear break-up time สั้นลง ให้จ่ายน้ำตาเทียม
การจัดการกระจกตา: ใน BCS การป้องกันกระจกตาแตกเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และห้ามเล่นกีฬาที่มีการปะทะ
การจัดการทั่วร่างกาย
การจัดการความปวด: NSAIDs เป็นทางเลือกแรก opioids ใช้ในระยะสั้นเท่านั้น1) เฉพาะที่ใช้การฉีดลิโดเคน
คำแนะนำการออกกำลังกาย: ในชนิดย่อยที่เปราะบาง หลีกเลี่ยงกีฬาที่มีการปะทะ แนะนำให้สวมอุปกรณ์พยุง
การจัดการระบบหัวใจและหลอดเลือด: ในชนิดหลอดเลือด จำเป็นต้องติดตามขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของเอออร์ตาเป็นระยะด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
อาหารเสริม: ประสิทธิภาพของคอนดรอยติน โคเอ็นไซม์คิวเท็น และกรดแอสคอร์บิก ยังไม่ได้รับการพิสูจน์อย่างเพียงพอ
สำหรับจอประสาทตาลอก จะทำการผ่าตัดจัดจอประสาทตาเข้าที่หรือตัดน้ำวุ้นตา ในชนิดลูกตากลม ต้องพิจารณาความเปราะบางของลูกตาและตัดสินใจผ่าตัดภายใต้การติดตามอย่างใกล้ชิด มีบางกรณีที่ต้องผ่าตัดเปลือกตาหรือผ่าตัดตาเหล่ หากเกิดการทะลุของกระจกตา จำเป็นต้องใช้กาวเนื้อเยื่อหรือปลูกถ่ายกระจกตาแบบโครงสร้าง
การผ่าตัดนั้นสามารถทำได้ แต่เป็นที่ทราบกันว่ามีอัตราภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าปกติ เนื่องจากผิวหนังเปราะบาง มีความเสี่ยงที่ไหมเย็บจะแยกออกและเกิดแผลเป็นมากขึ้น และควรทราบการวินิจฉัย EDS ก่อนการผ่าตัด ในบางกรณี สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้โดยใช้แว่นตาป้องกันเพื่อป้องกันการบาดเจ็บ ดังนั้นควรปรึกษาจักษุแพทย์ของคุณอย่างละเอียด
ในการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนของ EDS พบการทำลายเส้นใยคอลลาเจน ทำให้มีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า “ดอกคอลลาเจน”
ในชนิดคลาสสิก การกลายพันธุ์ของ COL5A1/COL5A2 ทำให้คอลลาเจนชนิด V ผิดปกติ และยังรบกวนการประกอบของคอลลาเจนชนิด I และ III1) คอลลาเจนชนิด V แม้จะเป็นส่วนประกอบเล็กน้อย แต่กระจายอย่างกว้างขวางในเนื้อเยื่อที่มีคอลลาเจนชนิด I (ผิวหนัง เส้นเอ็น เอ็นยึดข้อ กระจกตา ตาขาว) การควบคุมที่ผิดปกติในการสร้างเส้นใยแบบเฮเทอโรไทป์ I/V ถือเป็นพื้นฐานของกระจกตาบางและหนังตาหย่อน2)
ใน EDS ชนิดคลาสสิก (type I/II) มีความบกพร่องในการสังเคราะห์คอลลาเจนชนิด V เนื่องจากการกลายพันธุ์ของ COL5A1/COL5A2 คอลลาเจนชนิด V ถูกแทรกเข้าไปในเส้นใยคอลลาเจนชนิด I ของกระจกตาและตาขาว ในผู้ป่วย EDS มีรายงานหนังตาบนหย่อน ปริมาณคอลลาเจนชนิด V ทั้งหมดลดลง และความหนาของกระจกตาลดลง 2) ปฏิสัมพันธ์ที่ผิดปกติระหว่างคอลลาเจนชนิด I/V ถูกเสนอเป็นสมมติฐานทางพยาธิกำเนิดของกลุ่มอาการหนังตาหย่อน (FES) 3)
โรคกระจกตาโป่งพองที่เกี่ยวข้องกับ EDS สะท้อนถึงการสลายคอลลาเจนของกระจกตาที่เพิ่มขึ้น ในโรคกระจกตาโป่งพอง มีการแสดงให้เห็นถึงกิจกรรมของเมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส (MMP) ที่เพิ่มขึ้นและการลดลงของสารยับยั้งเนื้อเยื่อ (TIMP) 4) EDS ในฐานะโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เกี่ยวข้องกับคอลลาเจนผิดปกติและภาวะยืดหยุ่นเกิน ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคกระจกตาโป่งพอง 4)
EDS ชนิดหลอดเลือด (vEDS): ความผิดปกติของคอลลาเจนชนิด III เนื่องจากการกลายพันธุ์ของ COL3A1 ทำให้ผนังหลอดเลือดแดงและลำไส้อ่อนแอ มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตกะทันหันจากการแตกของหลอดเลือดแดงในช่วงอายุ 30-40 ปี ทางจักษุวิทยา อาจเกิดช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำโพรงไซนัส (carotid-cavernous fistula) หรือเลือดออกใต้จอประสาทตา
กลุ่มอาการกระจกตาเปราะบาง (BCS): การกลายพันธุ์ของ ZNF469/PRDM5 ทำให้การแสดงออกของส่วนประกอบเมทริกซ์นอกเซลล์บกพร่อง 1) เกิดการบางลงของกระจกตาอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้เกิดกระจกตาโป่งพองหรือกระจกตาทรงกลม และอาจเกิดการแตกของลูกตาจากการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย
EDS ชนิดกระดูกสันหลังคด (kEDS): เกิดจากการขาดเอนไซม์ไลซิลไฮดรอกซีเลสเนื่องจากการกลายพันธุ์ของ PLOD1 ความเปราะบางของตาขาวทำให้เกิดการแตกของลูกตา การเคลื่อนของเลนส์แก้วตา และจอประสาทตาลอก
การจำแนกประเภทระหว่างประเทศปี 2017 ได้กำหนดชนิดย่อย 13 ชนิด 1) ทำให้สามารถจำแนกชนิดย่อยได้อย่างแม่นยำโดยอาศัยการวินิจฉัยระดับโมเลกุล ด้วยการแพร่หลายของการหาลำดับรุ่นถัดไป พื้นฐานทางพันธุกรรมของกรณีที่ไม่เคยถูกจำแนกมาก่อนกำลังได้รับการอธิบาย
ใน EDS ชนิดเคลื่อนไหวมากเกิน (hEDS) มีการแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นของการเปลี่ยนไฟโบรบลาสต์เป็นไมโอไฟโบรบลาสต์ (FMT) ในไฟโบรบลาสต์ การเปลี่ยนแปลงนี้ซึ่งอาศัยสัญญาณ αVβ3 integrin-ILK-Snail1/Slug ถูกสังเกตว่าเป็นความผิดปกติในการปรับเปลี่ยนโครงสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
ด้วยความก้าวหน้าของเทคโนโลยีการทำแผนที่กระจกตาและการตรวจภาพตัดขวาง การตรวจพบภาวะกระจกตาโป่งพองที่แฝงอยู่ตั้งแต่ระยะแรกในผู้ป่วย EDS กำลังเป็นไปได้ 4) แนะนำให้วิเคราะห์รูปร่างกระจกตาเป็นประจำสำหรับผู้ป่วย EDS
ยังไม่มีการระบุยีนที่รับผิดชอบต่อ hEDS การสร้างหลักฐานสำหรับการจัดการอาการปวดเรื้อรังก็เป็นความท้าทายที่สำคัญเช่นกัน 1) ในสาขาจักษุวิทยา จำเป็นต้องอธิบายความสัมพันธ์เชิงสาเหตุระหว่างเปลือกตาหย่อนและความผิดปกติของคอลลาเจนชนิด V 2) พัฒนาวิธีการเสริมสร้างความแข็งแรงของกระจกตาใน BCS และปรับปรุงความปลอดภัยของการผ่าตัดตาในผู้ป่วย EDS
