Cuando se pierde el soporte de las zónulas de Zinn, se denomina luxación del cristalino (lens luxation); cuando queda algo de soporte, se denomina subluxación del cristalino (lens subluxation). La luxación y subluxación traumáticas del cristalino son términos generales para las condiciones en las que las zónulas se rompen por una fuerza externa contusa, causando desplazamiento del cristalino.
Se clasifican en las siguientes tres etapas según la gravedad:
Subluxación del cristalino (lens subluxation)
Rotura zonular parcial: Algunas zónulas permanecen intactas, y el cristalino está desplazado o inclinado pero permanece dentro del ojo.
Rango de síntomas: Si el desplazamiento es leve, solo se produce un error refractivo; al progresar, se desarrolla diplopía monocular e hipermetropía alta.
Facodonesis: Incluye el estado en que el cristalino se sacude durante el movimiento ocular debido a la debilidad de las zónulas de Zinn.
Luxación del cristalino (lens luxation)
Rotura completa de las zónulas de Zinn: Las zónulas de Zinn se rompen en toda su circunferencia y el cristalino cae en la cavidad vítrea o se disloca en la cámara anterior.
Urgencia: En caso de dislocación a la cámara anterior, provoca un aumento rápido de la presión intraocular debido a la alteración de la circulación del humor acuoso y daño endotelial corneal, requiriendo tratamiento urgente.
Caída en la cavidad vítrea: El cristalino cae en la cavidad vítrea por gravedad, y el contacto con el fondo de ojo conlleva riesgo de daño retiniano.
La luxación traumática del cristalino es relativamente común como complicación de traumatismo ocular cerrado, y en niños puede causar ambliopía. Se diferencia de la luxación congénita o por enfermedad sistémica por la historia de lesión, hallazgos oculares y hallazgos sistémicos.
Si el grado de desplazamiento es leve, solo se produce un error refractivo, pero al progresar, se desarrolla diplopía monocular e hipermetropía alta debido a la ausencia del cristalino.
Cuando las zónulas de Zinn son débiles, se puede observar temblor del cristalino (facedonesis) durante los movimientos oculares. Además, un cristalino inestable puede causar iridodonesis y anomalías en la forma del iris debido al desplazamiento del cristalino. Si la profundidad de la cámara anterior difiere entre ambos ojos, se debe sospechar debilidad de las zónulas de Zinn en el lado más superficial.
Si el vítreo prolapsado se incarcera y el cristalino se disloca hacia la cámara anterior, puede producirse una insuficiencia en la circulación del humor acuoso, lo que provoca un aumento rápido de la presión intraocular y dolor.
La protrusión del cristalino hacia la cámara anterior altera la circulación del humor acuoso, causando un aumento rápido de la presión intraocular y dolor intenso. Si el cristalino contacta con el endotelio corneal, también aumenta el riesgo de daño endotelial corneal. Es necesaria una extracción urgente del cristalino; si el tratamiento se retrasa, puede producirse un daño visual irreversible.
Los traumatismos contusos causados por pelotas en deportes como béisbol, fútbol y tenis, o por golpes en peleas, pueden provocar subluxación del cristalino. Esto ocurre porque la fuerza externa deforma el globo ocular, y a menudo se acompaña de diálisis del iris.
Cuando el antecedente de traumatismo no es claro o cuando es bilateral, es importante diferenciar de la luxación del cristalino asociada a enfermedades sistémicas.
| Enfermedad sistémica | Dirección de la luxación del cristalino | Hallazgos sistémicos característicos |
|---|---|---|
| Síndrome de Marfan | Luxación hacia arriba (frecuente) | Estatura alta, aracnodactilia, enfermedad valvular aórtica, miopía alta |
| Síndrome de Weill-Marchesani | Luxación hacia adelante | Estatura baja, braquidactilia, propenso a glaucoma |
| Homocistinuria | Luxación hacia abajo (frecuente) | Discapacidad intelectual, trombosis, osteoporosis |
| Síndrome de Ehlers-Danlos | Varias | Hiperextensibilidad cutánea, hipermovilidad articular |
| Síndrome de exfoliación | Varios | Ancianos; material exfoliativo en el endotelio corneal |
En casos traumáticos, además de confirmar el antecedente de lesión, los hallazgos asociados de cambios traumáticos como iridodiálisis, hipema y recesión angular son útiles para el diagnóstico diferencial.
Los casos traumáticos tienen un antecedente claro de lesión y a menudo se acompañan de hallazgos traumáticos como iridodiálisis, hipema y recesión angular. El síndrome de Marfan es bilateral, con desplazamiento superior frecuente, y se asocia con hallazgos sistémicos como estatura alta, aracnodactilia y enfermedad valvular cardíaca (especialmente insuficiencia aórtica). Incluso si se diagnostica después de un traumatismo, si hay bilateralidad, antecedentes familiares o anomalías físicas, se debe realizar una evaluación para el síndrome de Marfan.
La exploración con lámpara de hendidura bajo midriasis es la base. La localización y extensión de la rotura zonular se identifican mediante retroiluminación, lo que ayuda en la planificación quirúrgica.
| Exploración | Propósito |
|---|---|
| Exploración con lámpara de hendidura bajo midriasis | Confirmación de desplazamiento, inclinación, facodonesis e iridodonesis del cristalino |
| Retroiluminación | Identificación del sitio de rotura zonular y área restante |
| Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM) | Evaluación cuantitativa de la extensión de la rotura zonular |
| OCT de segmento anterior | Evaluación no contactante del cristalino y las estructuras de la cámara anterior |
| Medición de la presión intraocular | Detección y seguimiento de la elevación aguda de la presión intraocular |
| Examen sistémico | Diagnóstico diferencial de enfermedades sistémicas como el síndrome de Marfan (examen físico, ecocardiograma, análisis de orina) |
Mientras sea posible la corrección con gafas o lentes de contacto, se realiza observación. Si hay diferencia de agudeza visual entre los ojos, se realiza tratamiento de ambliopía como oclusión del ojo sano.
El método quirúrgico se determina según la extensión de la rotura zonular de Zinn y el tipo de luxación.
| Condición | Manejo recomendado |
|---|---|
| Rotura zonular ≥1/4 | Usar CTR (anillo de tensión capsular) e insertar LIO en el saco capsular |
| Fijación intracapsular no posible | Sutura de LIO en surco ciliar o fijación escleral (técnica de Yamane, etc.) |
| Luxación completa (caída al vítreo) | Vitrectomía + LPFC (perfluorocarbono líquido) para flotar y extraer |
| Prolapso a cámara anterior (emergencia) | Extracción de emergencia (para evitar rápidamente elevación de PIO y daño endotelial corneal) |
El CTR sostiene el área de las zónulas rotas y mantiene el saco capsular en forma circular, igualando así la tensión sobre las zónulas restantes. En casos de rotura zonular extensa, se selecciona la fijación escleral con un CTR modificado con ganchos esclerales (p. ej., anillo de Cionni). 4)
En la vitrectomía por luxación completa, primero se inyecta perfluorocarbono líquido (LPFC) en la cavidad vítrea para hacer flotar el cristalino hacia adelante, y luego se extrae por vía transescleral o transcórneal. 2)
Para la subluxación leve en la que la agudeza visual se puede corregir con gafas o lentes de contacto, es posible la observación. Sin embargo, la subluxación puede progresar gradualmente. Si se produce astigmatismo irregular, diplopía monocular o hipermetropía alta, o si la rotura zonular se vuelve extensa, se deben considerar las indicaciones quirúrgicas. Es importante la evaluación regular con lámpara de hendidura para determinar la extensión de la rotura.
Debido a que la debilidad zonular persiste, puede ocurrir descentración o luxación del LIO postoperatorio. Aunque la estabilidad ha mejorado con el CTR o la fijación intraescleral (p. ej., técnica de Yamane), hay informes de que incluso los LIO fijados a la esclera pueden desarrollar inclinación o descentración a largo plazo. 1) Es necesario un seguimiento a largo plazo con OCT de segmento anterior y examen con lámpara de hendidura regulares.
Las zónulas de Zinn (zónulas ciliares) son haces de fibras que van desde el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar hasta el ecuador del cristalino. Mantienen el cristalino en el eje visual y transmiten la relajación y contracción del músculo ciliar al cristalino, permitiendo la acomodación.
Cuando se aplica una fuerza contundente al ojo, el globo se deforma temporalmente. Esta deformación repentina coloca una tensión excesiva en las zónulas, causando su rotura.
Durante el traumatismo, el impacto de la deformación ocular se transmite al cuerpo ciliar y al ángulo. Las fuerzas de cizallamiento en el ángulo (inserción del músculo ciliar anular) provocan la rotura de la raíz del iris. Esto es la iridodiálisis, un hallazgo que se asocia con frecuencia a la subluxación traumática del cristalino.
La técnica de Yamane es un método sin suturas que utiliza una técnica de doble aguja para fijar los hápticos del LIO a la esclerótica, y es menos invasiva que los métodos de sutura convencionales. 1) Su aplicación está avanzando en casos con daño zonular extenso, y se están acumulando informes de estabilidad del LIO postoperatorio.
El CTR estándar se utiliza para mantener el saco capsular en forma circular en casos con debilidad zonular localizada. Cuando el defecto es extenso, considere la sutura escleral con un CTR modificado (anillo de Cionni) que tiene ganchos esclerales 4,6). Los resultados después del uso de CTR dependen de la selección del caso y de si se conserva la cápsula posterior, por lo que es necesario un juicio individualizado basado en los hallazgos intraoperatorios.
En un estudio de casos de cirugía de luxación y subluxación traumática del cristalino realizado por Hapca et al. (2023), la agudeza visual postoperatoria mejoró en muchos casos, mientras que la mala agudeza visual preoperatoria, el desprendimiento de retina y la iridodonesis se asociaron con un mal pronóstico 3). Bhatt et al. (2019) también examinaron los resultados visuales de la luxación traumática del cristalino, destacando la importancia de evaluar las lesiones concomitantes y la función visual preoperatoria para el pronóstico 5).
