La sutura escleral y la fijación intraescleral son términos generales para las técnicas quirúrgicas que re-fijan un lente intraocular (LIO) dentro del ojo cuando se ha perdido el soporte capsular. Se consideran en casos como rotura de la cápsula posterior, rotura de la zónula de Zinn, luxación del LIO, caída del LIO, afaquia, etc., donde no se puede obtener soporte capsular 2). Dependiendo del soporte capsular restante y el estado de los tejidos intraoculares, se elige entre reposición del LIO, intercambio, fijación iridiana, sutura escleral o fijación intraescleral.
Sutura escleral (scleral suture fixation) es una técnica en la que se ata un hilo no absorbible al háptico del LIO y se fija a la esclera a través del surco ciliar. Se realiza mediante el método ab interno (desde dentro del ojo) o ab externo (desde fuera del ojo).
Fijación intraescleral (intrascleral haptic fixation) es un grupo de técnicas que fijan el háptico del LIO dentro de la esclera. El método representativo, el método de Yamane, utiliza una aguja de calibre 30 para crear un túnel escleral, pasa el háptico a través de él y lo asegura con un flange (engrosamiento esférico) formado por cauterización, sin usar suturas, adhesivos ni colgajos esclerales 1).
Este artículo se centra en las técnicas, indicaciones y selección de procedimientos de la sutura escleral y la fijación intraescleral, a diferencia de «Luxación del lente intraocular», que cubre el panorama general de la patología y el diagnóstico de la luxación del LIO, y «Cirugía de implante secundario de LIO», que cubre todos los procedimientos de inserción secundaria de LIO.
| Situación de indicación | Cirugía correspondiente |
|---|---|
| Luxación leve del LIO (solo reposición) | Reposición del LIO |
| Luxación de LIO / pérdida de soporte capsular | Fijación con sutura o fijación intraescleral |
| Caída de LIO (en cavidad vítrea) | Vitrectomía + fijación con sutura o fijación intraescleral |
| Rotura de zónula de Zinn + PEA simultánea | Según el soporte capsular restante, considerar dispositivo de soporte capsular o fijación secundaria |
| Ruptura capsular posterior (imposible inserción extracapsular) | Seleccionar individualmente fijación iridiana, sutura escleral, fijación intraescleral, etc. |
La fijación con sutura es una técnica que fija el háptico del LIO a la esclerótica con sutura no absorbible; el número de puntos de fijación y la presencia o ausencia de colgajo escleral varían según el procedimiento. La fijación intraescleral (método de Yamane) inserta el háptico en un túnel escleral creado con una aguja de calibre 30 y fija el extremo mediante cauterización y formación de un flange 1). En un metanálisis de red, los resultados de agudeza visual fueron generalmente equivalentes, pero hubo diferencias en el tipo y la frecuencia de complicaciones; la elección depende de las características del paciente y la experiencia del cirujano 3).
Los principales síntomas subjetivos de luxación o caída del LIO son los siguientes:
El diagnóstico se realiza fácilmente con la pupila dilatada, verificando los siguientes 4 puntos.
Hallazgos de luxación del LIO
Descentración del LIO: con la pupila dilatada, los hápticos del LIO son visibles en el área pupilar.
Iridodonesis: sugiere laxitud de la zónula de Zinn.
Desplazamiento horizontal de la cámara anterior: el LIO se inclina hacia el lado nasal o temporal.
Oscilación del LIO: presenta temblor asociado con los movimientos oculares.
La luxación o caída del LIO se evalúa con lámpara de hendidura bajo midriasis, valorando la posición, oscilación, hápticos y soporte capsular; si el fondo de ojo es difícil de visualizar o se sospecha caída al vítreo, se añade ecografía modo B, entre otros2). La luxación del LIO a la cámara anterior puede acompañarse de daño endotelial corneal o glaucoma por bloqueo pupilar, y se considera una intervención temprana según los síntomas y hallazgos.
El síntoma más frecuente es la disminución de la agudeza visual. Cuando el LIO se desplaza, la parte óptica de la lente se sale de la pupila, generando un error refractivo. Además, pueden aparecer diplopía monocular (exposición del borde del LIO en el área pupilar), deslumbramiento y oscilopsia con cambios posturales. Si cae a la cavidad vítrea, se produce una hipermetropización marcada, similar a un ojo afáquico. La luxación a la cámara anterior puede ser una urgencia con dolor ocular y elevación de la presión intraocular.
Las causas del desplazamiento del LIO varían según el tipo. La descentración e inclinación ocurren por inserción extracapsular o asimétrica. La luxación intracapsular es un hundimiento posterior del LIO por progresión de la rotura de la zónula de Zinn, asociada a síndrome de exfoliación, traumatismo, miopía alta, cirugía previa o enfermedades del tejido conectivo2). La luxación extracapsular puede ocurrir tras complicaciones capsulares intraoperatorias.
La zónula de Zinn tira del ecuador capsular en 360 grados, cumpliendo una doble función: fijar la posición centrada en el eje visual y mantener la forma capsular mediante tracción uniforme. Según el grado y extensión de la rotura, se pierde la fijación posicional, el mantenimiento de la forma, o ambos.
Factores de riesgo oftálmicos
Síndrome de exfoliación (PXF): el debilitamiento progresivo de la zónula de Zinn debido al material de exfoliación es la causa más frecuente de luxación intracapsular tardía, representando más de la mitad de los casos según algunos informes2). Se ha reportado que el tiempo promedio desde la cirugía de catarata hasta la luxación es de aproximadamente 7 a 8.5 años.
Cirugía intraocular previa: el daño zonular intraoperatorio o la disminución del soporte capsular a largo plazo pueden contribuir a la luxación2).
Miopía alta: debilitamiento del saco capsular y la zónula de Zinn por elongación axial, junto con reducción del soporte por licuefacción vítrea.
Contracción capsular anterior (capsulofimosis): contracción centrípeta por proliferación de células epiteliales del cristalino y metaplasia miofibroblástica tras la CCC. Genera tensión excesiva en la zónula de Zinn, contribuyendo a la luxación tardía.
Factores de riesgo sistémicos y externos
Enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan: se asocian con debilitamiento zonular o desplazamiento del cristalino. En el síndrome de Marfan, la ectopia lentis ocurre en aproximadamente el 60% de los casos (30-72% según informes), siendo un factor sistémico representativo de debilitamiento zonular2).
Antecedente de traumatismo (traumatismo contuso): Rotura de las fibras de Zinn por deformación del globo ocular.
Antecedente de complicación intraoperatoria del saco capsular: El antecedente de rotura capsular posterior o desgarro capsular anterior durante la cirugía es un factor de riesgo para luxación tardía.
La base del diagnóstico es el examen con lámpara de hendidura bajo midriasis. Si la posición del LIO puede cambiar con la postura, la evaluación en decúbito supino también es útil para la planificación preoperatoria, pero no se considera obligatorio confirmar con microscopio quirúrgico en todos los casos.
El diagnóstico preoperatorio requiere las siguientes determinaciones:
| Prueba | Uso principal |
|---|---|
| Lámpara de hendidura (bajo midriasis) | Evaluación de la posición y oscilación del LIO, confirmación de la posición del háptico |
| Observación en decúbito supino | Evaluación auxiliar cuando se sospecha cambio de posición del LIO por postura |
| Ultrasonido modo B | Detección de LIO en cavidad vítrea, confirmación del estado del segmento posterior |
| OCT de segmento anterior / UBM | Evaluación del LIO detrás del iris, estado de la zónula de Zinn, evaluación detallada del soporte |
| Microscopía especular | Densidad de células endoteliales corneales (evaluación preoperatoria) |
| Medición de curvatura corneal y profundidad de cámara anterior | Cálculo de potencia del LIO y decisión de técnica quirúrgica |
| Examen de fondo de ojo | Exclusión de complicaciones retinianas (desprendimiento, etc.) |
Considerando las opciones de fijación secundaria del LIO mencionadas en el PPP de la AAO, se evalúa individualmente de la siguiente manera2).
| Ítem de evaluación | Técnica de sutura | Técnica de Yamane |
|---|---|---|
| Curva de aprendizaje | Establecida | Requiere tiempo para dominar |
| Riesgo de rotura o desprendimiento del hilo de sutura | Presente | Ausente |
| Resultados a largo plazo | Acumulación de más de 30 años | Datos en recopilación |
Primero, se evalúa la posición, la movilidad del LIO y el estado de las zónulas de Zinn mediante lámpara de hendidura bajo midriasis. Si se sospecha caída al vítreo, se añade ecografía modo B; la OCT de segmento anterior o la UBM se utilizan para la evaluación detallada detrás del iris. Si hay preocupación por daño endotelial corneal, los resultados de la microscopía especular también se consideran para la selección de la técnica quirúrgica2).
El manejo del LIO luxado o caído varía significativamente según el grado y el estado de la desviación.
Primero, se eleva el LIO por encima de la pupila y luego se crea una incisión de ancho adecuado para extraerlo.
Principio: se anuda un hilo de sutura no absorbible al soporte de la LIO mediante técnica ab interno o ab externo, y se fija a la esclera a través del surco ciliar. La fijación de 2 puntos es estándar.
Técnica específica mediante el método de Cowhitch:
Método de externalización del háptico: también existe un método en el que se inserta el soporte de la LIO en una aguja de calibre 25, se guía hacia el exterior a través de un puerto lateral, se realiza un nudo de Cowhitch, se forma un engrosamiento en la punta con cauterio eléctrico y se introduce en un túnel escleral.
Selección de la sutura:
Situaciones en las que se considera preservar el saco capsular: Incluso en casos de fragilidad de la zónula de Zinn, si queda soporte del saco capsular del cristalino, se puede considerar una técnica que preserve el saco. Aunque podría reducir la invasión de la cavidad vítrea, es necesario evaluar la rotura de la cápsula posterior y la estabilidad a largo plazo; como técnica estándar, se decide de forma individual.
Principales complicaciones:
Principio: Se crea un túnel escleral con una aguja de pared delgada de calibre 30, se inserta el háptico de un LIO de 3 piezas en la luz de la aguja y se extrae fuera de la esclera; luego se cauteriza la punta del háptico para formar un flange (bulbo esférico). El flange se enclava dentro del túnel escleral, fijando el LIO. No se utilizan suturas ni adhesivos. 1)
Técnica específica del método de doble aguja de Yamane:
Selección del LIO: En el método de Yamane, se utiliza un LIO de tres piezas que permita exteriorizar el háptico a través del lumen de la aguja y crear un flange estable en la punta. El material, diámetro y comportamiento del háptico varían según el producto, por lo que se debe seleccionar verificando la compatibilidad con la técnica y la información del fabricante1)5).
Ventajas:
Principales complicaciones:
Aspectos importantes: Dado que el estado de la esclerótica y la conjuntiva, el material del LIO y la posición de fijación del háptico afectan la estabilidad postoperatoria, la técnica quirúrgica debe seleccionarse individualmente1)5).
| Ítem | Técnica de sutura (fijación transescleral con sutura) | Fijación intraescleral (técnica de Yamane) |
|---|---|---|
| Principio de fijación | Fijación del háptico a la esclerótica con sutura | Inserción del flange del háptico en un túnel escleral |
| Sutura | Necesaria (9-0/8-0 polipropileno, etc.) | No necesaria |
| Colgajo escleral | Varía según la técnica | No necesario |
| LIO adecuado | LIO adecuado para fijación con sutura | LIO de 3 piezas adecuado para formación de flange |
| Riesgo de rotura tardía | Presente (reportado con 10-0 polipropileno, etc.12)) | No hay rotura de sutura |
| Riesgo de erosión del háptico | Bajo | Presente |
| Complejidad del procedimiento | Moderadamente alta | Alta (requiere experiencia) |
| Cirugía de glaucoma simultánea | Decisión individual | Decisión individual6) |
| Resultados de agudeza visual | Generalmente equivalentes entre estudios | Generalmente equivalentes entre estudios3) |
En un metanálisis de red de los tres métodos (fijación iridiana, sutura transescleral y fijación intraescleral), la mejor agudeza visual corregida fue generalmente equivalente, mientras que los perfiles de complicaciones como edema macular quístico, hemorragia y efectos sobre el endotelio corneal difirieron entre las técnicas3). La AAO PPP menciona el LIO de cámara anterior, la fijación iridiana y la fijación escleral como opciones cuando el soporte capsular es insuficiente, y la elección debe basarse en el estado del ojo y la experiencia del cirujano2).
Si se detecta una rotura de la zónula de Zinn durante la cirugía, se evalúan la extensión de la rotura, el estado de la cápsula anterior y posterior, y el soporte restante, combinando la preservación con dispositivos de soporte capsular, vitrectomía anterior y fijación secundaria del LIO. La indicación de dispositivos de soporte capsular, incluido el CTR de fijación, y la decisión de preservar o extraer el saco capsular se determinan caso por caso2).
Técnica de sutura (fijación con sutura transescleral)
Indicación: Pérdida de soporte capsular, rotura de la zónula de Zinn, etc. Se selecciona según la forma del LIO y el estado del tejido ocular.
Sutura: Prolene 9-0 o 8-0. Se anuda al háptico mediante la técnica de cow-hitch y se sutura debajo de un colgajo escleral a través del surco ciliar.
Ventajas: Compatible con múltiples métodos de fijación y formas de LIO. Existe una acumulación de resultados a largo plazo.
Desventajas: Riesgo de rotura del hilo de sutura (luxación tardía). La necesidad de un colgajo escleral varía según la técnica. En la realización simultánea con cirugía de glaucoma, se debe considerar la interferencia de la manipulación conjuntival y escleral para seleccionar el procedimiento individualmente.
Fijación intraescleral (método de Yamane)
Indicaciones: En casos de pérdida de soporte capsular, cuando se puede utilizar una LIO de tres piezas adecuada para la formación de flange.
Método de fijación: Túnel escleral con aguja de pared delgada de 30G + fijación del flange del háptico. No requiere sutura, adhesivo ni colgajo escleral.
Ventajas: Sin riesgo de rotura del hilo de sutura. Se ha reportado un caso único de fijación intraescleral combinada con trabeculectomía, pero no se ha establecido una superioridad general 6).
Desventajas: Requiere curva de aprendizaje. Existen riesgos de erosión del háptico, inclinación y descentración 1)5).
En un metanálisis de red, la mejor agudeza visual corregida de los tres métodos fue generalmente equivalente, pero hubo diferencias en los perfiles de complicaciones 3). La técnica se selecciona individualmente según el soporte capsular, el estado del iris, la esclera y el endotelio corneal, la LIO utilizada, las comorbilidades y la experiencia del cirujano 2)3). Dado que la fijación escleral puede causar errores refractivos debido a la posición de la LIO, se requiere una explicación preoperatoria y una evaluación refractiva postoperatoria.
Después de la cirugía, pueden ocurrir descentración de la LIO, captura pupilar, inflamación, aumento de la presión intraocular y edema macular quístico 1)3)5). Si hay cambios repentinos en la visión, dolor ocular o enrojecimiento, consulte de inmediato. En la sutura escleral, se debe vigilar la luxación tardía por deterioro o rotura del hilo de sutura; en el método de Yamane, se debe prestar atención a la exposición o erosión del háptico y a la descentración de la LIO, realizando un seguimiento a largo plazo.
En un metanálisis en red, la mejor agudeza visual corregida posoperatoria fue generalmente comparable entre la fijación iridiana, la sutura transescleral y la fijación intraescleral 3). Sin embargo, el pronóstico visual individual varía según la enfermedad subyacente, el estado de la córnea, la retina y el nervio óptico, la posición del LIO y las complicaciones posoperatorias.
| Complicación | Método de fijación | Técnica de Yamane | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Rotura o exposición de la sutura | Presente | Ausente | Relacionado con el riesgo de luxación tardía e infección del método de fijación |
| Exposición o erosión del háptico | Ausente | Presente | Verificar la posición de fijación y el hundimiento del flange |
| Inclinación/descentramiento del LIO | Presente | Presente | Causa de error refractivo |
| Edema macular quístico/hemorragia intraocular | Presente | Presente | Se reportan diferencias de frecuencia entre técnicas quirúrgicas3) |
| Captura pupilar | Presente | Presente | Verificar posición al cambiar la agudeza visual |
La tasa de complicaciones varía ampliamente según la población de estudio, el método de fijación y el período de seguimiento, por lo que no se puede aplicar una única tasa a todos los casos3).
La zónula de Zinn tira del ecuador del saco capsular en 360 grados, cumpliendo una doble función: fijar la posición centrada en el eje visual y mantener la forma del saco mediante tracción uniforme. Según el grado y extensión de la rotura, se pierde la fijación posicional, el mantenimiento de la forma, o ambos.
Los mecanismos según la causa del desplazamiento del LIO son los siguientes:
En el síndrome de exfoliación, se deposita material exfoliativo intraocular, que puede acompañarse de debilitamiento zonular y mala dilatación pupilar, afectando la planificación de la cirugía de cataratas y la fijación del LIO 2).
Después de una capsulorrexis anterior curvilínea continua (CCC), las células epiteliales del borde de la capsulorrexis proliferan y se transforman en miofibroblastos. Cuando la fuerza contráctil centrípeta generada por estas células supera la fuerza centrífuga de la zónula, progresa la contracción capsular anterior (capsulofimosis). El aumento de peso del LIO y el saco debido a la opacificación capsular posterior incrementa aún más el estrés sobre la zónula.
Los resultados refractivos tras la fijación escleral se ven afectados por la posición efectiva, la inclinación y el descentramiento del LIO. Un estudio de seguimiento de 5 años del LIO pegado evaluó la inclinación del LIO, pero no es un estudio que demuestre la precisión predictiva refractiva del método de Yamane10). La predictibilidad refractiva de cada técnica debe explicarse basándose en estudios donde los ojos y el método de fijación coincidan.
Si durante la cirugía se produce una rotura capsular posterior que impide una fijación estable en el saco capsular o en el surco ciliar, se deben considerar opciones como LIO de cámara anterior, fijación iridiana, sutura escleral o fijación intraescleral, según el soporte capsular restante2).
Tras la fijación escleral, pueden producirse errores refractivos debido a la posición efectiva del LIO. El lente ajustable con luz (Light Adjustable Lens; LAL) es un LIO cuya potencia puede ajustarse mediante irradiación UV postoperatoria.
Ma y cols. (2023) reportaron un caso de una mujer de 53 años con subluxación bilateral espontánea del cristalino, a quien se le implantó un LAL mediante fijación intraescleral del háptico (ISHF) basada en trócar, de forma no indicada en la ficha técnica7). Postoperatoriamente, se ajustó la potencia para lograr micro-monovisión, alcanzando una agudeza visual sin corrección de 20/20 en ambos ojos. Este caso único sugiere la posibilidad de reducir el error refractivo tras la fijación escleral, pero se requieren más estudios para establecer su eficacia y seguridad.
Bever y cols. (2021) reportaron una variante en la que el LIO se deja caer intencionadamente sobre la retina y luego se agarra directamente la punta del háptico con una pinza de 27 gauge para extraerlo hacia el exterior de la esclera8). Esta técnica evita la manipulación en el plano del iris y es segura y eficiente para cirujanos experimentados en cirugía vitreorretiniana. En los 4 casos, se logró estabilidad del LIO y buena centración.
Eom et al. (2022) reportaron la fijación intrascleral de 4 puntos con flange para lentes intraoculares multifocales subluxados con hápticos de C-loop y double C-loop mediante la técnica de cable tie con polipropileno 6-0.9) Al formar un lazo tipo cable tie con la sutura, se logra una fijación segura en la unión óptica-háptico, obteniendo buena centración del LIO y agudeza visual de lejos y cerca en ambos casos.
Canabrava (2020) describió una técnica de fijación intrascleral de 4 puntos sin colgajo escleral, nudos ni adhesivo, mediante la cauterización de los 4 extremos de monofilamento de polipropileno 5-0 para formar flanges.11)
