La sutura y la fijación intraescleral son técnicas quirúrgicas para refijar un lente intraocular (LIO) que ha perdido el soporte capsular. Están indicadas cuando no se dispone de soporte capsular, como en casos de rotura de la cápsula posterior, diálisis zonular, luxación del LIO, caída del LIO o afaquia. En casos de diálisis zonular, completar el procedimiento con sutura es ideal para el pronóstico a largo plazo, y se ha establecido una técnica para suturar un LIO de 7.0 mm a través de una incisión pequeña.
Fijación escleral con sutura (scleral suture fixation) es una técnica en la que se ata un hilo no absorbible al háptico del LIO y se fija a la esclera a través del surco ciliar. Se puede realizar mediante un abordaje ab interno (desde dentro del ojo) o ab externo (desde fuera del ojo).
Fijación intraescleral del háptico (intrascleral haptic fixation) es una técnica en la que el háptico del LIO se pasa a través de un túnel escleral creado con una aguja de calibre 30, sin usar suturas ni adhesivos, y se asegura mediante un flange (engrosamiento bulboso) formado por cauterización. La técnica de doble aguja reportada por Yamane et al. en 2017 (método Yamane) se ha convertido en un procedimiento representativo. 1)
Tenga en cuenta que este artículo se centra específicamente en las técnicas, indicaciones y selección de la sutura y la fijación intraescleral, a diferencia de “Luxación del lente intraocular”, que cubre la patología y el diagnóstico general de la luxación del LIO, y “Implante secundario de LIO”, que cubre las técnicas quirúrgicas generales para la inserción secundaria del LIO.
| Estado de indicación | Cirugía correspondiente |
|---|---|
| Desviación leve del LIO (solo corrección de posición) | Reposición del LIO |
| Luxación del LIO / pérdida de soporte capsular | Fijación suturada o intraescleral |
| Caída del LIO (en cavidad vítrea) | Vitrectomía + fijación suturada o intraescleral |
| Rotura de la zónula de Zinn + PEA simultánea | Uso temporal de CTR → Fijación con sutura |
| Rotura de la cápsula posterior (no se puede insertar en el saco) | Técnica de sutura (realizada por cirujano experimentado) |
La fijación escleral con sutura es una técnica en la que los hápticos del LIO se fijan a la esclera a través del surco ciliar utilizando suturas no absorbibles (p. ej., polipropileno 9-0 u 8-0). Requiere la creación de un colgajo escleral y conlleva riesgo de luxación tardía debido a la rotura a largo plazo de la sutura. La fijación intraescleral (técnica de Yamane) no utiliza suturas; los hápticos se insertan en un túnel escleral creado con una aguja de calibre 30 y las puntas se cauterizan para formar pestañas de fijación. Es mínimamente invasiva y elimina el riesgo de rotura de la sutura, pero requiere una curva de aprendizaje y no es adecuada para pacientes con atopia y hábito de frotarse los ojos. Un metanálisis en red muestra una eficacia equivalente entre ambas técnicas. 3)
Los principales síntomas subjetivos de luxación o caída del LIO son los siguientes.
El diagnóstico se puede realizar fácilmente dilatando la pupila y verificando los siguientes cuatro elementos.
Hallazgos de luxación del LIO
Descentración del LIO: El háptico del LIO es visible en el área pupilar bajo midriasis.
Iridodonesis: Sugiere laxitud zonular.
Desplazamiento horizontal de la cámara anterior: El LIO se inclina hacia nasal o temporal.
Oscilación del LIO: Presenta temblor asociado al movimiento ocular.
Para la luxación o caída, se requiere cirugía de recambio, por lo que siempre confirme en posición supina bajo un microscopio quirúrgico. Incluso si el LIO parece estar en el área pupilar cuando se evalúa en posición sentada con una lámpara de hendidura, a menudo se inclina o se hunde posteriormente en posición supina. La luxación del LIO hacia la cámara anterior conlleva riesgos de daño endotelial corneal y glaucoma por bloqueo pupilar, y puede requerir manejo de emergencia. La posición del háptico y su relación con la contracción capsular deben evaluarse en detalle con un microscopio de lámpara de hendidura.
El síntoma más común es la disminución de la agudeza visual. Cuando el LIO se desplaza, la parte óptica del lente se sale de la pupila, causando un error refractivo. Además, pueden aparecer diplopía monocular (exposición del borde del LIO en el área pupilar), deslumbramiento y oscilopsia con cambios de posición corporal. Si el LIO cae en la cavidad vítrea, se produce una hipermetropía significativa, similar a un ojo afáquico. La luxación a la cámara anterior puede ser una emergencia con dolor ocular y aumento de la presión intraocular.
Las causas del desplazamiento del LIO varían según el tipo. El descentramiento y la inclinación suelen deberse a una técnica quirúrgica deficiente, como la inserción extracapsular o asimétrica. La luxación intrabolsa ocurre cuando el LIO se hunde posteriormente debido a la progresión de la rotura zonular, siendo el síndrome de pseudoexfoliación la causa más común, representando aproximadamente el 40% del deterioro zonular. La luxación extrabolsa a menudo ocurre después de complicaciones capsulares intraoperatorias. La caída del LIO ocurre cuando la luxación intrabolsa progresa a una rotura zonular completa, o cuando el LIO se separa completamente del saco en una luxación extrabolsa.
Las zónulas tiran del ecuador del saco capsular en 360 grados, cumpliendo un doble papel de fijar el cristalino en el eje visual y mantener la forma del saco mediante una tracción uniforme. Dependiendo del grado y la extensión de la rotura, se puede perder la fijación, el mantenimiento de la forma, o ambos.
Factores de riesgo oftálmicos
Síndrome de pseudoexfoliación (PXF): La causa más común. El material pseudoexfoliativo se acumula en las zónulas, debilitando progresivamente las fibras. Representa aproximadamente el 40% de las luxaciones intrabolsa.
Después de cirugía vítrea: Daño a las zónulas de Zinn y pérdida del soporte vítreo debido a la vitrectomía periférica. Ocurre con frecuencia entre 10 y 20 años después de la cirugía debido a cambios relacionados con la edad.
Miopía alta: Debilitamiento del saco capsular y las zónulas de Zinn debido al alargamiento axial, y reducción del soporte por licuefacción vítrea.
Contracción capsular anterior (fimosis capsular): Contracción centrípeta debida a la proliferación de células epiteliales del cristalino y metaplasia miofibroblástica después de CCC. Esto ejerce una tensión excesiva sobre las zónulas de Zinn, contribuyendo a la luxación tardía.
Factores de riesgo sistémicos y externos
Dermatitis atópica: Trauma mecánico a las zónulas de Zinn por el hábito repetido de frotarse los ojos. Esta condición es una contraindicación para la fijación intraescleral.
Síndrome de Marfan: Trastorno del tejido conectivo causado por mutaciones en el gen FBN1. La luxación del cristalino ocurre en aproximadamente el 60% de los casos.
Antecedente de traumatismo (traumatismo cerrado): Rotura de las zónulas de Zinn por deformación del globo ocular.
Antecedente de complicaciones capsulares intraoperatorias: El antecedente de rotura capsular posterior o desgarro capsular anterior durante la cirugía es un factor de riesgo de luxación tardía.
El método diagnóstico básico es el examen con lámpara de hendidura bajo midriasis, pero la evaluación en decúbito supino bajo microscopio quirúrgico es esencial para confirmar la luxación o subluxación. En muchos casos, el cristalino parece estar en posición normal en el área pupilar cuando el paciente está sentado, pero la inclinación posterior o el hundimiento se hacen evidentes en decúbito supino.
Se requieren las siguientes evaluaciones para el diagnóstico preoperatorio.
| Método de examen | Propósito principal |
|---|---|
| Microscopía con lámpara de hendidura (bajo midriasis) | Evaluación de la posición y estabilidad del LIO, confirmación de la posición del háptico |
| Microscopio quirúrgico (posición supina) | Diagnóstico definitivo de luxación o caída |
| Ecografía modo B | Detección del LIO en cavidad vítrea, confirmación del estado del segmento posterior |
| OCT de segmento anterior / UBM | Evaluación del LIO detrás del iris, evaluación del estado de la zónula, evaluación detallada de los hápticos |
| Microscopía especular | Densidad de células endoteliales corneales (evaluación preoperatoria) |
| Medición de la curvatura corneal y la profundidad de la cámara anterior | Cálculo de la potencia del LIO y determinación del método quirúrgico |
| Examen de fondo de ojo | Exclusión de complicaciones retinianas (p. ej., desprendimiento) |
| Ítem de evaluación | Técnica de sutura | Técnica de Yamane |
|---|---|---|
| Curva de aprendizaje | Establecida | Requiere tiempo para dominar |
| Tiempo estimado de cirugía | 20–30 minutos | 15–20 minutos |
| Riesgo de rotura o pérdida de sutura | Sí | No |
| Riesgo de infección intraocular | Relativamente alto | Bajo |
| Resultados a largo plazo | Más de 30 años de datos | Datos en acumulación |
Primero, evalúe la posición del LIO, el movimiento y el estado de las zónulas de Zinn con un microscopio de lámpara de hendidura bajo midriasis. Si se sospecha luxación o caída, siempre confirme la posición supina bajo un microscopio quirúrgico. Si se sospecha caída a la cavidad vítrea, agregue ecografía en modo B. La OCT de segmento anterior o la UBM son útiles para la evaluación detallada detrás del iris, y la evaluación preoperatoria de la densidad de células endoteliales corneales mediante microscopía especular influye en la elección de la técnica quirúrgica.
El manejo de un LIO luxado o caído varía mucho según el grado y la condición del desplazamiento.
Primero, elevar el LIO por encima de la pupila, luego crear una incisión de ancho adecuado y extraerlo.
Principio: Mediante un abordaje ab interno o ab externo, se anuda una sutura no absorbible al háptico del LIO y se fija a la esclera a través del surco ciliar. La fijación de dos puntos es estándar.
Técnica específica mediante el método de nudo de vaquero:
Método de externalización del háptico: El soporte del LIO se inserta en una aguja de calibre 25 y se guía fuera del ojo a través de un puerto lateral. Después de hacer un nudo de cow-hitch, la punta se agranda con cauterio eléctrico y se introduce en un túnel escleral.
Selección de la sutura:
Situaciones para considerar la preservación del saco capsular: En casos con debilidad de la zónula de Zinn pero con soporte capsular remanente, se puede considerar una técnica que preserve el saco. Aunque puede reducir la invasión de la cavidad vítrea, es necesaria la evaluación de la rotura capsular posterior y la estabilidad a largo plazo, y se decide de forma individualizada como procedimiento estándar.
Principales complicaciones:
Principio: Se crea un túnel escleral con una aguja de pared delgada de calibre 30, se inserta el háptico de un LIO de 3 piezas en la luz de la aguja y se exterioriza a través de la esclera, y se cauteriza la punta del háptico para formar un flange (protuberancia esférica). El LIO se fija mediante el flange que queda bloqueado dentro del túnel escleral. No se utilizan suturas ni adhesivos. 1)
Técnica específica del método de doble aguja de Yamane:
LIO recomendado: Los LIO de tres piezas con hápticos de PVDF (fluoruro de polivinilideno) ofrecen una excelente durabilidad. Se utilizan CT Lucia 602P, NX-70, etc.
Ventajas:
Complicaciones principales:
Nota importante: La fijación intraescleral no es adecuada en pacientes con dermatitis atópica que tienen el hábito de frotarse los ojos; en su lugar se elige la fijación con sutura.
| Ítem | Técnica de sutura (fijación escleral transescleral) | Fijación intraescleral (técnica de Yamane) |
|---|---|---|
| Principio de fijación | Fijar el háptico a la esclerótica con sutura | Incrustar el flange del háptico en el túnel escleral |
| Sutura | Necesaria (p. ej., polipropileno 9-0/8-0) | No necesaria |
| Colgajo escleral | Necesario | No necesario |
| LIO adecuado | Varios tipos compatibles (incluyendo PMMA) | LIO de 3 piezas (háptica de PVDF recomendada) |
| Riesgo de ruptura tardía | Sí (ruptura reportada en promedio a 4–6.5 años4)) | Ninguno |
| Riesgo de erosión del háptico | Bajo | Presente |
| Complejidad del procedimiento | Moderadamente alta | Alta (requiere entrenamiento) |
| Idoneidad para el hábito de golpearse el ojo | Adecuado | Inadecuado |
| Cirugía de glaucoma simultánea | Caso por caso | Caso por caso6) |
| Predictibilidad refractiva (dentro de ±0.5 D) | Aproximadamente 50% | Aproximadamente 50% |
Un metanálisis en red de los tres métodos (fijación iridiana, sutura transescleral y fijación intraescleral) confirmó que su eficacia es equivalente. 3) La AAO PPP también recomienda los tres métodos en paralelo (I+, Good, Strong). 2)
Si se detecta una rotura de la zónula de Zinn durante la cirugía, manéjela con los siguientes pasos.
Tenga en cuenta que el anillo de tensión capsular con fijación por sutura (CTR suturado) ha demostrado tener resultados inciertos a largo plazo y generalmente no se recomienda.
Técnica de sutura (fijación transescleral con sutura)
Indicaciones: Pérdida general del soporte capsular, rotura de la zónula de Zinn, hábito de frotarse los ojos en pacientes atópicos, diversos LIO (incluyendo PMMA).
Sutura: Prolene 9-0 o 8-0. Anudar al háptico con técnica de nudo de vaca y suturar bajo un colgajo escleral a través del surco ciliar.
Ventajas: Compatible con muchos diseños de LIO. Fijación segura. Adecuado para pacientes con hábito de frotarse los ojos.
Desventajas: Riesgo de rotura de la sutura (luxación tardía). Requiere creación de un colgajo escleral. Difícil de realizar simultáneamente con cirugía de glaucoma.
Fijación Intraescleral (Técnica de Yamane)
Indicaciones: Pérdida de soporte capsular, cirugía de glaucoma concurrente, LIO de tres piezas (háptico de PVDF), casos que desean un abordaje mínimamente invasivo.
Método de fijación: Túnel escleral con aguja de pared delgada 30G + fijación del flange del háptico. No requiere suturas, adhesivos ni colgajo escleral.
Ventajas: Mínimamente invasivo. Sin riesgo de rotura de sutura. Favorable para cirugía de glaucoma simultánea. Recuperación visual temprana.
Desventajas: Requiere curva de aprendizaje. No apto para pacientes con hábito de frotarse los ojos. Riesgo de erosión del háptico.
El metanálisis en red muestra que la fijación iridiana, la fijación transescleral con sutura y la fijación intraescleral tienen una eficacia equivalente. 3) La elección del procedimiento depende de los antecedentes del paciente, la experiencia del cirujano y el LIO utilizado. La fijación con sutura es más segura en pacientes con atopia y hábito de frotarse los ojos. La fijación intraescleral es ventajosa cuando se necesita cirugía de glaucoma simultánea. En cualquier procedimiento, la predecibilidad refractiva es inferior a la fijación en el saco (dentro de ±0.5 D: aproximadamente 72%) con alrededor del 50%, por lo que se debe anticipar el error refractivo postoperatorio.
Después de la sutura o fijación intraescleral, el LIO no está cubierto por el saco capsular justo detrás del iris, por lo que es más propenso a la captura pupilar recurrente. Si hay cambios en la visión, acuda al médico de inmediato. La sutura conlleva un riesgo de luxación tardía debido a la degradación o rotura del hilo de sutura a largo plazo, por lo que se requiere un seguimiento oftalmológico regular. Evite frotarse los ojos con fuerza o aplicar fuerza externa. Si el paciente tiene el hábito de golpearse los ojos debido a la atopia, puede ser necesaria la colaboración con un dermatólogo o un especialista en medicina psicosomática.
Tanto la sutura como la fijación intraescleral logran una mejor agudeza visual corregida de 0.6 o superior en aproximadamente el 60-80% de los casos a los 3 meses postoperatorios. La tasa de predicción refractiva dentro de ±0.5 D es de aproximadamente el 50%, inferior a la fijación en el saco (aproximadamente el 72%), lo que requiere una explicación preoperatoria adecuada.
| Complicaciones | Método de sutura | Método de Yamane | Notas especiales |
|---|---|---|---|
| Rotura o desprendimiento de sutura | 5–15% | 0% | Principales complicaciones tardías de la fijación con sutura |
| Endoftalmitis | 0.1–0.2% | <0.1% | Tiende a ser menor con la técnica de Yamane |
| Luxación/descentración del LIO | 5–10% | 2–5% | Desviación del eje visual |
| Inclinación/descentración del LIO | Presente | Presente10) | Causa de error refractivo |
| Error refractivo | Variable | Variable | El cálculo de la potencia del LIO es importante |
| Aplanamiento de la cámara anterior | Raro | Raro | La gravedad es rara |
| Captura pupilar | Presente | Presente | Debido a que el óptico está ubicado justo detrás del iris |
Las zónulas de Zinn tiran del ecuador del saco capsular en 360 grados, cumpliendo una doble función de fijar la posición hacia el centro del eje visual y mantener la forma del saco mediante tracción uniforme. Dependiendo del grado y extensión de la rotura, se pierde la fijación de la posición, el mantenimiento de la forma, o ambos.
Los mecanismos de descentración del LIO según la causa son los siguientes:
En el síndrome de exfoliación, se deposita material de exfoliación en el iris, la superficie del cristalino, el ángulo y la superficie del cuerpo ciliar. Este material se acumula directamente en las fibras zonulares y el debilitamiento de las fibras progresa con la edad. También es común la mala midriasis durante la cirugía de cataratas, lo que aumenta la dificultad quirúrgica.
Después de la capsulorrexis curvilínea continua (CCC), las células epiteliales del cristalino en el borde de la capsulorrexis proliferan y se transdiferencian en miofibroblastos. Cuando la fuerza contráctil centrípeta generada por estas células supera la tracción centrífuga de las zónulas, progresa la contracción capsular anterior (fimosis capsular). El aumento de peso del LIO y del saco capsular debido a la opacificación de la cápsula posterior incrementa aún más el estrés sobre las zónulas.
Los LIO después de la sutura o fijación escleral tienden a desplazarse más anteriormente en comparación con la fijación en el saco, lo que reduce la predecibilidad refractiva. La tasa de lograr dentro de ±0.5 D es aproximadamente del 72% para la fijación en el saco, pero solo alrededor del 50% para la fijación escleral. 10) Este es un punto importante que debe explicarse completamente al paciente antes de la cirugía.
Cuando la rotura intraoperatoria de la cápsula posterior impide la inserción en el saco, está indicada la sutura del LIO. El procedimiento es complejo y tiene una alta tasa de complicaciones; se recomienda que lo realice un cirujano experimentado.
El mayor desafío después de la sutura o la fijación intraescleral es la baja predictibilidad refractiva (tasa de logro dentro de ±0.5 D: aproximadamente 50%10)). El lente ajustable con luz (Light Adjustable Lens; LAL) es un IOL cuya potencia puede ajustarse postoperatoriamente mediante irradiación UV.
Ma et al. (2023) realizaron una ISHF (fijación intraescleral del háptico) basada en trócar de un LAL en una mujer de 53 años con subluxación bilateral espontánea del cristalino.7) Postoperatoriamente, se realizó un ajuste de potencia con el objetivo de micro-monovisión, logrando una agudeza visual sin corrección de 20/20 en ambos ojos. La aplicación del LAL a la fijación escleral se destaca como un enfoque que puede superar la mayor debilidad de la fijación escleral: el error de predicción refractiva.
Bever et al. (2021) reportaron una modificación en la que el LIO se deja caer intencionalmente sobre la retina y luego se agarra directamente la punta del háptico con una pinza de 27 gauge y se extrae a través de la esclerótica. 8) Esta técnica elimina la necesidad de manipulación en el plano del iris y es segura y eficiente para cirujanos expertos en cirugía vitreorretiniana. Se logró una estabilidad del LIO y un buen centrado en los 4 casos.
Eom et al. (2022) reportaron la fijación intraescleral con flange de cuatro puntos para LIO multifocales subluxados con hápticos de asa en C y doble asa en C utilizando el método de brida de cable con polipropileno 6-0. 9) Al formar un bucle de sutura como una brida de cable, se logró una fijación segura en la unión óptica-háptica, y se obtuvo un buen centrado del LIO y agudeza visual de lejos y de cerca en ambos casos.
Canabrava (2020) reportó un método de fijación intraescleral con flange de cuatro puntos que no utiliza colgajos esclerales, suturas ni pegamento. 11) Se espera que la fijación de cuatro puntos de los hápticos reduzca la inclinación (tilt).
