La sutura sclerale e la fissazione intrasclerale sono termini generici per le tecniche chirurgiche di rifissazione di una lente intraoculare (IOL) in assenza di supporto capsulare. Sono indicate in caso di rottura della capsula posteriore, rottura delle zonule di Zinn, lussazione o caduta della IOL, o afachia. In caso di rottura delle zonule, la sutura sclerale è la più indicata per la prognosi a lungo termine, ed è stata stabilita una tecnica per suturare una IOL da 7,0 mm tramite mini-incisione.
La sutura sclerale (scleral suture fixation) è una tecnica in cui un filo non riassorbibile viene legato all’aptica della IOL e fissato alla sclera attraverso il solco ciliare. Viene eseguita con metodo ab interno (dall’interno dell’occhio) o ab externo (dall’esterno).
La fissazione intrasclerale (intrascleral haptic fixation) è una tecnica in cui, senza l’uso di fili o adesivi, l’aptica della IOL viene fatta passare attraverso un tunnel sclerale creato con un ago da 30 gauge e bloccata da una flangia (rigonfiamento sferico) formata mediante cauterizzazione. Il metodo a doppio ago riportato da Yamane et al. nel 2017 (metodo di Yamane) è diventato la tecnica rappresentativa. 1)
Questo articolo, a differenza degli articoli «Lussazione della lente intraoculare» che tratta il quadro generale della patologia e della diagnosi della lussazione della IOL, e «Inserimento secondario di IOL» che copre le tecniche chirurgiche generali per l’inserimento secondario di IOL, si concentra specificamente sulle tecniche, le indicazioni e la scelta della procedura per la sutura sclerale e la fissazione intrasclerale.
| Situazione di indicazione | Chirurgia corrispondente |
|---|---|
| Lieve deviazione dell’IOL (solo correzione della posizione) | Riposizionamento dell’IOL |
| Lussazione dell’IOL / perdita del supporto capsulare | Sutura o fissazione intrasclerale |
| Caduta dell’IOL (nella cavità vitreale) | Vitrectomia + sutura o fissazione intrasclerale |
| Zinn小帯断裂 + PEA同時施行 | CTR一時使用 → 縫着術 |
| 後囊破損（嚢外挿入不可） | 縫着術（熟練術者が施行） |
縫着術は非吸収性縫合糸（9-0または8-0ポリプロピレン等）でIOLのhapticを毛様溝経由で強膜に固定する術式である。強膜フラップの作製が必要で、縫合糸の長期断裂による晩期脱臼リスクがある。強膜内固定術（Yamane法）は縫合糸を一切使わず、30ゲージ針で作成した強膜トンネルにhapticを挿入して先端を焼灼・フランジ化して固定する。低侵襲で縫合糸断裂リスクがないが、習熟を要し、アトピーで眼叩打癖がある患者には不適である。ネットワークメタ解析では両術式の有効性は同等とされる。3)
I principali sintomi soggettivi di lussazione o caduta della IOL sono i seguenti:
La diagnosi è facile da fare dilatando la pupilla e controllando i seguenti 4 punti.
Segni di lussazione dell'IOL
Dislocazione dell’IOL : Sotto dilatazione, le aptiche dell’IOL sono visibili nell’area pupillare.
Iridodonesi : suggerisce un rilasciamento della zonula di Zinn.
Dislocazione orizzontale della camera anteriore: l’IOL si inclina verso il lato nasale o temporale.
Movimento dell’IOL : presenta oscillazione durante i movimenti oculari.
Per quanto riguarda la lussazione e la caduta, è necessario un intervento di scambio, quindi è obbligatorio verificare in posizione supina al microscopio operatorio. Anche se alla lampada a fessura in posizione seduta sembra che l’impianto sia nell’area pupillare, in posizione supina è spesso inclinato e affondato posteriormente. La lussazione della IOL in camera anteriore comporta rischi di danno endoteliale corneale e glaucoma da blocco pupillare, che possono richiedere un trattamento urgente. La posizione degli aptici e la loro relazione con la contrazione capsulare vengono valutate in dettaglio al microscopio a lampada a fessura.
Il sintomo più comune è la riduzione dell’acuità visiva. Quando l’IOL si disloca, la parte ottica della lente si sposta dalla pupilla, causando un errore di rifrazione. Inoltre, possono manifestarsi diplopia monoculare (esposizione del bordo dell’IOL nell’area pupillare), abbagliamento e oscillopsia durante i cambi di posizione. In caso di caduta nella cavità vitreale, si verifica una marcata ipermetropia, simile all’afachia. La lussazione nella camera anteriore può rappresentare un’emergenza con dolore oculare e aumento della pressione intraoculare.
Le cause della dislocazione dell’IOL variano a seconda del tipo di dislocazione. L’eccentricità e l’inclinazione sono dovute a difetti nella procedura chirurgica, come l’inserzione extracapsulare o asimmetrica. La lussazione intracapsulare è un affondamento posteriore dell’IOL a causa della progressione della rottura delle zonule di Zinn, e la sindrome da esfoliazione è la causa più comune di deterioramento delle zonule, rappresentando circa il 40% dei casi. La lussazione extracapsulare si verifica spesso dopo complicanze capsulari intraoperatorie. La caduta dell’IOL si verifica quando la lussazione intracapsulare progredisce fino alla rottura completa delle zonule, o quando l’IOL si separa completamente dalla capsula in caso di lussazione extracapsulare.
La zonula di Zinn tira l’equatore della capsula del cristallino in direzione di 360 gradi, svolgendo una duplice funzione: fissare la posizione verso l’asse visivo e mantenere la forma della capsula mediante trazione uniforme. A seconda dell’entità e dell’estensione della rottura, possono essere persi la fissazione della posizione, il mantenimento della forma, o entrambi.
Fattori di rischio oftalmici
Sindrome da esfoliazione (PXF) : causa più frequente. Il materiale esfoliativo si accumula nelle zonule di Zinn, indebolendo progressivamente le fibre. Rappresenta circa il 40% delle lussazioni intracapsulari.
Dopo vitrectomia : danno alle zonule di Zinn dovuto a vitrectomia periferica e perdita del supporto vitreale. Si verifica spesso 10-20 anni dopo l’intervento.
Miopia elevata : indebolimento del sacco capsulare e delle zonule di Zinn a causa dell’allungamento assiale e riduzione del supporto per liquefazione del vitreo.
Contrattura capsulare anteriore (fimosi capsulare) : contrazione centripeta dovuta a proliferazione delle cellule epiteliali del cristallino e metaplasia miofibroblastica dopo CCC. Esercita una tensione eccessiva sulle zonule di Zinn, contribuendo alla lussazione tardiva.
Fattori di rischio sistemici ed esterni
Dermatite atopica : trauma meccanico ripetuto alle zonule di Zinn a causa dell’abitudine di strofinarsi gli occhi. Controindicazione alla fissazione intrasclerale.
Sindrome di Marfan : malattia del tessuto connettivo dovuta a mutazione del gene FBN1. Circa il 60% dei casi presenta ectopia del cristallino.
Anamnesi di trauma (trauma contusivo) : Rottura della zonula di Zinn per deformazione del bulbo oculare.
Anamnesi di complicanze capsulari intraoperatorie : Una storia di rottura capsulare posteriore o lacerazione capsulare anteriore intraoperatoria rappresenta un fattore di rischio per lussazione tardiva.
La diagnosi si basa sull’esame con lampada a fessura in midriasi, ma per la conferma di lussazione o dislocazione è obbligatoria la valutazione in posizione supina al microscopio operatorio. In posizione seduta l’impianto può apparire in posizione normale nell’area pupillare, ma in posizione supina spesso si manifestano un’inclinazione posteriore o un affondamento.
Per la diagnosi preoperatoria sono necessarie le seguenti valutazioni.
| Metodo di esame | Utilizzo principale |
|---|---|
| Lampada a fessura (sotto dilatazione) | Valutazione della posizione e del movimento dell’IOL, verifica della posizione dell’aptica |
| Microscopio operatorio (in posizione supina) | Diagnosi definitiva di lussazione o caduta |
| Ecografia in modalità B | Rilevamento dell’IOL intravitreale, conferma dello stato del segmento posteriore |
| OCT del segmento anteriore / UBM | Valutazione dell’IOL dietro l’iride, stato della zonula di Zinn, valutazione dettagliata del supporto |
| Microscopia speculare | Densità delle cellule endoteliali corneali (valutazione preoperatoria) |
| Misurazione della curvatura corneale e della profondità della camera anteriore | Calcolo del potere IOL e decisione della tecnica chirurgica |
| Esame del fondo oculare | Esclusione di complicanze retiniche (distacco, ecc.) |
| Criteri di valutazione | Tecnica di sutura | Metodo di Yamane |
|---|---|---|
| Curva di apprendimento | Consolidata | Richiede tempo per essere padroneggiata |
| Durata prevista dell’intervento | 20-30 minuti | 15-20 minuti |
| Rischio di rottura o caduta della sutura | Sì | No |
| Rischio di infezione intraoculare | Relativamente alto | Basso |
| Risultati a lungo termine | Oltre 30 anni di esperienza | Dati in fase di raccolta |
Innanzitutto, valutare la posizione dell’IOL, l’oscillazione e lo stato delle zonule di Zinn con il microscopio a lampada a fessura dopo dilatazione pupillare. Se si sospetta una lussazione o una caduta, confermare sempre la posizione in decubito supino sotto il microscopio operatorio. Se si sospetta una caduta nella cavità vitreale, aggiungere un’ecografia in modalità B. L’OCT del segmento anteriore o l’UBM sono utili per una valutazione dettagliata dietro l’iride, e la valutazione preoperatoria della densità delle cellule endoteliali corneali mediante microscopia speculare influenza la scelta della tecnica chirurgica.
La gestione di un IOL lussato o caduto varia notevolmente in base al grado e allo stato dello spostamento.
Prima sollevare la IOL sopra la pupilla, quindi creare un’incisione di larghezza adeguata ed estrarla.
Principio: con metodo ab interno o ab externo, un filo non riassorbibile viene legato alla parte di supporto della IOL e fissato alla sclera attraverso il solco ciliare. La fissazione a due punti è standard.
Procedura specifica secondo il metodo di Cowhitch:
Metodo di esternalizzazione dell’aptica: Esiste anche un metodo in cui la parte di supporto dell’IOL viene inserita in un ago da 25 gauge, guidata all’esterno attraverso un port laterale, dopo un nodo cow-hitch, si forma un rigonfiamento all’estremità mediante cauterizzazione elettrica e si tira nel tunnel sclerale.
Scelta del filo di sutura :
Scenari in cui si considera la conservazione del sacco capsulare: Anche in caso di fragilità delle zonule di Zinn, se persiste il supporto del sacco capsulare, si può prendere in considerazione una tecnica che preservi il sacco. Ciò può ridurre l’invasione della cavità vitreale, ma è necessaria una valutazione della rottura capsulare posteriore e della stabilità a lungo termine; come procedura standard, la decisione è individuale.
Principali complicanze:
Principio : Si crea un tunnel sclerale con un ago a parete sottile di calibro 30. L’aptica di una IOL a tre pezzi viene inserita nel lume dell’ago ed estratta all’esterno della sclera. Quindi, l’estremità dell’aptica viene cauterizzata per formare una flangia (rigonfiamento sferico). La flangia si blocca all’interno del tunnel sclerale, fissando la IOL. Non vengono utilizzati né suture né adesivi. 1)
Tecnica specifica del metodo a doppio ago di Yamane:
IOL raccomandata: le IOL a tre pezzi con aptica in PVDF (polivinilidene fluoruro) sono più durevoli. Vengono utilizzati CT Lucia 602P, NX-70, ecc.
Vantaggi:
Principali complicanze:
重要注意事項：アトピー性皮膚炎で眼叩打癖がある患者では強膜内固定術は不適であり、縫着術が選択される。
| Parametro | Sutura (fissazione transclerale con sutura) | Fissazione intrasclerale (metodo di Yamane) |
|---|---|---|
| Principio di fissazione | Fissazione dell’aptica alla sclera con fili di sutura | Inserimento della flangia dell’aptica nel tunnel sclerale |
| Sutura | Necessaria (9-0/8-0 polipropilene, ecc.) | Non necessaria |
| Lembo sclerale | Necessario | Non necessario |
| IOL adatta | Multi-opzione (incluso PMMA) | IOL 3 pezzi (raccomandata aptica in PVDF) |
| Rischio di rottura tardiva | Sì (rottura segnalata in media a 4-6,5 anni 4)) | No |
| Rischio di erosione dell’aptica | Basso | Presente |
| Complessità della procedura | Abbastanza alta | Alta (richiede formazione) |
| Idoneità per l’abitudine di strofinarsi gli occhi | Idoneo | Non idoneo |
| Intervento di glaucoma simultaneo | Decisione individuale | Decisione individuale6) |
| Predictibilità refrattiva (entro ±0,5 D) | circa il 50% | circa il 50% |
Una meta-analisi di rete dei tre metodi (fissazione dell’iride, sutura transclerale e fissazione intrasclerale) ha confermato che l’efficacia è equivalente tra tutti. 3) Anche l’AAO PPP raccomanda i tre metodi in parallelo (I+, Good, Strong). 2)
Se durante l’intervento viene rilevata una rottura della zonula di Zinn, procedere come segue.
Si noti che l’anello di sutura capsulare (CTR suturato) ha dimostrato di avere elementi incerti per quanto riguarda la prognosi a lungo termine e generalmente non è raccomandato.
Tecnica di sutura (fissazione transclerale)
Indicazioni: perdita generale del supporto capsulare, rottura delle zonule di Zinn, storia di sfregamento oculare nell’atopia, vari IOL (incluso PMMA).
Sutura: prolene 9-0 o 8-0. Legare sull’aptica con la tecnica del cow-hitch e suturare sotto un lembo sclerale attraverso il solco ciliare.
Vantaggi: compatibile con molte forme di IOL. Fissazione solida. Appropriato per pazienti con storia di sfregamento oculare.
Svantaggi: rischio di rottura della sutura (lussazione tardiva). Necessità di creare un lembo sclerale. Difficoltà nell’esecuzione simultanea con chirurgia del glaucoma.
Fissazione intrasclerale (metodo di Yamane)
Indicazioni: perdita del supporto capsulare, casi di chirurgia del glaucoma simultanea, IOL a 3 pezzi (aptica in PVDF), casi che desiderano una procedura mini-invasiva.
Metodo di fissazione: tunnel sclerale con ago a parete sottile 30G + bloccaggio della flangia dell’aptica. Nessuna sutura, colla o lembo sclerale necessari.
Vantaggi: Mininvasivo. Nessun rischio di rottura della sutura. Vantaggioso per chirurgia concomitante del glaucoma. Recupero visivo precoce.
Svantaggi: Richiede esperienza. Inadatto per pazienti con abitudine di strofinarsi gli occhi. Rischio di erosione dell’aptica.
Una meta-analisi di rete mostra che le tre tecniche (fissazione iridea, sutura transclerale e fissazione intrasclerale) hanno efficacia equivalente. 3) La scelta della tecnica dipende dall’anamnesi del paziente, dall’esperienza del chirurgo e dal tipo di IOL utilizzata. Per i pazienti atopici con abitudine di strofinarsi gli occhi, la sutura è più sicura. Se è necessaria una chirurgia concomitante del glaucoma, la fissazione intrasclerale è vantaggiosa. Con qualsiasi tecnica, la prevedibilità refrattiva è inferiore rispetto alla fissazione nel sacco (circa 72% entro ±0,5 D) con circa il 50%, quindi è necessario considerare un errore refrattivo postoperatorio.
Dopo la sutura o la fissazione intrasclerale, la IOL non è coperta dalla capsula subito dietro l’iride, quindi il pupillary capture è più frequente. In caso di cambiamenti della vista, consultare immediatamente un medico. La sutura comporta il rischio di degradazione o rottura a lungo termine del filo, con conseguente lussazione tardiva; pertanto è necessario un follow-up oftalmologico regolare. Evitare di strofinare energicamente l’occhio o di applicare forze esterne. In caso di tendenza a colpirsi l’occhio dovuta a dermatite atopica, può essere necessaria la collaborazione con un dermatologo o uno psicoterapeuta.
Sia per la sutura sclerale che per la fissazione intrasclerale, circa il 60-80% dei casi raggiunge una migliore acuità visiva corretta di 0,6 o superiore a 3 mesi dall’intervento. La prevedibilità refrattiva entro ±0,5 D è di circa il 50%, inferiore alla fissazione in-the-bag (circa 72%), pertanto è necessaria una spiegazione preoperatoria approfondita.
| Complicanze | Metodo di sutura | Metodo di Yamane | Note particolari |
|---|---|---|---|
| Rottura o caduta della sutura | 5–15% | 0% | Principali complicanze tardive della tecnica di sutura |
| Endoftalmite | 0,1–0,2% | <0,1% | Tendenza più bassa con il metodo Yamane |
| Lussazione/decentramento IOL | 5–10% | 2–5% | Disallineamento dell’asse visivo |
| Inclinazione/eccentricità IOL | Presente | Presente10) | Causa di errore refrattivo |
| Errore refrattivo | Variabile | Variabile | Il calcolo della potenza IOL è importante |
| Appiattimento della camera anteriore | Raro | Raro | Raramente grave |
| Cattura pupillare | Sì | Sì | A causa della posizione dell’ottica subito dietro l’iride |
La zonula di Zinn trae l’equatore capsulare del cristallino in direzione di 360 gradi, svolgendo una duplice funzione: fissazione della posizione sull’asse visivo e mantenimento della forma capsulare tramite trazione uniforme. A seconda del grado e dell’estensione della rottura, si perde la fissazione della posizione, il mantenimento della forma, o entrambi.
I meccanismi di decentramento dell’IOL in base alla causa sono i seguenti:
Nella sindrome da esfoliazione, materiale esfoliativo si deposita sull’iride, sulla superficie del cristallino, sull’angolo e sulla superficie del corpo ciliare. Questa sostanza si accumula direttamente sulle fibre della zonula di Zinn e, con l’invecchiamento, la fragilità delle fibre progredisce. Spesso si accompagna anche a una scarsa dilatazione pupillare durante l’intervento di cataratta, aumentando la difficoltà chirurgica.
Dopo una capsulotomia anteriore curvilinea continua (CCC), le cellule epiteliali del cristallino sul bordo della capsulotomia proliferano e si trasformano in miofibroblasti. Quando la forza contrattile centripeta generata da queste cellule supera la trazione centrifuga delle zonule di Zinn, progredisce la contrazione capsulare anteriore (fimosi capsulare). L’aumento di peso dell’IOL e del sacco capsulare dovuto all’opacizzazione capsulare posteriore aumenta ulteriormente lo stress sulle zonule di Zinn.
Le IOL dopo sutura o fissazione intrasclerale tendono a spostarsi anteriormente rispetto alla fissazione nel sacco, riducendo la prevedibilità refrattiva. Il tasso di raggiungimento entro ±0,5 D è circa il 72% per la fissazione nel sacco, contro solo il 50% per la fissazione sclerale. 10) Questo punto deve essere spiegato chiaramente al paziente prima dell’intervento.
In caso di rottura capsulare posteriore intraoperatoria che rende impossibile l’inserimento nel sacco, è indicata la sutura dell’IOL. La procedura è complessa e il tasso di complicanze è elevato; si raccomanda di affidarla a un chirurgo esperto.
La sfida maggiore dopo la sutura e la fissazione intrasclerale è la scarsa prevedibilità refrattiva (tasso di raggiungimento entro ±0,5 D: circa il 50%10)). La lente regolabile alla luce (Light Adjustable Lens; LAL) è un IOL la cui potenza può essere regolata post-operatoriamente mediante irradiazione UV.
Ma et al. (2023) hanno eseguito una ISHF (fissazione intrasclerale dell’aptica) basata su trocar con una LAL in una donna di 53 anni con sublussazione bilaterale spontanea del cristallino.7) Dopo l’intervento, la potenza è stata regolata con l’obiettivo di una micro-monovisione, e in entrambi gli occhi è stata raggiunta un’acuità visiva non corretta di 20/20. L’applicazione della LAL alla fissazione sclerale è considerata un approccio promettente per superare la principale debolezza della fissazione sclerale: l’errore di previsione refrattiva.
Bever et al. (2021) hanno riportato una variante in cui l’IOL viene deliberatamente fatta cadere sulla retina, quindi l’estremità dell’aptica viene afferrata direttamente con una pinza 27G e tirata fuori dalla sclera. 8)Non è necessaria la manipolazione a livello dell’iride ed è una tecnica sicura ed efficiente per chirurghi esperti in chirurgia vitreoretinica. In tutti e 4 i casi si sono ottenuti stabilità dell’IOL e buon centraggio.
Eom et al. (2022) hanno riportato una fissazione intrasclerale a 4 flange per IOL multifocali sublussate con aptiche a C-loop e double C-loop utilizzando il metodo del cable tie con polipropilene 6-0. 9)Formando un cappio di sutura a forma di cable tie, si ottiene una fissazione sicura alla giunzione ottica-aptica, e in entrambi i casi si sono ottenuti buon centraggio dell’IOL e acuità visiva per lontano e vicino.
Canabrava (2020) ha riportato un metodo di fissazione intrasclerale a 4 punti con flange senza lembo sclerale, suture o colla. 11)La fissazione a 4 punti dell’aptica dovrebbe ridurre l’inclinazione (tilt).
