La sutura e il fissaggio intrasclerale sono procedure chirurgiche per rifissare una lente intraoculare (IOL) quando manca il supporto capsulare. Vengono considerate in caso di rottura della capsula posteriore, rottura della zonula di Zinn, lussazione della IOL, caduta della IOL, afachia o altre condizioni in cui il supporto capsulare è assente 2). La scelta tra repositioning della IOL, scambio, fissaggio irideo, sutura sclerale o fissaggio intrasclerale dipende dal supporto capsulare residuo e dalle condizioni dei tessuti intraoculari.
Sutura sclerale (scleral suture fixation) è una tecnica in cui un filo non riassorbibile viene legato all’aptica della IOL e fissato alla sclera attraverso il solco ciliare. Viene eseguita con metodo ab interno (dall’interno dell’occhio) o ab externo (dall’esterno).
Fissaggio intrasclerale (intrascleral haptic fixation) è un gruppo di tecniche in cui l’aptica della IOL viene fissata all’interno della sclera. Il metodo Yamane, il più rappresentativo, non utilizza suture, adesivi o lembi sclerali: l’aptica viene inserita in un tunnel sclerale creato con un ago 30 gauge e bloccata con una flangia (rigonfiamento sferico) formata mediante cauterizzazione 1).
Questo articolo si concentra specificamente sulle tecniche, le indicazioni e la scelta della procedura per la sutura e il fissaggio intrasclerale, a differenza degli articoli «Lussazione della lente intraoculare» (che tratta la patologia e la diagnosi generale della lussazione della IOL) e «Impianto secondario di IOL» (che copre tutte le procedure per l’impianto secondario di IOL).
| Condizione | Intervento corrispondente |
|---|---|
| Lieve deviazione della IOL (solo riposizionamento) | Repositioning della IOL |
| Lussazione dell’IOL · perdita del supporto capsulare | Sutura sclerale o fissazione intrasclerale |
| Caduta dell’IOL (nella cavità vitreale) | Vitrectomia + sutura sclerale o fissazione intrasclerale |
| Rottura della zonula di Zinn + PEA simultanea | In base al supporto capsulare residuo, considerare un dispositivo di supporto capsulare o una fissazione secondaria |
| Rottura della capsula posteriore (impossibilità di inserimento endocapsulare) | Scegliere individualmente tra fissazione iridea, sutura sclerale, fissazione intrasclerale, ecc. |
La sutura sclerale è una tecnica che fissa l’aptic dell’IOL alla sclera con suture non riassorbibili; il numero di punti di fissaggio e la presenza o meno di lembi sclerali variano a seconda della procedura. La fissazione intrasclerale (metodo Yamane) inserisce l’aptic in un tunnel sclerale creato con un ago 30 gauge e lo fissa cauterizzando e flangiando l’estremità 1). Una meta-analisi di rete ha mostrato risultati visivi generalmente equivalenti, ma differenze nel tipo e nella frequenza delle complicanze; la scelta dipende dalle caratteristiche del paziente e dall’esperienza del chirurgo 3).
I principali sintomi soggettivi della lussazione/caduta dell’IOL sono i seguenti.
La diagnosi è facile da effettuare in midriasi, verificando i seguenti 4 punti.
Reperti di lussazione della IOL
Decentramento della IOL: in midriasi, l’aptica della IOL è visibile nell’area pupillare.
Tremolio dell’iride: suggerisce un rilassamento della zonula di Zinn.
Dislocazione orizzontale della camera anteriore: l’IOL si inclina verso il lato nasale o temporale.
Oscillazione dell’IOL: si presenta con tremori associati ai movimenti oculari.
La lussazione o caduta dell’IOL viene valutata con lampada a fessura in midriasi per posizione, oscillazione, haptic e supporto capsulare; se il fondo è poco visibile o si sospetta una caduta nel vitreo, si aggiunge l’ecografia in modalità B 2). La lussazione dell’IOL in camera anteriore può essere accompagnata da danno endoteliale corneale o glaucoma da blocco pupillare, e si considera un intervento precoce in base ai sintomi e ai segni.
Il sintomo più comune è la riduzione dell’acuità visiva. Quando l’IOL è dislocata, la parte ottica della lente si sposta dalla pupilla, causando un errore di refrazione. Inoltre, possono manifestarsi diplopia monoculare (esposizione del bordo dell’IOL nell’area pupillare), abbagliamento e oscillopsia con i cambi di posizione. In caso di caduta nel vitreo, si verifica un’ipertropia marcata come nell’afachia. La lussazione in camera anteriore può essere un’emergenza con dolore oculare e aumento della pressione intraoculare.
Le cause della dislocazione dell’IOL variano a seconda del tipo di dislocazione. L’eccentricità e l’inclinazione si verificano a seguito di inserzione extracapsulare o asimmetrica. La lussazione intracapsulare è un progressivo affondamento posteriore dell’IOL dovuto alla rottura della zonula di Zinn, associata a sindrome da esfoliazione, traumi, miopia elevata, interventi precedenti e malattie del tessuto connettivo 2). La lussazione extracapsulare può verificarsi dopo complicanze capsulari intraoperatorie.
La zonula di Zinn trae il sacco capsulare in tutte le direzioni a 360 gradi, svolgendo una duplice funzione: fissazione della posizione centrata sull’asse visivo e mantenimento della forma capsulare tramite trazione uniforme. A seconda del grado e dell’estensione della rottura, si perde la fissazione posizionale, il mantenimento della forma, o entrambi.
Fattori di rischio oftalmici
Sindrome da esfoliazione (PXF): l’indebolimento progressivo della zonula di Zinn associato al materiale esfoliativo è la causa più frequente di lussazione intracapsulare tardiva, rappresentando più della metà dei casi secondo i report 2). Il tempo medio dall’intervento di cataratta alla lussazione è riportato essere di circa 7-8,5 anni.
Post-chirurgia intraoculare: il danno intraoperatorio alla zonula di Zinn o la riduzione del supporto capsulare a lungo termine possono contribuire alla lussazione 2).
Miopia elevata: indebolimento del sacco capsulare e della zonula di Zinn dovuto all’allungamento assiale, con ridotto supporto per liquefazione del vitreo.
Contrazione capsulare anteriore (capsulofimosi): contrazione centripeta dovuta a proliferazione delle cellule epiteliali del cristallino e metaplasia miofibroblastica dopo CCC. Esercita una tensione eccessiva sulla zonula di Zinn, contribuendo alla lussazione tardiva.
Fattori di rischio sistemici ed esterni
Malattie del tessuto connettivo come la sindrome di Marfan: accompagnate da indebolimento della zonula di Zinn o dislocazione del cristallino. Nella sindrome di Marfan, la dislocazione del cristallino (ectopia lentis) si verifica in circa il 60% dei casi (dal 30 al 72% secondo i report) ed è un fattore sistemico rappresentativo dell’indebolimento della zonula di Zinn 2).
Storia di trauma (trauma contusivo): Rottura della zonula di Zinn dovuta a deformazione del bulbo oculare.
Storia di complicanze capsulari intraoperatorie: Una precedente rottura capsulare posteriore o lacerazione capsulare anteriore rappresenta un fattore di rischio per la lussazione tardiva.
La base della diagnosi è l’esame con lampada a fessura in midriasi. Se la posizione della IOL può variare con la posizione del corpo, la valutazione in posizione supina può essere utile per la pianificazione preoperatoria, ma la conferma con microscopio operatorio non è un requisito indispensabile per la diagnosi in tutti i casi.
La diagnosi preoperatoria richiede le seguenti valutazioni:
| Metodo di esame | Principale utilizzo |
|---|---|
| Lampada a fessura (in midriasi) | Valutazione della posizione e dell’oscillazione della IOL, controllo della posizione dell’haptic |
| Osservazione in posizione supina | Valutazione ausiliaria in caso di sospetto cambiamento di posizione dell’IOL in base al decubito |
| Ecografia in modalità B | Rilevamento di IOL nel vitreo, controllo dello stato del segmento posteriore |
| OCT del segmento anteriore / UBM | Valutazione dell’IOL dietro l’iride, controllo dello stato della zonula di Zinn, valutazione dettagliata dell’elemento di supporto |
| Microscopia speculare | Densità delle cellule endoteliali corneali (valutazione preoperatoria) |
| Misurazione della curvatura corneale e della profondità della camera anteriore | Calcolo del potere dell’IOL e decisione della tecnica chirurgica |
| Esame del fondo oculare | Esclusione di complicanze retiniche (distacco, ecc.) |
Sulla base delle opzioni di fissaggio secondario dell’IOL elencate nell’AAO PPP, si procede a una valutazione individuale come segue2).
| Parametro valutato | Tecnica di sutura | Metodo di Yamane |
|---|---|---|
| Curva di apprendimento | Consolidata | Richiede tempo per la padronanza |
| Rischio di rottura o cedimento della sutura | Presente | Assente |
| Risultati a lungo termine | Oltre 30 anni di esperienza | Dati in fase di accumulo |
Innanzitutto, si valuta la posizione, la mobilità e lo stato della zonula di Zinn dell’IOL con lampada a fessura sotto midriasi. Se si sospetta una caduta nel vitreo, si aggiunge un’ecografia in modalità B; l’OCT del segmento anteriore o l’UBM vengono utilizzati per una valutazione dettagliata della regione posteriore all’iride. Se vi è il rischio di danno endoteliale corneale, anche i risultati della microscopia speculare vengono considerati nella scelta della tecnica chirurgica 2).
La gestione di un’IOL lussata o caduta varia notevolmente in base al grado e allo stato della dislocazione.
Prima si solleva l’IOL sopra la pupilla, quindi si crea un’incisione di larghezza adeguata per rimuoverla.
Principio: con tecnica ab interno o ab externo, si lega un filo non riassorbibile all’elemento di supporto dell’IOL e lo si fissa alla sclera attraverso il solco ciliare. La fissazione a due punti è standard.
Procedura specifica con il metodo di Cowhitch:
Metodo di esternalizzazione dell’elemento di supporto: è possibile anche inserire l’elemento di supporto dell’IOL in un ago calibro 25 G, guidarlo fuori dall’incisione attraverso un port laterale, dopo il nodo di Cowhitch formare un rigonfiamento all’estremità con cauterio elettrico e tirarlo in un tunnel sclerale.
Scelta del filo di sutura:
Situazioni in cui si considera la conservazione del sacco capsulare: anche in caso di fragilità della zonula di Zinn, se persiste un supporto capsulare, si può prendere in considerazione una tecnica che preservi il sacco. Sebbene possa ridurre l’invasività nella cavità vitreale, è necessaria una valutazione della rottura della capsula posteriore e della stabilità a lungo termine; come procedura standard, la decisione è individuale.
Principali complicanze:
Principio: si crea un tunnel sclerale con un ago a parete sottile 30 gauge, si inserisce l’haptic di un’IOL a 3 pezzi nel lume dell’ago e lo si estrae all’esterno della sclera; quindi si cauterizza la punta dell’haptic per formare un flange (rigonfiamento sferico). Il flange si blocca all’interno del tunnel sclerale, fissando l’IOL. Non si utilizzano suture né adesivi. 1)
Tecnica specifica con il metodo a doppio ago di Yamane:
Scelta della IOL: nel metodo Yamane si utilizza una IOL a tre pezzi che consenta di esternalizzare l’haptic dal lume dell’ago e creare una flangia stabile all’estremità. Il materiale, il diametro e il comportamento dell’haptic variano a seconda del prodotto; pertanto, verificare la compatibilità con la tecnica e le informazioni del produttore prima di scegliere1)5).
Vantaggi:
Principali complicanze:
Avvertenze importanti: poiché le condizioni della sclera e della congiuntiva, il materiale della IOL e la posizione di fissaggio dell’haptic influenzano la stabilità postoperatoria, la tecnica chirurgica deve essere scelta individualmente1)5).
| Parametro | Sutura (fissazione transclerale con sutura) | Fissazione intrasclerale (metodo Yamane) |
|---|---|---|
| Principio di fissaggio | Fissaggio dell’haptic alla sclera con filo di sutura | Inserimento della flangia dell’haptic in un tunnel sclerale |
| Sutura | Necessaria (9-0/8-0 polipropilene, ecc.) | Non necessaria |
| Lembo sclerale | Variabile a seconda della tecnica | Non necessario |
| IOL adatta | IOL adatta per fissaggio suturale | IOL a 3 pezzi adatta per flangiatura |
| Rischio di rottura tardiva | Presente (riportato con 10-0 polipropilene, ecc.12)) | Nessuna rottura della sutura |
| Rischio di erosione dell’aptica | Basso | Presente |
| Complessità della procedura | Moderatamente alta | Alta (richiede esperienza) |
| Intervento concomitante per glaucoma | Valutazione individuale | Valutazione individuale6) |
| Risultati visivi | Generalmente equivalenti tra gli studi | Generalmente equivalenti tra gli studi3) |
In una meta-analisi di rete di tre tecniche (fissazione iridea, sutura transclerale e fissazione intrasclerale), la migliore acuità visiva corretta è risultata generalmente equivalente, mentre il profilo delle complicanze come edema maculare cistoide, emorragia ed effetti sull’endotelio corneale differiva tra le tecniche3). L’AAO PPP elenca IOL in camera anteriore, fissazione iridea e fissazione sclerale come opzioni in caso di supporto capsulare insufficiente, sottolineando la necessità di scegliere in base alle condizioni oculari e all’esperienza del chirurgo2).
Se si verifica una rottura della zonula di Zinn durante l’intervento, si valutano l’estensione della rottura, lo stato della capsula anteriore e posteriore e il supporto residuo, combinando la conservazione con dispositivi di supporto capsulare, vitrectomia anteriore e fissazione secondaria della IOL. L’indicazione per i dispositivi di supporto capsulare, inclusi gli anelli di tensione capsulare (CTR) di tipo fisso, e la decisione se conservare o rimuovere la capsula vengono valutati caso per caso2).
Sutura (fissazione transclerale con sutura)
Indicazioni: Perdita del supporto capsulare, rottura della zonula di Zinn, ecc. Si sceglie in base alla forma della IOL e alle condizioni dei tessuti oculari.
Sutura: Prolene 9-0 o 8-0. Si lega all’aptica con un nodo a cow hitch e si sutura sotto un lembo sclerale attraverso il solco ciliare.
Vantaggi: Compatibile con molteplici metodi di fissaggio e forme di IOL. Esiste un’ampia esperienza a lungo termine.
Svantaggi: Rischio di rottura della sutura (lussazione tardiva). La necessità di un lembo sclerale varia a seconda della tecnica. In caso di intervento concomitante di glaucoma, la scelta della procedura viene individualizzata considerando l’interferenza con la manipolazione congiuntivale e sclerale.
Fissaggio intrasclerale (metodo di Yamane)
Indicazioni: Casi con perdita del supporto capsulare, quando è possibile utilizzare un IOL a tre pezzi adatto alla formazione di flange.
Metodo di fissaggio: Tunnel sclerale con ago a parete sottile 30G + blocco dell’aptica con flangia. Non richiede suture, adesivi o lembi sclerali.
Vantaggi: Nessun rischio di rottura della sutura. È stato riportato un singolo caso di fissaggio intrasclerale combinato con trabeculectomia, ma la superiorità generale non è stata stabilita6).
Svantaggi: Richiede esperienza. Rischio di erosione dell’aptica, tilt e decentramento1)5).
In una meta-analisi di rete, la migliore acuità visiva corretta con i tre metodi era generalmente equivalente, ma i profili delle complicanze differivano3). La scelta della procedura viene individualizzata in base al supporto capsulare, alle condizioni dell’iride, della sclera e dell’endotelio corneale, all’IOL utilizzata, alle comorbidità e all’esperienza del chirurgo2)3). Poiché il fissaggio sclerale può causare errori refrattivi dovuti alla posizione dell’IOL, sono necessari una spiegazione preoperatoria e una valutazione refrattiva postoperatoria.
Dopo l’intervento possono verificarsi decentramento dell’IOL, cattura pupillare, infiammazione, aumento della pressione intraoculare ed edema maculare cistoide1)3)5). In caso di improvvisi cambiamenti visivi, dolore o arrossamento oculare, consultare immediatamente un medico. Con la sutura sclerale, prestare attenzione alla lussazione tardiva dovuta a deterioramento/rottura della sutura; con il metodo di Yamane, monitorare a lungo termine per esposizione/erosione dell’aptica e decentramento dell’IOL.
In una meta-analisi di rete, la migliore acuità visiva corretta postoperatoria tra fissazione iridea, sutura trans-sclerale e fissazione intrasclerale è risultata generalmente simile tra gli studi3). Tuttavia, la prognosi visiva individuale varia in base alla malattia di base, alle condizioni della cornea, della retina e del nervo ottico, alla posizione della IOL e alle complicanze postoperatorie.
| Complicanza | Metodo di sutura | Metodo Yamane | Note |
|---|---|---|---|
| Rottura/esposizione della sutura | Presente | Assente | Correlato al rischio di lussazione tardiva e infezione del metodo di sutura |
| Esposizione/erosione dell’aptica | Assente | Presente | Verificare la posizione di fissazione e l’interramento del flange |
| Inclinazione/decentramento IOL | Presente | Presente | Causa di errore refrattivo |
| Edema maculare cistoide/emorragia intraoculare | Presente | Presente | Differenze di frequenza riportate tra le tecniche chirurgiche3) |
| Cattura pupillare | Presente | Presente | Controllare la posizione in caso di cambiamento dell’acuità visiva |
Il tasso di complicanze varia notevolmente in base alla popolazione studiata, alla tecnica di fissazione e al periodo di follow-up, pertanto non è possibile applicare una singola percentuale a tutti i casi3).
La zonula di Zinn trae l’equatore capsulare in direzione 360°, svolgendo una duplice funzione: fissare la posizione al centro dell’asse visivo e mantenere la forma capsulare tramite trazione uniforme. A seconda del grado e dell’estensione della rottura, si perde la fissazione posizionale, il mantenimento della forma, o entrambi.
I meccanismi di dislocazione dell’IOL in base alla causa sono i seguenti:
Nella sindrome pseudoesfoliativa, il deposito di materiale pseudoesfoliativo nell’occhio può causare fragilità della zonula di Zinn e scarsa dilatazione pupillare, influenzando la pianificazione della chirurgia della cataratta e della fissazione dell’IOL 2).
Dopo la capsulotomia anteriore curvilinea continua (CCC), le cellule epiteliali del cristallino sul bordo della capsulotomia proliferano e si trasformano in miofibroblasti. Quando la forza contrattile centripeta generata da queste cellule supera la forza centrifuga della zonula di Zinn, si verifica una contrazione capsulare anteriore (capsulofimosi). L’aumento di peso dell’IOL e del sacco capsulare associato alla cataratta secondaria aumenta ulteriormente lo stress sulla zonula di Zinn.
I risultati refrattivi dopo la fissazione sclerale sono influenzati dalla posizione effettiva, dall’inclinazione e dal decentramento della IOL. Uno studio che ha seguito IOL incollate per 5 anni ha valutato l’inclinazione della IOL, ma non è uno studio che mostra la precisione predittiva refrattiva del metodo Yamane10). La prevedibilità refrattiva per ciascuna tecnica deve essere spiegata sulla base di studi in cui gli occhi target e il metodo di fissazione corrispondono.
Se durante l’intervento si verifica una rottura capsulare posteriore e non è possibile ottenere una fissazione stabile nel sacco capsulare o nel solco ciliare, si devono considerare IOL in camera anteriore, fissazione iridea, sutura sclerale o fissazione intrasclerale in base al supporto capsulare residuo2).
Dopo la fissazione sclerale, possono verificarsi errori refrattivi a causa della posizione effettiva della IOL. La lente foto-regolabile (Light Adjustable Lens; LAL) è una IOL la cui potenza può essere regolata dopo l’intervento mediante esposizione ai raggi UV.
Ma et al. (2023) hanno riportato un caso di una donna di 53 anni con sublussazione bilaterale spontanea del cristallino, trattata off-label con LAL mediante fissazione intrasclerale dell’aptica (ISHF) basata su trocar7). Dopo l’intervento, la potenza è stata regolata con l’obiettivo di una micro-monovisione, raggiungendo un’acuità visiva non corretta di 20/20 in entrambi gli occhi. Si tratta di un singolo caso che mostra la possibilità di ridurre l’errore refrattivo dopo la fissazione sclerale; sono necessari ulteriori studi per stabilire efficacia e sicurezza.
Bever et al. (2021) hanno riportato una variante in cui la IOL viene deliberatamente fatta cadere sulla retina, quindi la punta dell’aptica viene afferrata direttamente con una pinza da 27 gauge e tirata fuori dalla sclera8). Questa tecnica non richiede manipolazioni sul piano irideo ed è sicura ed efficiente per chirurghi esperti in chirurgia vitreoretinica. In tutti e 4 i casi si è ottenuta una IOL stabile e un buon centraggio.
Eom et al. (2022) hanno riportato la fissazione intrasclerale a 4 flange di IOL multifocali sublussate con ansa a C e doppia ansa a C utilizzando la tecnica del cable tie con polipropilene 6-0. 9)Formando un cappio simile a una fascetta stringitubo con il filo di sutura, è stato possibile fissare saldamente la giunzione ottica-ansa, ottenendo in entrambi i casi un buon centraggio dell’IOL e una buona visione da lontano e da vicino.
Canabrava (2020) ha riportato una tecnica di fissazione intrasclerale a 4 punti senza lembo sclerale, legatura o adesivo, utilizzando 4 estremità di monofilamento di polipropilene 5-0 cauterizzate per formare flange 11).
