Cattura pupillare della lente intraoculare (IOL capture)

Punti chiave a colpo d’occhio

La cattura pupillare della lente intraoculare (cattura della IOL) è una complicanza postoperatoria della cataratta in cui una parte dell’ottica della IOL fuoriesce anteriormente all’iride.
Si verifica più frequentemente dopo fissazione extracapsulare, IOL suturata o IOL a fissazione intrasclerale, e il rischio aumenta con l’iniezione di gas simultanea durante la vitrectomia.
L’incidenza riportata per le IOL suturate alla sclera è di circa il 3,6% (18 occhi su 495). ⁶⁾
L’abbagliamento e la fotofobia dovuti al bordo della IOL sono caratteristici, e l’impatto sull’acuità visiva corretta è solitamente lieve.
La riduzione spontanea mediante midriasi e posizione supina è la prima scelta; in caso di recidiva, si esegue una riduzione chirurgica o un’iridotomia laser.
Un blocco pupillare inverso può essere un fattore di recidiva, quindi una valutazione e una gestione appropriate sono importanti.
Se la parte di supporto della IOL entra in contatto con l’endotelio corneale, è necessaria una pronta riduzione.

1. Che cos’è il pupillary capture della lente intraoculare?

La condizione in cui una parte della porzione ottica di una lente intraoculare (IOL) non completamente fissata nel sacco capsulare fuoriesce davanti all’iride è chiamata pupillary capture. Si verifica spesso dopo fissazione extracapsulare o sutura, ma anche nella fissazione intracapsulare, la parte non coperta dalla capsula anteriore può fuoriuscire davanti all’iride. È noto che si verifica frequentemente quando viene iniettato gas durante un intervento chirurgico combinato di vitrectomia. Inoltre, dopo la sutura della IOL, le recidive sono frequenti e si ritiene che un blocco pupillare inverso (reverse pupillary block) possa esserne la causa.

Oggi, poiché la fissazione intracapsulare è standardizzata, la frequenza complessiva tende a diminuire, ma rimane un problema nei casi di rottura della capsula posteriore o di assenza di capsula dopo sutura o fissazione intrasclerale. L’incidenza riportata per le IOL suturate alla sclera è di 18 occhi su 495 (3,6%) ⁶⁾, ed è stata anche documentata come complicanza tardiva in uno studio di follow-up a lungo termine sull’inserimento di IOL suturate contemporaneamente alla vitrectomia. ¹⁾

Si noti che l’inserimento intenzionale della parte ottica della IOL nell’apertura della capsula posteriore attraverso una capsulotomia curvilinea continua posteriore (posterior CCC), chiamato ‘posterior optic capture’, è una procedura intenzionale eseguita per prevenire l’opacizzazione della capsula posteriore e si distingue dal pupillary capture accidentale trattato in questo articolo.

Relazione con la sindrome UGH

Quando la parte di supporto (aptica) della IOL entra in contatto diretto con l’iride o i tessuti circostanti a causa di una fissazione extracapsulare o asimmetrica, la parte di supporto della IOL sfrega meccanicamente l’iride (iris chafing), rilasciando pigmento dell’iride. Questo pigmento si deposita nel trabecolato, causando glaucoma pigmentario, e se il danno all’iride è grave, possono verificarsi iridociclite ed emorragia della camera anteriore. Questa serie di condizioni è chiamata sindrome uveite-glaucoma-ipema (UGH). La fissazione di una IOL acrilica monopezzo (one-piece) nel solco ciliare può causare difetti di transilluminazione, dispersione di pigmento, aumento della pressione intraoculare, emorragie ricorrenti della camera anteriore e infiammazione; pertanto l’inserimento nel solco ciliare è controindicato. ⁷⁾

Q Quanto tempo dopo l'intervento di cataratta si verifica il pupillary capture?

Dopo vitrectomia simultanea o iniezione di gas, si verifica spesso nel periodo postoperatorio precoce (da alcuni giorni ad alcune settimane). Dopo IOL suturata o IOL a fissazione intrasclerale, può verificarsi da alcuni mesi ad anni dopo l’intervento e tende a recidivare. Nello studio di Vote et al., è stata riportata come complicanza tardiva nel follow-up a lungo termine dopo vitrectomia e IOL suturata. ¹⁾

2. Principali sintomi e reperti clinici

Fotografia con lampada a fessura che mostra la parte ottica della IOL completamente fuoriuscita davanti all'iride e occupante l'area pupillare

Ahuja R. Pupillary capture of IOL optic in eye. Wikimedia Commons. 2006. License: CC BY-SA 2.5. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Optic_Capture_of_IOL.jpg

Alla lampada a fessura, la parte ottica della LIO è completamente fuoriuscita oltre il bordo dell’iride e prolassata anteriormente all’iride, con il tessuto irideo spinto posteriormente alla parte ottica. Ciò corrisponde al reperto alla lampada a fessura del prolasso anteriore della parte ottica della LIO (cattura pupillare) trattato nella sezione «Principali sintomi e segni clinici».

Sintomi soggettivi

Abbagliamento e fotofobia da bordo della LIO : compaiono caratteristicamente quando il bordo della parte ottica è esposto nell’area pupillare. L’impatto diretto sull’acuità visiva corretta è solitamente lieve.
Errore refrattivo : sono frequenti alterazioni dell’astigmatismo e del potere sferico dovute alla decentralizzazione della LIO.
Aumento della pressione intraoculare : se la parte ottica prolassata causa un blocco pupillare, la pressione intraoculare può aumentare, provocando sintomi simili a un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso.
Riduzione dell’acuità visiva : solitamente lieve, ma può verificarsi in caso di sindrome UGH associata o edema maculare cistoide (EMC). ⁶⁾
Deviazione pupillare e pupilla irregolare : la forma della pupilla può alterarsi a causa dell’interazione tra LIO e iride.

Segni clinici

Prolasso anteriore della parte ottica della LIO : facilmente visibile all’esame con lampada a fessura in midriasi. Una parte o tutta la parte ottica si osserva anteriormente all’iride.
Modifica della profondità della camera anteriore : in caso di blocco pupillare inverso, la camera anteriore è profonda e l’iride si incurva posteriormente, un reperto caratteristico.
Difetti di transilluminazione dell’iride : segno di sfregamento dell’iride da parte degli elementi di supporto della LIO. Da verificare come segno di sindrome UGH.
Dispersione pigmentaria e depositi di pigmento in camera anteriore : i depositi di pigmento sul trabecolato suggeriscono una sindrome UGH.
Emorragia in camera anteriore : può verificarsi in modo ricorrente.
Edema corneale : compare quando gli elementi di supporto della LIO sono a contatto con l’endotelio corneale.

Q È necessario un trattamento anche se l'acuità visiva non diminuisce?

Anche se la vista non è significativamente compromessa, si deve considerare il trattamento in caso di forte fotofobia dovuta al bordo della IOL o di aumento della pressione intraoculare da blocco pupillare. Se la parte di supporto della IOL è a contatto con l’endotelio corneale, è necessaria una pronta riposizione; senza trattamento, il danno endoteliale corneale può progredire fino alla cheratopatia bollosa.

3. Cause e fattori di rischio

La causa fondamentale del capture pupillare è che la IOL non è completamente fissata all’interno del sacco capsulare. Sono stati riportati i seguenti fattori di rischio.

Fattore di rischio	Meccanismo
Fissazione extracapsulare o asimmetrica	La IOL non è completamente coperta dalla capsula
Sutura della IOL nel solco ciliare	Nessun supporto capsulare, frequente recidiva
Fissazione intrasclerale (incluso il metodo di Yamane) ⁸⁾	Nessun supporto capsulare, mobilità residua della IOL
Iniezione di gas simultanea durante vitrectomia	Il gas espansivo spinge la IOL in avanti
Post-vitrectomia ⁶⁾	Perdita del supporto vitreale della IOL + iride flaccida
Pazienti giovani	Elevata estensibilità dell’iride
Inserimento nel solco ciliare di IOL acrilica monopezzo ⁷⁾	Sfregamento dell’iride da parte del bordo anteriore tagliente (controindicato)
Posizione della sutura sclerale a meno di 2 mm dal limbo ⁶⁾	IOL troppo vicina all’iride

Nello studio di Kokame et al., il gruppo in cui la posizione della sutura sclerale era uniformata a 2 mm posteriormente al limbo presentava significativamente meno recidive (p=0,025). ⁶⁾

Q Cos'è il blocco pupillare inverso?

A differenza del blocco pupillare normale, la pressione della camera anteriore supera quella della camera posteriore e il bordo pupillare aderisce alla superficie anteriore dell’IOL, fungendo da valvola. La camera anteriore si approfondisce e l’iride si incurva posteriormente, un reperto caratteristico. Se l’IOL protrude anteriormente all’iride, il flusso di umore acqueo dalla camera anteriore a quella posteriore viene bloccato, aumentando ulteriormente la pressione posteriore, creando un circolo vizioso. L’iridotomia laser (LI) è efficace per risolvere il gradiente pressorio tra camera anteriore e posteriore. ²⁾

4. Diagnosi e metodi di esame

Metodo di esame	Contenuto della valutazione	Punti chiave
Esame con lampada a fessura	Rapporto posizionale tra la parte ottica dell’IOL e l’iride	Valutare la copertura della parte ottica in midriasi. Verificare anche la protrusione della parte di supporto in camera anteriore.
Misurazione della pressione intraoculare	Aumento della pressione intraoculare da blocco pupillare	Gestione d’urgenza in caso di aumento acuto
OCT del segmento anteriore	Valutazione oggettiva della profondità della camera anteriore, posizione della LIO e curvatura dell’iride	Utile per la valutazione del blocco pupillare inverso
Microscopia ultrasonica (UBM)	Rapporto posizionale tra LIO, corpo ciliare e solco ciliare	Conferma della posizione della LIO suturata o fissata alla sclera
Microscopia speculare dell’endotelio corneale	Densità delle cellule endoteliali corneali	Valutazione del danno endoteliale da contatto con la parte di supporto della LIO
Gonioscopia	Valutazione della pigmentazione e delle sinechie anteriori dell’iride	Utilizzata per la valutazione della sindrome UGH

Diagnosi differenziale

Lussazione/caduta dell’IOL: quando l’IOL è completamente dislocato e cade nel vitreo, viene gestito come entità separata.
Sindrome UGH: complicanza associata al blocco pupillare, ma può verificarsi senza blocco pupillare solo per contatto con l’IOL.
Decentramento/inclinazione dell’IOL: l’IOL è dislocato all’interno del sacco capsulare ma senza protrusione davanti all’iride.
Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso: si presenta con aumento della pressione intraoculare, camera anteriore poco profonda e midriasi fissa; dopo chirurgia dell’IOL è importante la diagnosi differenziale con il blocco pupillare.

Q L'OCT del segmento anteriore è necessario per la diagnosi di blocco pupillare?

Non è indispensabile se la diagnosi è chiara alla lampada a fessura, ma è utile per la valutazione del blocco pupillare inverso (aumento della profondità della camera anteriore, curvatura posteriore dell’iride) e per la documentazione oggettiva della posizione dell’IOL. In particolare nei casi ricorrenti, la valutazione quantitativa della posizione dell’IOL mediante OCT del segmento anteriore o UBM aiuta a determinare la strategia terapeutica.

5. Trattamento standard

Il trattamento viene scelto in modo graduale in base alla presentazione, alla presenza di aderenze e alla frequenza delle recidive.

Passo 1: Riposizionamento conservativo (esordio acuto, senza aderenze)

Dopo somministrazione di midriatici (tropicamide 1% + fenilefrina 2,5%), posizionare il paziente in decubito supino → tentare il riposizionamento spontaneo.
Efficace se iride e IOL non sono aderenti.
In caso di lussazione dell’IOL in camera anteriore con blocco pupillare, utilizzare midriatici (i miotici sono controindicati).

Passo 2: Riposizionamento chirurgico (se il riposizionamento spontaneo fallisce)

Tramite un port laterale, riposizionare la parte ottica dell’IOL dietro l’iride utilizzando un uncino o una spatola.
La procedura è semplice se l’iride e il sacco capsulare non sono fortemente adesi.
Tecnica ambulatoriale di paracentesi con ago 30G: sotto anestesia topica, puntura della camera anteriore e iniezione di viscoelastico per spingere posteriormente la IOL. Kokame et al. hanno gestito 54 procedure ambulatoriali per 18 occhi (3,6%) su 495 con cattura pupillare, tutti senza trasferimento in sala operatoria. ⁶⁾

Passo 3: Prevenzione delle recidive (casi recidivanti dopo IOL suturata)

Dopo sutura della IOL o fissazione intrasclerale, l’ottica non è coperta dal sacco capsulare, favorendo catture pupillari ripetute.

Iridotomia laser (LI / iridectomia) : Elimina la differenza di pressione tra camera anteriore e posteriore in caso di blocco pupillare inverso. Decisione difficile ma talvolta efficace. ²⁾
Tecnica di tensione del filo (sutura di contenimento) : In caso di recidiva dopo LI, considerare un filo per prevenire l’erniazione anteriore della IOL. Lin et al. hanno riportato una sutura a cappio rettangolare, Kim et al. la tecnica tram-track suture. ^3,4)
Sutura dello sfintere irideo / sutura aggiuntiva : Per recidive ripetute, ridurre il diametro pupillare o il passaggio anteriore della IOL per prevenire l’erniazione dell’ottica. È stata riportata anche la soppressione delle recidive mediante sutura in polipropilene flangiata. ⁵⁾

Passo 4: Scambio della IOL (casi irreponibili o gravi)

Eseguire solo in caso di significativo calo visivo (procedura invasiva).
Se l’iride e il sacco capsulare sono fortemente adesi o la lussazione anteriore della IOL si ripete, la sola riduzione è difficile e lo scambio della IOL è necessario.
Se gli aptici protrudono in camera anteriore e toccano l’endotelio corneale, ridurre il prima possibile.
Metodo di fissazione durante lo scambio: la fissazione nel solco ciliare di una IOL 3 pezzi con conservazione della capsuloresi anteriore e optic capture offre maggiore stabilità. ⁷⁾

Trattamento	Indicazione	Note
Midriasi + posizione supina	Insorgenza acuta, senza aderenze	Prima scelta. I miotici sono controindicati
Riposizionamento con uncino/spatola	Casi in cui il riposizionamento spontaneo non è possibile	Eseguito tramite porta laterale
Paracentesi con ago 30G⁶⁾	Riposizionamento ambulatoriale	Sotto anestesia topica, sala operatoria non necessaria
Iridotomia laser²⁾	Sospetto di blocco pupillare inverso	Elimina la differenza di pressione tra camera anteriore e posteriore
Tecnica di sutura transclerale^{3, 4)}	Casi di recidiva dopo iridotomia laser	Filo di fissaggio transclerale
Sutura di restringimento dell’iride e sutura aggiuntiva⁵⁾	Recidiva ripetuta	Regolazione del diametro pupillare e del passaggio
Scambio dell’IOL⁷⁾	Casi irreponibili o gravi	Solo se la funzione visiva è significativamente ridotta

Misure preventive

Posizione di fissaggio dell’IOL suturata alla sclera: il fissaggio a 2 mm posteriormente al limbo riduce significativamente le recidive (p=0,025).⁶⁾
Cattura ottica nel fissaggio al solco ciliare: se la capsulorexi anteriore è preservata, l’incastro della parte ottica nell’apertura della CCC migliora la stabilità dell’IOL.⁷⁾
Non inserire IOL acrilica monopezzo nel solco ciliare (rischio di sfregamento dell’iride e sindrome UGH).⁷⁾

Q Cosa fare in caso di recidiva ripetuta?

Le recidive sono frequenti dopo IOL suturata o a fissazione intrasclerale. Provare prima un’iridotomia laser per risolvere il blocco pupillare inverso²⁾. Se la recidiva persiste, trattare con una tecnica di tensione del filo^3,4) o una sutura aggiuntiva⁵⁾ per impedire all’IOL di passare davanti all’iride. Una paracentesi ambulatoriale con ago 30G può talvolta riposizionare l’IOL senza trasferimento in sala operatoria⁶⁾.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

1. Instabilità fisica dovuta a scarsa fissazione dell’IOL

Quando l’IOL non è completamente fissata nel sacco capsulare, i movimenti oculari, l’ammiccamento e i cambi di posizione causano un movimento antero-posteriore dell’IOL. Nella fissazione extracapsulare, gli aptici sono nel solco ciliare e l’ottica appena dietro l’iride, con conseguente copertura insufficiente da parte della capsula anteriore. Un leggero spostamento anteriore può far protrudere l’ottica oltre l’iride.

2. Spinta anteriore da gas vitreale

Durante l’iniezione di gas in combinazione con vitrectomia, il gas in espansione spinge la IOL in avanti, facendo sì che la parte ottica superi il piano pupillare e si dislochi anteriormente all’iride. Dopo l’assorbimento del gas, la IOL si riposiziona, ma nei casi con insufficiente supporto capsulare le recidive sono frequenti.

3. Rilassamento dell’iride dopo vitrectomia

La rimozione del vitreo priva la IOL del supporto vitreale, rendendola instabile. In assenza di capsula del cristallino, si verifica un rilassamento dell’iride (iridodonesi / iride flaccida), con aumento della mobilità antero-posteriore dell’iride. Di conseguenza, durante la dilatazione pupillare, la parte ottica può facilmente dislocarsi anteriormente all’iride. ⁶⁾

4. Blocco pupillare inverso (reverse pupillary block)

Quando la pressione della camera anteriore supera quella della camera posteriore, il bordo pupillare aderisce alla superficie anteriore della IOL, agendo come una valvola (blocco pupillare inverso). La dislocazione della IOL anteriormente all’iride ostruisce il flusso dell’umore acqueo dalla camera anteriore a quella posteriore, aumentando ulteriormente la pressione posteriore, creando un circolo vizioso. Si osserva un approfondimento della camera anteriore e una curvatura posteriore dell’iride come segni caratteristici. ²⁾

5. Meccanismo della sindrome UGH

Lo sfregamento meccanico degli elementi di supporto della IOL contro l’iride rilascia pigmento irideo. Il deposito di pigmento nel trabecolato causa glaucoma pigmentario, e lo sfregamento continuo porta a iridociclite ed emorragia della camera anteriore, evolvendo nella sindrome UGH.

6. Influenza del materiale e del design della IOL

Nella fissazione nel solco ciliare di una IOL acrilica monopezzo, il bordo anteriore tagliente (sharp anterior optic/haptic edge) può causare difetti di transilluminazione dell’iride e dispersione pigmentaria. ⁷⁾ Le IOL a tre pezzi hanno un angolo aptico posteriore e un minor rischio di sfregamento dell’iride durante la fissazione nel solco. Un diametro ottico sufficiente (≥6,0 mm) e una lunghezza aptica adeguata contribuiscono alla stabilità della fissazione nel solco ciliare.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Sviluppo delle tecniche di riposizionamento ambulatoriale

La tecnica di paracentesi con ago 30G di Kokame et al. (2022) ha gestito 18 occhi su 495 (3,6%) con cattura pupillare in 54 procedure ambulatoriali. Tutti i casi sono stati eseguiti senza dolore in anestesia topica, rappresentando un’alternativa efficace anche in condizioni di accesso limitato alla sala operatoria. È stato inoltre dimostrato che posizionare la sutura sclerale a 2 mm posteriormente al limbo riduce significativamente le recidive (p=0,025), sottolineando l’importanza dell’ottimizzazione della posizione di fissazione intraoperatoria come strategia preventiva. ⁶⁾

Progressi nella fissazione intrasclerale

Il metodo di Yamane (fissazione intrasclerale flangiata, 2017) è una tecnica a doppio ago per fissare l’aptica dell’IOL all’interno della sclera. Il vantaggio rispetto alla sutura tradizionale è l’evitare i rischi di erosione e rottura del filo, ma la mancanza di supporto capsulare è la stessa della sutura, quindi il rischio di cattura pupillare persiste. ⁸⁾ Il concetto di fissazione intrasclerale senza sutura è stato riportato per la prima volta da Gabor & Pavlidis (2007) ⁹⁾, e Agarwal (2008) ¹⁰⁾ ha descritto un metodo di fissazione senza sutura utilizzando colla di fibrina. L’incidenza della cattura pupillare e il confronto con la sutura sono argomenti di studio futuri.

Ottimizzazione della posizione della sutura sclerale

È stato dimostrato che la fissazione a 2 mm posteriormente al limbo riduce significativamente la recidiva della cattura pupillare (p = 0,025), e l’accumulo di dati per standardizzare la posizione di fissazione ottimale è auspicabile. ⁶⁾

Q La cattura pupillare è meno frequente con la fissazione intrasclerale (metodo di Yamane)?

La fissazione intrasclerale evita le complicanze legate alla sutura (erosione, rottura) rispetto alla sutura, ma la mancanza di supporto capsulare è la stessa, quindi il rischio di cattura pupillare persiste. I dati di confronto diretto dell’incidenza tra i due metodi sono limitati e costituiscono un argomento di studio futuro. ⁸⁾

8. Riferimenti

Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
東出朋巳. 眼内レンズ毛様溝縫着後の逆瞳孔ブロックによる虹彩捕獲とその治療. IOL & RS. 2009;23(3):410-412. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1573950399792764160
Lin K, Hu Z, Lin Z, Chen T, Tang Y, Wu R. Rectangular loop suture to correct iris capture of the posterior chamber intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2020;20:383. doi:10.1186/s12886-020-01650-3.
Kim SI, Kim K. Tram-Track Suture Technique for Pupillary Capture of a Scleral Fixated Intraocular Lens. Case Rep Ophthalmol. 2016;7(2):290-295. PMID: 27462257. PMCID: PMC4943309. doi:10.1159/000446208.
Kim DH, Moon DRC, Kang YK, et al. Case report: Management of recurrent pupillary optic capture with sutureless surgical technique using 7-0 polypropylene flange. Front Med (Lausanne). 2024;11:1367905. doi:10.3389/fmed.2024.1367905.
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P52-P142.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. PMID: 28457613
Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. PMID: 17964387
Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, et al. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. PMID: 18721701