Зрачковый захват интраокулярной линзы (IOL-каптив)

Ключевые моменты с первого взгляда

Зрачковый захват интраокулярной линзы (захват ИОЛ) — это послеоперационное осложнение катаракты, при котором часть оптики ИОЛ выходит перед радужкой.
Чаще возникает после экстракапсулярной фиксации, подшитой ИОЛ или интрасклеральной фиксации, риск повышается при одновременной газовой тампонаде во время витрэктомии.
Сообщается, что частота при подшитой склеральной ИОЛ составляет около 3,6% (18 глаз из 495). ⁶⁾
Характерны блики и светобоязнь от края ИОЛ, влияние на корригированную остроту зрения обычно незначительно.
Спонтанное вправление с помощью мидриаза и положения лежа на спине является первой линией; при рецидивах проводят хирургическое вправление или лазерную иридотомию.
Обратный зрачковый блок может быть фактором рецидива, поэтому важны правильная оценка и лечение.
Если опорная часть ИОЛ контактирует с эндотелием роговицы, требуется срочная репозиция.

1. Что такое зрачковый захват интраокулярной линзы?

Состояние, при котором часть оптической части интраокулярной линзы (ИОЛ), не полностью фиксированной в капсульном мешке, выходит перед радужкой, называется зрачковым захватом (pupillary capture). Это часто происходит после экстракапсулярной фиксации или подшивания, но даже при интракапсулярной фиксации часть, не покрытая передней капсулой, может выйти перед радужкой. Известно, что это часто происходит при инъекции газа во время одновременной витрэктомии. Кроме того, после подшивания ИОЛ рецидивы часты, и предполагается, что причиной может быть обратный зрачковый блок (reverse pupillary block).

В настоящее время, поскольку интракапсулярная фиксация стандартизирована, общая частота имеет тенденцию к снижению, но в случаях разрыва задней капсулы или отсутствия капсулы после подшивания или интрасклеральной фиксации она остается проблемой. Сообщается, что частота при склерально подшитых ИОЛ составляет 18 из 495 глаз (3,6%) ⁶⁾, и в долгосрочном исследовании наблюдения за введением подшитой ИОЛ одновременно с витрэктомией она также была зарегистрирована как позднее осложнение. ¹⁾

Обратите внимание, что преднамеренное введение оптической части ИОЛ в отверстие задней капсулы через заднюю непрерывную криволинейную капсулотомию (posterior CCC), называемое «задним оптическим захватом», является преднамеренной процедурой для профилактики вторичной катаракты и отличается от случайного зрачкового захвата, рассматриваемого в данной статье.

Связь с синдромом UGH

Когда опорная часть (гаптика) ИОЛ вступает в прямой контакт с радужкой или окружающими тканями из-за экстракапсулярной или асимметричной фиксации, опорная часть ИОЛ механически трется о радужку (iris chafing), высвобождая пигмент радужки. Этот пигмент откладывается в трабекулярной сети, вызывая пигментную глаукому, а при значительном повреждении радужки могут возникнуть иридоциклит и кровоизлияние в переднюю камеру. Эта серия состояний называется синдромом увеит-глаукома-гифема (UGH). Фиксация одночастной (one-piece) акриловой ИОЛ в цилиарной борозде может вызвать дефекты транслюминации, дисперсию пигмента, повышение внутриглазного давления, рецидивирующие кровоизлияния в переднюю камеру и воспаление; поэтому введение в цилиарную борозду противопоказано. ⁷⁾

Q Через какое время после операции по удалению катаракты возникает зрачковый захват?

После одновременной витрэктомии или инъекции газа он часто возникает в раннем послеоперационном периоде (от нескольких дней до нескольких недель). После подшитой ИОЛ или ИОЛ с интрасклеральной фиксацией он может возникнуть через несколько месяцев или лет после операции и имеет тенденцию к рецидиву. В исследовании Vote и соавт. он был зарегистрирован как позднее осложнение при долгосрочном наблюдении после витрэктомии и подшитой ИОЛ. ¹⁾

2. Основные симптомы и клинические признаки

Фотография с щелевой лампой, показывающая оптическую часть ИОЛ, полностью вышедшую перед радужкой и занимающую зрачковую область

Ahuja R. Pupillary capture of IOL optic in eye. Wikimedia Commons. 2006. License: CC BY-SA 2.5. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Optic_Capture_of_IOL.jpg

На щелевой лампе: оптическая часть ИОЛ полностью вышла за край радужки и пролабировала кпереди от радужки, ткань радужки оттеснена кзади от оптической части. Это соответствует щелевому ламповому признаку переднего пролапса оптической части ИОЛ (зрачковый захват), описанному в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Блики и светобоязнь от края ИОЛ : характерно возникают при обнажении края оптической части в зрачковой области. Прямое влияние на корригированную остроту зрения обычно незначительно.
Аномалии рефракции : часто возникают изменения астигматизма и сферической силы вследствие децентрации ИОЛ.
Повышение внутриглазного давления : если пролабированная оптическая часть вызывает зрачковый блок, внутриглазное давление может повыситься, вызывая симптомы, сходные с острым приступом закрытоугольной глаукомы.
Снижение остроты зрения : обычно незначительное, но может возникать при сопутствующем синдроме UGH или кистозном макулярном отеке (КМО). ⁶⁾
Девиация зрачка и неправильная форма зрачка : форма зрачка может изменяться из-за взаимодействия ИОЛ и радужки.

Клинические признаки

Передний пролапс оптической части ИОЛ : легко выявляется при биомикроскопии с расширенным зрачком. Часть или вся оптическая часть наблюдается кпереди от радужки.
Изменение глубины передней камеры : при обратном зрачковом блоке передняя камера становится глубокой, а радужка изгибается кзади — характерный признак.
Дефекты транслюминации радужки : признак трения радужки опорными элементами ИОЛ. Проверяется как признак синдрома UGH.
Дисперсия пигмента и пигментные отложения в передней камере : отложения пигмента в трабекулярной сети указывают на синдром UGH.
Кровоизлияние в переднюю камеру : может возникать рецидивирующе.
Отек роговицы : возникает при контакте опорных элементов ИОЛ с эндотелием роговицы.

Q Нужно ли лечение, даже если острота зрения не снижается?

Даже если зрение существенно не нарушено, следует рассмотреть лечение при выраженной светобоязни из-за края ИОЛ или повышении внутриглазного давления вследствие зрачкового блока. Если опорная часть ИОЛ контактирует с эндотелием роговицы, требуется срочная репозиция; без лечения может прогрессировать повреждение эндотелия роговицы, что в конечном итоге приведет к буллезной кератопатии.

3. Причины и факторы риска

Основная причина зрачкового захвата заключается в том, что ИОЛ не полностью фиксирована в капсульном мешке. Сообщается о следующих факторах риска.

Фактор риска	Механизм
Экстракапсулярная или асимметричная фиксация	ИОЛ не полностью покрыта капсулой
Шовная фиксация ИОЛ в цилиарной борозде	Нет капсульной поддержки, частые рецидивы
Интрасклеральная фиксация (включая метод Ямане) ⁸⁾	Нет капсульной поддержки, сохраняется подвижность ИОЛ
Одновременная инъекция газа при витрэктомии	Расширяющийся газ выталкивает ИОЛ вперед
После витрэктомии ⁶⁾	Потеря поддержки ИОЛ стекловидным телом + дряблая радужка
Молодые пациенты	Высокая растяжимость радужки
Имплантация монолитной акриловой ИОЛ в цилиарную борозду ⁷⁾	Трение радужки о передний острый край (противопоказано)
Положение склерального шва менее 2 мм от лимба ⁶⁾	ИОЛ слишком близко к радужке

В исследовании Kokame и соавт. в группе, где положение склерального шва было стандартизировано на 2 мм кзади от лимба, рецидивы были значительно реже (p=0,025). ⁶⁾

Q Что такое обратный зрачковый блок?

В отличие от обычного зрачкового блока, давление в передней камере превышает давление в задней камере, и край зрачка плотно прилегает к передней поверхности ИОЛ, действуя как клапан. Передняя камера углубляется, а радужка изгибается кзади — характерный признак. Если ИОЛ выступает кпереди от радужки, ток водянистой влаги из передней камеры в заднюю блокируется, давление в задней камере еще больше повышается, формируя порочный круг. Лазерная иридотомия (ЛИ) эффективна для устранения градиента давления между передней и задней камерами. ²⁾

4. Диагностика и методы обследования

Метод обследования	Оцениваемые параметры	Ключевые моменты
Биомикроскопия с щелевой лампой	Взаиморасположение оптической части ИОЛ и радужки	Оценка покрытия оптической части при мидриазе. Также проверка пролапса гаптической части в переднюю камеру.
Измерение внутриглазного давления	Повышение внутриглазного давления из-за зрачкового блока	Неотложная помощь при остром повышении
ОКТ переднего сегмента	Объективная оценка глубины передней камеры, положения ИОЛ и изгиба радужки	Полезно для оценки обратного зрачкового блока
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ)	Взаимное расположение ИОЛ, цилиарного тела и цилиарной борозды	Подтверждение положения подшитого или фиксированного в склере ИОЛ
Зеркальная микроскопия эндотелия роговицы	Плотность эндотелиальных клеток роговицы	Оценка повреждения эндотелия вследствие контакта с опорной частью ИОЛ
Гониоскопия	Оценка пигментации и передних синехий радужки	Используется для оценки синдрома UGH

Дифференциальная диагностика

Вывих/падение ИОЛ: если ИОЛ полностью смещена и упала в стекловидное тело, это состояние рассматривается как отдельная патология.
Синдром UGH: осложнение, связанное с захватом зрачка, но может возникать и без захвата зрачка только при контакте с ИОЛ.
Децентрация/наклон ИОЛ: ИОЛ смещена внутри капсульного мешка, но без выхода перед радужкой.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы: проявляется повышением внутриглазного давления, мелкой передней камерой и фиксированным мидриазом; после операции ИОЛ важна дифференциальная диагностика с захватом зрачка.

Q Необходима ли ОКТ переднего сегмента для диагностики захвата зрачка?

Она не обязательна, если диагноз ясен при осмотре на щелевой лампе, но полезна для оценки обратного зрачкового блока (увеличение глубины передней камеры, задний изгиб радужки) и объективной документации положения ИОЛ. Особенно при рецидивирующих случаях количественная оценка положения ИОЛ с помощью ОКТ переднего сегмента или УБМ помогает определить тактику лечения.

5. Стандартное лечение

Лечение выбирается поэтапно в зависимости от клинической картины, наличия спаек и частоты рецидивов.

Шаг 1: Консервативное вправление (острое начало, без спаек)

После введения мидриатиков (1% тропикамид + 2,5% фенилэфрин) уложить пациента на спину → попытаться добиться спонтанного вправления.
Эффективно, если радужка и ИОЛ не спаяны.
При вывихе ИОЛ в переднюю камеру с зрачковым блоком использовать мидриатики (миотики противопоказаны).

Шаг 2: Хирургическое вправление (при неэффективности консервативного)

Через боковой порт с помощью крючка или шпателя вправить оптическую часть ИОЛ за радужку.
Процедура проста, если радужка и капсульный мешок не имеют выраженных спаек.
Амбулаторная техника парацентеза иглой 30G: под местной анестезией пункция передней камеры и введение вискоэластика для смещения ИОЛ кзади. Kokame и соавт. провели 54 амбулаторных процедуры для 18 глаз (3,6%) из 495 с захватом зрачка, все случаи ведены без перевода в операционную. ⁶⁾

Шаг 3: Профилактика рецидивов (рецидивы после подшитой ИОЛ)

После подшивания ИОЛ или интрасклеральной фиксации оптическая часть не покрывается капсульным мешком, что способствует повторным захватам зрачка.

Лазерная иридотомия (ЛИ / иридэктомия) : Устраняет разницу давления между передней и задней камерами при обратном зрачковом блоке. Решение сложное, но иногда эффективно. ²⁾
Метод натяжения нити (удерживающий шов) : При рецидиве после ЛИ рассмотреть проведение нити для предотвращения переднего выхода ИОЛ. Lin и соавт. сообщили о прямоугольном петлевом шве, Kim и соавт. — о технике tram-track suture. ^3,4)
Шов сфинктера радужки / дополнительный шов : При повторных рецидивах уменьшить диаметр зрачка или передний путь ИОЛ, чтобы предотвратить выход оптической части. Также сообщалось о подавлении рецидивов с помощью фланцевого полипропиленового шва. ⁵⁾

Шаг 4: Замена ИОЛ (невправимые или тяжелые случаи)

Выполняется только при значительном снижении зрения (инвазивная процедура).
При сильных спайках радужки и капсульного мешка или повторяющемся вывихе ИОЛ в переднюю камеру только репозиция затруднительна, требуется замена ИОЛ.
Если гаптики выходят в переднюю камеру и касаются эндотелия роговицы, репонировать как можно скорее.
Метод фиксации при замене: фиксация в цилиарной борозде трехчастной ИОЛ с сохранением переднего капсулорексиса и оптический захват обеспечивают лучшую стабильность. ⁷⁾

Лечение	Показания	Примечания
Мидриаз + положение на спине	Острое начало, без спаек	Препарат первого выбора. Миотики противопоказаны
Репонирование крючком/шпателем	Случаи, когда спонтанное репонирование невозможно	Выполняется через боковой порт
Парацентез иглой 30G⁶⁾	Амбулаторное репонирование	Под местной анестезией, операционная не требуется
Лазерная иридотомия²⁾	Подозрение на обратную зрачковую блокаду	Устраняет разницу давления между передней и задней камерами
Транссклеральная шовная техника^{3, 4)}	Случаи рецидива после лазерной иридотомии	Фиксирующая нить между склерами
Шов для сужения радужки и дополнительный шов⁵⁾	Повторный рецидив	Регулировка диаметра зрачка и прохода
Замена ИОЛ⁷⁾	Невправимые или тяжелые случаи	Только при значительном снижении зрительных функций

Профилактические меры

Положение фиксации подшитой к склере ИОЛ: фиксация на 2 мм кзади от лимба значительно снижает частоту рецидивов (p=0,025).⁶⁾
Оптический захват при фиксации в цилиарной борозде: если передний капсулорексис сохранен, внедрение оптической части в отверстие CCC повышает стабильность ИОЛ.⁷⁾
Не вводить монолитную акриловую ИОЛ в цилиарную борозду (риск трения о радужку и синдрома UGH).⁷⁾

Q Что делать при повторных рецидивах?

После подшитой ИОЛ или интрасклеральной фиксации рецидивы часты. Сначала попробуйте лазерную иридотомию для устранения обратного зрачкового блока²⁾. Если рецидивы сохраняются, лечите методом натяжения нити^3,4) или дополнительным швом⁵⁾, чтобы предотвратить выход ИОЛ вперед радужки. Амбулаторная парацентез иглой 30G может позволить репозицию без транспортировки в операционную⁶⁾.

6. Патофизиология и подробные механизмы

1. Физическая нестабильность из-за плохой фиксации ИОЛ

Когда ИОЛ не полностью фиксирована в капсульном мешке, движения глаз, моргание и изменения положения тела вызывают передне-заднее смещение ИОЛ. При экстракапсулярной фиксации гаптические элементы находятся в цилиарной борозде, а оптика - сразу за радужкой, что приводит к недостаточному покрытию передней капсулой. Небольшое переднее смещение может вызвать пролапс оптики за радужку.

2. Выталкивание вперед стекловидным телом с газом

При инъекции газа, выполняемой одновременно с витрэктомией, расширяющийся газ смещает ИОЛ кпереди, и оптическая часть выходит за плоскость зрачка, пролабируя перед радужкой. После абсорбции газа ИОЛ вправляется, но при недостаточной поддержке капсулы рецидивы возникают часто.

3. Расслабление радужки после витрэктомии

После удаления стекловидного тела ИОЛ теряет поддержку со стороны стекловидного тела и становится нестабильной. При отсутствии капсулы хрусталика возникает расслабление радужки (iridodonesis / flaccid iris), увеличивающее ее подвижность в передне-заднем направлении. В результате при расширении зрачка оптическая часть легко пролабирует кпереди от радужки. ⁶⁾

4. Обратный зрачковый блок (reverse pupillary block)

Когда давление в передней камере превышает давление в задней камере, край зрачка плотно прилегает к передней поверхности ИОЛ, действуя как клапан (обратный зрачковый блок). Выход ИОЛ перед радужкой блокирует ток водянистой влаги из передней камеры в заднюю, что еще больше повышает давление в задней камере, образуя порочный круг. Характерными признаками являются глубокая передняя камера и изгиб радужки кзади. ²⁾

5. Механизм развития синдрома UGH

Механическое трение опорных элементов ИОЛ о радужку приводит к высвобождению пигмента радужки. Отложение пигмента в трабекулярной сети вызывает пигментную глаукому, а постоянное трение приводит к иридоциклиту и кровоизлиянию в переднюю камеру, что переходит в синдром UGH.

6. Влияние материала и дизайна ИОЛ

При фиксации в цилиарной борозде монолитной акриловой ИОЛ острый передний край (sharp anterior optic/haptic edge) может вызывать дефекты транслюминации радужки и дисперсию пигмента. ⁷⁾ Трехчастные ИОЛ имеют задний угол гаптики и меньший риск раздражения радужки при фиксации в борозде. Достаточный диаметр оптики (≥6,0 мм) и длина гаптики способствуют стабильности фиксации в цилиарной борозде.

7. Новейшие исследования и перспективы

Развитие амбулаторных методов репозиции

Методика парацентеза иглой 30G по Kokame и соавт. (2022) позволила провести 54 амбулаторных процедуры для лечения 18 случаев (3,6%) захвата зрачка из 495 глаз. Все случаи выполнены безболезненно под местной анестезией каплями, что является эффективной альтернативой даже при ограниченном доступе к операционной. Также было показано, что размещение склерального шва на 2 мм кзади от лимба достоверно снижает частоту рецидивов (p=0,025), что подчеркивает важность оптимизации интраоперационного положения фиксации как стратегии профилактики. ⁶⁾

Прогресс в интрасклеральной фиксации

Метод Ямане (фланцевая интрасклеральная фиксация, 2017) — это техника с использованием двух игл для фиксации гаптики ИОЛ внутри склеры. Преимуществом перед традиционным шовным методом является избежание риска эрозии и разрыва шва, однако отсутствие капсульной поддержки такое же, как и при шовном методе, поэтому риск зрачкового захвата сохраняется. ⁸⁾ Концепция бесшовной интрасклеральной фиксации впервые была описана Gabor & Pavlidis (2007) ⁹⁾, а Agarwal (2008) ¹⁰⁾ описал метод бесшовной фиксации с использованием фибринового клея. Частота зрачкового захвата и сравнение с шовным методом являются предметом будущих исследований.

Оптимизация положения склерального шва

Было показано, что фиксация на 2 мм кзади от лимба значительно снижает рецидив зрачкового захвата (p = 0,025), и желательно накопление данных для стандартизации оптимального положения фиксации. ⁶⁾

Q Реже ли возникает зрачковый захват при интрасклеральной фиксации (метод Ямане)?

Интрасклеральная фиксация позволяет избежать осложнений, связанных со швом (эрозия, разрыв), по сравнению с шовным методом, но отсутствие капсульной поддержки одинаково, поэтому риск зрачкового захвата сохраняется. Данные прямого сравнения частоты обоих методов ограничены и являются предметом будущих исследований. ⁸⁾

8. Список литературы

Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
東出朋巳. 眼内レンズ毛様溝縫着後の逆瞳孔ブロックによる虹彩捕獲とその治療. IOL & RS. 2009;23(3):410-412. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1573950399792764160
Lin K, Hu Z, Lin Z, Chen T, Tang Y, Wu R. Rectangular loop suture to correct iris capture of the posterior chamber intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2020;20:383. doi:10.1186/s12886-020-01650-3.
Kim SI, Kim K. Tram-Track Suture Technique for Pupillary Capture of a Scleral Fixated Intraocular Lens. Case Rep Ophthalmol. 2016;7(2):290-295. PMID: 27462257. PMCID: PMC4943309. doi:10.1159/000446208.
Kim DH, Moon DRC, Kang YK, et al. Case report: Management of recurrent pupillary optic capture with sutureless surgical technique using 7-0 polypropylene flange. Front Med (Lausanne). 2024;11:1367905. doi:10.3389/fmed.2024.1367905.
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P52-P142.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. PMID: 28457613
Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. PMID: 17964387
Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, et al. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. PMID: 18721701