Дислокация интраокулярной линзы (ИОЛ) — это общий термин для состояния, при котором ИОЛ, имплантированная во время операции по удалению катаракты, смещается из своего нормального фиксированного положения в глазу. Совокупная частота поздней внутрикапсульной дислокации ИОЛ составляет около 0,5–3%, чаще всего через 6–12 лет после операции по удалению катаракты 11).
Смещение ИОЛ классифицируется на три категории:
Децентрация/наклон: Оптическая часть смещена от центра зрительной оси из-за неадекватной фиксации, например, асимметричной имплантации ИОЛ. Не прогрессирует до падения.
Дислокация (подвывих): ИОЛ смещена, но остается связанной с частью цинновых связок или капсулы хрусталика. Наблюдается подвижность ИОЛ и риск падения.
Падение: ИОЛ полностью отделяется от связок или капсулы и падает на сетчатку.
Вывих дополнительно подразделяется на интракапсулярный вывих (ИОЛ остается в капсульном мешке) и экстракапсулярный вывих (ИОЛ выходит из мешка). Интракапсулярный вывих возникает при прогрессировании разрыва цинновых связок и погружении ИОЛ кзади, причем около 40% случаев обусловлены дегенерацией связок вследствие синдрома псевдоэксфолиации.
По времени возникновения выделяют ранний вывих (в течение 3 месяцев после имплантации ИОЛ) и поздний вывих (после 3 месяцев). Ранний вывих обусловлен интраоперационной несостоятельностью фиксации ИОЛ или разрывом капсулы/связок. Поздний вывих в основном вызван прогрессирующей недостаточностью цинновых связок и контракцией передней капсулы.
По статистике больницы Фудзигаока Университета Сёва, частота вывиха хрусталика составила 16 из 1639 глаз (около 1,0%), а связанными факторами были: после лазерной иридотомии 50,0%, травма глаза в анамнезе 25,0%, синдром псевдоэксфолиации (XFS) 18,8%, синдром Марфана 12,5%.
QЧерез какое время после операции по удалению катаракты может произойти вывих ИОЛ?
A
Ранний вывих в течение 3 месяцев после операции часто возникает из-за хирургических факторов. С другой стороны, поздний вывих может произойти через несколько лет или десятилетий после операции из-за прогрессирующей недостаточности цинновых связок. При наличии фоновых факторов, таких как синдром псевдоэксфолиации или пигментный ретинит, необходимо длительное наблюдение.
Изображения щелевой лампы, гониоскопии и ОКТ переднего сегмента, показывающие смещенный кпереди комплекс ИОЛ при вывихе ИОЛ
Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.
При щелевой лампе видны отек роговицы и уплощение передней камеры; при гониоскопии структуры угла плохо видны. ОКТ переднего сегмента показывает переднее смещение комплекса ИОЛ и компрессию радужки, что отражает клинические признаки вывиха ИОЛ.
При легкой степени наблюдается смещение ИОЛ в пределах зрачка. При тяжелой степени ИОЛ видна за пределами зрачковой области. Нередко положение меняется при изменении положения тела.
Без расширения зрачка при движениях глаз и моргании можно наблюдать колебания ИОЛ, что полезно для диагностики легкого вывиха. Даже если нижние цинновы связки разорваны, при сохранности верхних связок при осмотре на щелевой лампе в положении сидя ИОЛ может казаться в нормальном положении. В положении лежа на спине ИОЛ наклоняется и опускается кзади, поэтому перед операцией необходимо проверить состояние в положении лежа на спине под операционным микроскопом.
При выраженной витреальной ликвации или в афакичных глазах ИОЛ может выпасть в стекловидную полость, проявляя признаки, сходные с афакичным глазом (выраженная гиперметропия).
При вывихе ИОЛ в переднюю камеру могут возникнуть следующие тяжелые осложнения:
Повреждение эндотелия роговицы: контакт ИОЛ с роговицей может вызвать буллезную кератопатию6)
Зрачковый блок-глаукома: ИОЛ блокирует зрачок, вызывая резкое повышение внутриглазного давления6)
Увеит и гифема: воспаление вследствие раздражения радужки
Sim и соавт. (2022) сообщили о случае последовательного переднего вывиха ИОЛ на обоих глазах у 64-летней женщины с пигментным ретинитом6). На правом глазу развилась буллезная кератопатия вследствие повреждения эндотелия роговицы, на левом — зрачковый блок-глаукома (ВГД 50 мм рт. ст.); в обоих случаях потребовалась экстракция ИОЛ.
Перенесенная витрэктомия: повреждение цинновых связок при периферической витрэктомии или потеря поддержки стекловидного тела.
Высокая миопия: может сопровождаться слабостью цинновых связок. Также способствует витреальная ликвация.
Хроническое внутриглазное воспаление: при увеите и т.п. следует обращать внимание на ослабление цинновых связок и поздний вывих в капсульном мешке. 8)
Системные и внешние факторы
Травма: деформация глазного яблока при тупой травме приводит к разрыву цинновых связок. Это самая частая причина вывиха хрусталика, когда причина очевидна.
Синдром Марфана: заболевание соединительной ткани, вызванное мутацией гена FBN1. Примерно в 60% случаев возникает эктопия хрусталика, чаще вверх.
Атопический дерматит: повторяющиеся удары по глазу повреждают цинновы связки.
Гомоцистинурия: врожденное нарушение обмена аминокислот. Вызывает двустороннюю эктопию хрусталика (чаще вниз).
Слабость цинновых связок является проблемой при синдроме псевдоэксфолиации, после витрэктомии, при высокой миопии и т.д., повышая риск осложнений во время операции по удалению катаракты и позднего вывиха ИОЛ. 7, 8, 9)
Основным механизмом позднего вывиха является сокращение передней капсулы (капсульный фимоз). После непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) эпителиальные клетки хрусталика по краю капсулорексиса пролиферируют и превращаются в миофибробласты. Когда эта сократительная сила превышает центробежную силу цинновых связок, прогрессирует сокращение капсульного отверстия. Частота и степень синдрома сокращения передней капсулы варьируют в зависимости от типа ИОЛ и фоновых состояний глаза 10). Факторы риска сокращения передней капсулы включают малый диаметр CCC, слабость цинновых связок, синдром псевдоэксфолиации, пигментный ретинит, хроническое внутриглазное воспаление и высокую миопию. Удар Nd:YAG-лазерной задней капсулотомии при вторичной катаракте также может спровоцировать подвывих.
QЧто такое синдром псевдоэксфолиации? Как он связан с вывихом ИОЛ?
A
Синдром псевдоэксфолиации (PXF) — это возрастное заболевание, характеризующееся отложением белого псевдоэксфолиативного материала на радужке, поверхности хрусталика и угле передней камеры. Цинновы связки прогрессивно ослабевают, что делает его самым большим фактором риска внутрикапсульного вывиха ИОЛ после операции по удалению катаракты; на его долю приходится около 40% внутрикапсульных вывихов. Часто сопровождается плохим расширением зрачка и глаукомой.
Диагностика вывиха ИОЛ основывается на осмотре с помощью щелевой лампы при расширенном зрачке. Проверяются следующие 4 пункта:
Положение оптической части и опорных элементов ИОЛ
Состояние цинновой связки
Состояние капсульного мешка
Наличие дрожания (колебаний) ИОЛ
Для дифференциации вывиха и падения ИОЛ, а также для планирования операции обязательна оценка в положении лежа на спине под операционным микроскопом. Часто ИОЛ, находившаяся в области зрачка в положении сидя, в положении лежа наклоняется и опускается кзади.
Даже если ИОЛ видна при осмотре с помощью щелевой лампы, у пациентов с выраженной liquefaction стекловидного тела ИОЛ может перестать быть видимой под операционным микроскопом. Исследование глазного дна обязательно; падение ИОЛ в стекловидную полость приводит к выраженной гиперметропизации.
Для мультифокальных и торических ИОЛ даже незначительное смещение может существенно снизить оптические характеристики, поэтому следует рассмотреть раннее хирургическое вмешательство.
Предоперационная диагностика должна определить, является ли вывих интракапсулярным или экстракапсулярным, как поднять ИОЛ над радужкой, объем витрэктомии и необходимые инструменты для удаления и фиксации.
Подвывих хрусталика (неоперированный глаз) : Врожденное или травматическое смещение хрусталика. Может быть двусторонним при синдроме Марфана или гомоцистинурии. Наличие в анамнезе операции по удалению катаракты является первым шагом дифференциации.
Снижение остроты зрения из-за вторичной катаракты : Положение ИОЛ обычно нормальное. Улучшение после Nd:YAG-лазерной задней капсулотомии.
Снижение зрительной функции из-за помутнения стекловидного тела : Отсутствие аномалий положения переднего сегмента и ИОЛ; подтверждение помутнения стекловидного тела при исследовании глазного дна и В-режиме УЗИ.
Mano и соавт. (2021) сообщили о продольном измерении угла наклона ИОЛ с помощью swept-source ОКТ у пациента с терминальной стадией синдрома эксфолиации, вывихом ИОЛ и повышением внутриглазного давления, при этом углы составили 6,6°, 7,9° и 8,7° через 1, 4 и 6 месяцев после операции соответственно4).
При легком подвывихе ИОЛ с незначительным влиянием на остроту зрения и отсутствии повреждения окружающих тканей наблюдение является вариантом. Случаи псевдофакодонеза без нижнего вывиха часто протекают бессимптомно. Зрение корректируется рефракцией, проводится строгий мониторинг.
В зависимости от степени смещения может быть достаточно только репозиции. Зрачковый захват, капсульный захват, вывих гаптики в переднюю камеру или ранняя послеоперационная асимметричная фиксация могут быть исправлены с помощью крючка или шпателя через боковой порт.
Выведение к зрачку: (1) Подцепить крючком через лимбальный боковой порт, (2) Подтолкнуть вверх пинцетом через pars plana
Упавшая ИОЛ: После полной витрэктомии подцепить витрэктомическим пинцетом. Также существует метод всплытия до уровня радужки с помощью жидкого перфторуглерода (LPFC)
ИОЛ из ПММА: Удалить через разрез около 6,5 мм, соответствующий оптической части
Складная ИОЛ: Разрезать или сложить пополам внутри глаза и удалить через малый разрез 3–3,5 мм
Для защиты эндотелия роговицы при перемещении и удалении ИОЛ использовать офтальмологический вискоэластик (OVD).
Сетевой метаанализ 2018 года подтвердил, что три метода (ирис-фиксация, транcсклеральная фиксация и интрасклеральная фиксация) демонстрируют равную эффективность (AAO PPP). 7) Рекомендуется уменьшать силу ИОЛ, фиксированной в цилиарной борозде, на 0,5–1,0 D по сравнению с расчетным значением для капсульной фиксации. 7) Фиксация монофокальной акриловой монолитной ИОЛ в цилиарной борозде противопоказана из-за риска истирания радужки, дисперсии пигмента и децентрации ИОЛ. 7)
Интрасклеральная фиксация (метод Ямане)
Принцип: Создать склеральный туннель иглой 30G, провести гаптику трехчастной ИОЛ и сформировать фланец путем прижигания. Швы или клей не требуются. 12)
Преимущества: Малая резекция конъюнктивы, минимальная инвазивность. Благоприятно для сочетанной глаукомной хирургии 4).
Рекомендуемая ИОЛ: ИОЛ с гаптикой из PVDF (например, CT Lucia 602) обладают лучшей долговечностью.
Основные осложнения: Повышение внутриглазного давления, наклон ИОЛ, оптический захват, кровоизлияние в стекловидное тело, кистозный макулярный отек (КМО), конъюнктивальная эрозия гаптики, эндофтальмит 7)
Транссклеральная шовная фиксация
Принцип: Фиксация ИОЛ в цилиарной борозде с помощью швов. Выполняется методом ab interno или ab externo.
ПКИОЛ: Гибкая открыто-петлевая конструкция. Обязательна оценка глубины передней камеры и угла. Некоторые исследования рекомендуют избегать у пациентов младше 50 лет.
Фиксация швом к радужке: Линза с клипсой на радужку или шов МакКаннела. Осторожно: риск повреждения эндотелия роговицы.
С помощью многокомпонентной ИОЛ из устойчивого к излому материала, такого как поливинилиденфторид (ПВДФ), можно повторно зафиксировать вывихнутую ИОЛ непосредственно в стекловидной полости к склере. В случаях повторного вывиха ИОЛ или плохого состояния радужки/склеры может быть выбран окончательный обмен на ПКИОЛ2).
Mano и соавт. (2021) одновременно выполнили метод Ямане (фланцевая интрасклеральная фиксация) и трабекулэктомию у 88-летней женщины с терминальной стадией синдрома эксфолиации (ВГД 47 мм рт. ст.)4). Удаление ИОЛ проводилось через нижне-височный L-образный разрез (направление 8 часов), верхняя конъюнктива была сохранена для трабекулэктомии. Через 6 месяцев после операции корригированная острота зрения улучшилась с 0,2 до 0,4, ВГД снизилось до 8 мм рт. ст., течение благоприятное.
QВсе ли вывихнутые ИОЛ требуют операции?
A
При легком подвывихе без значительного влияния на зрение и без повреждения окружающих тканей возможно наблюдение. Корректируйте зрение с помощью рефракции и регулярно контролируйте. Однако возможна прогрессия, поэтому при изменении симптомов следует немедленно обратиться к офтальмологу.
QМожно ли повторно использовать вывихнутую мультифокальную ИОЛ?
A
Если ИОЛ не повреждена и ее оптическая сила подходит, возможно повторное использование (репозиционирование) путем склеральной фиксации. Eom и соавт. (2022) использовали метод кабельной стяжки для четырехточечной фланцевой фиксации мультифокальной ИОЛ с C-образными гаптическими элементами и восстановили хорошее зрение вдаль и вблизи 5). Это также более выгодно с точки зрения затрат по сравнению с заменой ИОЛ.
Механизм развития вывиха ИОЛ основан на ослаблении и разрыве цинновой связки (ресничного пояска). Циннова связка представляет собой волокна, подвешивающие хрусталиковую капсулу к цилиарному телу; клиническая картина варьирует в зависимости от степени разрыва.
Частичный разрыв: в зависимости от степени разрыва могут возникать колебания хрусталика (ИОЛ), дрожание радужки (иридодонез) и мелкая передняя камера.
Циркулярный разрыв: ИОЛ падает в стекловидную полость или выходит в переднюю камеру.
Недостаточность цинновой связки при синдроме эксфолиации
При синдроме эксфолиации на радужке, поверхности хрусталика, угле передней камеры и поверхности цилиарного тела откладывается эксфолиативный материал. Этот материал накапливается непосредственно на цинновой связке, что приводит к прогрессирующему ослаблению волокон с возрастом. Часто сопровождается плохим расширением зрачка, что повышает сложность операции по удалению катаракты.
Поздний вывих вследствие сокращения передней капсулы
После непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) клетки хрусталикового эпителия по краю капсулорексиса пролиферируют и трансформируются в миофибробласты. Когда центростремительная сократительная сила, создаваемая этими клетками, превышает центробежную силу цинновой связки, возникает капсульный фимоз (сокращение капсульного отверстия). Пролиферация эпителиальных клеток вследствие вторичной катаракты увеличивает вес ИОЛ и хрусталиковой капсулы, что еще больше усиливает нагрузку на циннову связку. 8)9)
У пациентов с пигментным ретинитом распространенность вывиха ИОЛ составляет 9–10% 6). Предполагается, что токсические вещества из дегенерированной сетчатки напрямую повреждают циннову связку. Также предложен механизм, включающий нарушение гематоофтальмического барьера, что приводит к увеличению цитокинов в водянистой влаге, стимулируя пролиферацию клеток хрусталикового эпителия и ускоряя сокращение передней капсулы 6).
Это аутосомно-доминантное наследственное заболевание соединительной ткани, вызванное мутацией гена FBN1. Помимо скелетных (высокий рост, арахнодактилия, сколиоз) и сердечно-сосудистых (аневризма аорты, расслоение) проявлений, примерно в 60% случаев возникает эктопия хрусталика. Вывих часто происходит вверх или вверх-височную сторону. Также высок риск сферического хрусталика, высокой миопии, отслойки сетчатки и глаукомы.
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты исследовательской фазы)
При склеральной фиксации ИОЛ снижается рефракционная предсказуемость: только около 50% пациентов достигают ±0,5 D по сравнению с 72% при фиксации в капсульном мешке. Светорегулируемая линза (Light Adjustable Lens; LAL) — это ИОЛ, силу которой можно регулировать после операции с помощью ультрафиолетового облучения.
Ma и соавт. (2023) выполнили имплантацию LAL методом троакарной ISHF (интрасклеральной гаптической фиксации) 53-летней женщине с двусторонним подвывихом хрусталика 1). После операции была проведена коррекция силы для достижения микро-моновидения, и в обоих глазах была достигнута некорригированная острота зрения 20/20. Применение LAL для склеральной фиксации — это подход, который может преодолеть самый большой недостаток ISHF — ошибку рефракционного прогноза.
Упрощение техники с помощью троакарной модификации
Bever и соавт. (2021) сообщили о модификации, при которой ИОЛ намеренно опускается на сетчатку, а кончик гаптики захватывается непосредственно пинцетом 27G и выводится через склеру наружу 3). Эта техника не требует манипуляций на уровне радужки и является безопасной и эффективной для хирургов, опытных в витреоретинальной хирургии. В 4 глазах во всех случаях была достигнута стабильность линзы и хорошая центрация.
Рефиксация мультифокальной ИОЛ методом кабельной стяжки
Eom и соавт. (2022) сообщили о 4-точечной фланцевой интрасклеральной фиксации подвывихнутой мультифокальной ИОЛ с C-образной и двойной C-образной гаптикой с использованием метода кабельной стяжки с полипропиленом 6-0 5). Формирование петли из шовного материала в виде кабельной стяжки обеспечивает надежную фиксацию в месте соединения оптики и гаптики. В обоих случаях были достигнуты хорошая центрация ИОЛ и хорошая острота зрения вдаль и вблизи.
Ma CJ, Schallhorn CC, Stewart JM, Schallhorn JM. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101864.
Hoang J, Gutowski M, Altaweel M, Liu Y. Combined minimally invasive conjunctival surgery with lens repositioning for traumatic bleb leak with dislocated intraocular lens. Trauma Case Rep. 2023;48:100936.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
Sim AYC, Yong MH, Tang SF, Mustapha M, Wan Abdul Halim WH. Bilateral sequential spontaneous anterior dislocated intraocular lens in a patient with retinitis pigmentosa. Cureus. 2022;14(7):e26986.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007;114(5):969-975. doi:10.1016/j.ophtha.2006.09.017.
Hartman M, Rauser M, Brucks M, Chalam KV. Evaluation of anterior capsular contraction syndrome after cataract surgery with commonly used intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2018;12:1399-1403.
Kristianslund O, Dalby M, Drolsum L. Late in-the-bag intraocular lens dislocation. J Cataract Refract Surg. 2021;47(7):942-954. PMID: 33750091. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000605.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
