Шовная фиксация и интрасклеральная фиксация — это общие термины для хирургических методов повторной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) при отсутствии капсульной поддержки. Они показаны при разрыве задней капсулы, разрыве цинновых связок, дислокации ИОЛ, падении ИОЛ или афакии. При разрыве цинновых связок шовная фиксация является наиболее идеальной для долгосрочного прогноза, и была разработана методика фиксации ИОЛ диаметром 7,0 мм через малый разрез.
Шовная фиксация (scleral suture fixation) — это метод, при котором нерассасывающаяся нить привязывается к гаптике ИОЛ и фиксируется к склере через цилиарную борозду. Выполняется методом ab interno (изнутри глаза) или ab externo (снаружи глаза).
Интрасклеральная фиксация (intrascleral haptic fixation) — это метод, при котором без использования швов или клея гаптика ИОЛ проводится через склеральный туннель, созданный иглой 30-го калибра, и фиксируется фланцем (шарообразным утолщением), сформированным путем прижигания. Метод двойной иглы, описанный Yamane и соавт. в 2017 году (метод Yamane), стал репрезентативной методикой. 1)
Данная статья, в отличие от статей «Дислокация интраокулярной линзы», охватывающей общую картину патологии и диагностики дислокации ИОЛ, и «Вторичная имплантация ИОЛ», охватывающей общие хирургические методы вторичной имплантации ИОЛ, специально посвящена технике, показаниям и выбору метода шовной и интрасклеральной фиксации.
| Ситуация с показанием | Соответствующая операция |
|---|---|
| Незначительное смещение ИОЛ (только коррекция положения) | Репозиция ИОЛ |
| Вывих ИОЛ / потеря капсульной поддержки | Шовная фиксация или интрасклеральная фиксация |
| Падение ИОЛ (в стекловидное тело) | Витрэктомия + шовная фиксация или интрасклеральная фиксация |
| Zinn小帯断裂 + PEA同時施行 | CTR一時使用 → 縫着術 |
| 後囊破損（嚢外挿入不可） | 縫着術（熟練術者が施行） |
縫着術は非吸収性縫合糸（9-0または8-0ポリプロピレン等）でIOLのhapticを毛様溝経由で強膜に固定する術式である。強膜フラップの作製が必要で、縫合糸の長期断裂による晩期脱臼リスクがある。強膜内固定術（Yamane法）は縫合糸を一切使わず、30ゲージ針で作成した強膜トンネルにhapticを挿入して先端を焼灼・フランジ化して固定する。低侵襲で縫合糸断裂リスクがないが、習熟を要し、アトピーで眼叩打癖がある患者には不適である。ネットワークメタ解析では両術式の有効性は同等とされる。3)
Основные субъективные симптомы вывиха или падения ИОЛ следующие:
Диагноз легко поставить, расширив зрачок и проверив следующие 4 пункта.
Признаки вывиха ИОЛ
Смещение ИОЛ : При расширении зрачка гаптики ИОЛ видны в зрачковой области.
Иридодонез : указывает на расслабление цинновой связки.
Горизонтальное смещение передней камеры: ИОЛ наклоняется в носовую или височную сторону.
Движение ИОЛ : проявляется дрожанием при движениях глаз.
При вывихе и падении требуется замена хрусталика, поэтому обязательно проверяйте в положении лежа на спине под операционным микроскопом. Даже если при оценке в положении сидя с помощью щелевой лампы кажется, что хрусталик находится в зрачковой области, в положении лежа он часто наклонен и опущен назад. Вывих ИОЛ в переднюю камеру сопряжен с риском повреждения эндотелия роговицы и зрачкового блока глаукомы, что может потребовать неотложного вмешательства. Положение гаптики и ее связь с сокращением капсулы детально оцениваются с помощью щелевой лампы.
Наиболее частым симптомом является снижение остроты зрения. При смещении ИОЛ оптическая часть линзы выходит за пределы зрачка, вызывая аномалию рефракции. Кроме того, могут возникать монокулярная диплопия (обнажение края ИОЛ в зрачковой области), блики и осциллопсия при изменении положения тела. При падении в стекловидную полость возникает выраженная гиперметропия, как при афакии. Вывих в переднюю камеру может представлять собой неотложное состояние с болью в глазу и повышением внутриглазного давления.
Причины смещения ИОЛ различаются в зависимости от типа смещения. Децентрация и наклон обусловлены дефектами хирургической техники, такими как экстракапсулярная или асимметричная имплантация. Интракапсулярный вывих — это опущение ИОЛ кзади вследствие прогрессирования разрыва цинновых связок, причем синдром эксфолиации является наиболее частой причиной дегенерации цинновых связок, составляя около 40% случаев. Экстракапсулярный вывих часто возникает после интраоперационных капсульных осложнений. Падение ИОЛ происходит, когда интракапсулярный вывих прогрессирует до полного разрыва цинновых связок, или когда ИОЛ полностью отделяется от капсулы при экстракапсулярном вывихе.
Циннова связка тянет экватор хрусталиковой капсулы на 360 градусов, выполняя двойную функцию: фиксацию положения по отношению к зрительной оси и поддержание формы капсулы за счет равномерного натяжения. В зависимости от степени и протяженности разрыва может быть потеряна фиксация положения, поддержание формы или и то, и другое.
Офтальмологические факторы риска
Синдром эксфолиации (PXF) : наиболее частая причина. Эксфолиативный материал накапливается в цинновых связках, вызывая прогрессирующее ослабление волокон. Составляет около 40% интракапсулярных вывихов.
После витрэктомии : повреждение цинновых связок из-за периферической витрэктомии и потеря стекловидной опоры. Часто возникает через 10–20 лет после операции.
Высокая миопия : ослабление капсулы и цинновых связок из-за удлинения оси глаза, а также снижение опоры из-за разжижения стекловидного тела.
Передняя капсулярная контрактура (капсульный фимоз) : центростремительное сокращение из-за пролиферации эпителиальных клеток хрусталика и миофибробластной метаплазии после CCC. Создает чрезмерное натяжение цинновых связок, способствуя позднему вывиху.
Системные и внешние факторы риска
Атопический дерматит : повторная механическая травма цинновых связок из-за привычки тереть глаза. Противопоказание для интрасклеральной фиксации.
Синдром Марфана : заболевание соединительной ткани из-за мутации гена FBN1. Примерно в 60% случаев возникает эктопия хрусталика.
Травма в анамнезе (тупая травма) : Разрыв цинновой связки вследствие деформации глазного яблока.
Интраоперационные осложнения капсулы в анамнезе : Наличие в анамнезе интраоперационного разрыва задней капсулы или разрыва передней капсулы является фактором риска позднего вывиха.
Основой диагностики является биомикроскопия с расширенным зрачком, однако для подтверждения вывиха или дислокации обязательна оценка в положении лежа на спине под операционным микроскопом. В положении сидя имплант может казаться нормально расположенным в зрачковой области, но в положении лежа часто выявляются задний наклон или опущение.
Для предоперационной диагностики необходимы следующие оценки.
| Метод исследования | Основное применение |
|---|---|
| Щелевая лампа (с расширением зрачка) | Оценка положения и подвижности ИОЛ, проверка положения гаптики |
| Операционный микроскоп (в положении лежа на спине) | Окончательный диагноз вывиха или падения |
| УЗИ в B-режиме | Обнаружение ИОЛ в стекловидном теле, оценка состояния заднего отрезка глаза |
| ОКТ переднего отрезка / УБМ | Оценка ИОЛ за радужкой, состояние цинновой связки, детальная оценка опорных элементов |
| Зеркальная микроскопия | Плотность эндотелиальных клеток роговицы (предоперационная оценка) |
| Измерение кривизны роговицы и глубины передней камеры | Расчет силы ИОЛ и выбор метода операции |
| Исследование глазного дна | Исключение осложнений сетчатки (отслойка и др.) |
| Критерии оценки | Шовная техника | Метод Ямане |
|---|---|---|
| Кривая обучения | Установлена | Требует времени для освоения |
| Ориентировочное время операции | 20–30 минут | 15–20 минут |
| Риск разрыва или выпадения шовного материала | Да | Нет |
| Риск внутриглазной инфекции | Относительно высокий | Низкий |
| Долгосрочные результаты | Более 30 лет опыта | Данные накапливаются |
Сначала оцените положение ИОЛ, его подвижность и состояние цинновых связок с помощью щелевой лампы после расширения зрачка. При подозрении на вывих или падение обязательно подтвердите положение в положении лежа на спине под операционным микроскопом. При подозрении на падение в стекловидное тело добавьте УЗИ в В-режиме. ОКТ переднего сегмента или УБМ полезны для детальной оценки позади радужки, а предоперационная оценка плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью зеркальной микроскопии влияет на выбор хирургической техники.
Ведение вывихнутой или смещенной ИОЛ значительно различается в зависимости от степени и состояния смещения.
Сначала поднять ИОЛ над зрачком, затем создать разрез подходящей ширины и удалить.
Принцип: методом ab interno или ab externo нерассасывающаяся нить завязывается на опорной части ИОЛ и фиксируется к склере через цилиарную борозду. Стандартом является двухточечная фиксация.
Конкретная методика по методу Каухитча:
Метод экстернализации гаптики: Существует также метод, при котором опорную часть ИОЛ вводят в иглу 25-го калибра, выводят наружу через боковой порт, после завязывания узла «коровий хитч» формируют утолщение на конце с помощью электрокоагуляции и втягивают в склеральный туннель.
Выбор шовного материала :
Ситуации, когда рассматривается сохранение капсулы: Даже при слабости цинновых связок, если сохраняется поддержка хрусталиковой капсулы, может рассматриваться методика с сохранением капсулы. Это может снизить инвазию в стекловидную полость, но требуется оценка разрыва задней капсулы и долгосрочной стабильности; как стандартная процедура решение принимается индивидуально.
Основные осложнения:
Принцип : С помощью тонкостенной иглы 30-го калибра формируется склеральный туннель. Гаптика трехчастной ИОЛ вводится в просвет иглы и выводится наружу склеры. Затем кончик гаптики прижигается для образования фланца (шарообразного утолщения). Фланец фиксируется внутри склерального туннеля, обеспечивая стабилизацию ИОЛ. Швы и клей не используются. 1)
Конкретная методика двойной иглы Ямане:
Рекомендуемая ИОЛ: трехчастные ИОЛ с гаптикой из ПВДФ (поливинилиденфторид) обладают высокой прочностью. Используются CT Lucia 602P, NX-70 и др.
Преимущества:
Основные осложнения:
重要注意事項：アトピー性皮膚炎で眼叩打癖がある患者では強膜内固定術は不適であり、縫着術が選択される。
| Параметр | Шовная фиксация (транссклеральная шовная фиксация) | Интрасклеральная фиксация (метод Ямане) |
|---|---|---|
| Принцип фиксации | Фиксация гаптики к склере шовными нитями | Погружение фланца гаптики в склеральный туннель |
| Шов | Необходим (9-0/8-0 полипропилен и т.д.) | Не требуется |
| Склеральный лоскут | Необходим | Не требуется |
| Подходящая ИОЛ | Возможность различных вариантов (включая ПММА) | 3-частная ИОЛ (рекомендуется гаптика из ПВДФ) |
| Риск позднего разрыва | Да (разрыв в среднем через 4–6,5 лет 4)) | Нет |
| Риск эрозии гаптики | Низкий | Имеется |
| Сложность процедуры | Довольно высокая | Высокая (требуется обучение) |
| Пригодность при привычке тереть глаза | Подходит | Не подходит |
| Одновременное проведение операции по глаукоме | Индивидуальное решение | Индивидуальное решение6) |
| Прогнозируемость рефракции (в пределах ±0,5 дптр) | около 50% | около 50% |
Сетевой мета-анализ трех методов (фиксация радужки, трансклеральный шов и интрасклеральная фиксация) подтвердил, что их эффективность эквивалентна. 3) AAO PPP также рекомендует все три метода параллельно (I+, Good, Strong). 2)
Если разрыв цинновой связки обнаружен во время операции, действуйте следующим образом.
Следует отметить, что кольцо для шва капсулы хрусталика (шовный CTR) оказалось содержащим неопределенные элементы в отношении долгосрочного прогноза и обычно не рекомендуется.
Техника наложения швов (транссклеральная фиксация)
Показания: общая потеря капсульной поддержки, разрыв цинновых связок, привычка тереть глаза при атопии, различные ИОЛ (включая ПММА).
Шовный материал: пролен 9-0 или 8-0. Завязать на гаптике узлом «коровья петля» и подшить под склеральный лоскут через цилиарную борозду.
Преимущества: совместимость со многими формами ИОЛ. Надежная фиксация. Подходит для пациентов с привычкой тереть глаза.
Недостатки: риск разрыва шва (поздний вывих). Необходимость формирования склерального лоскута. Сложность одновременного выполнения с глаукомной хирургией.
Интрасклеральная фиксация (метод Ямане)
Показания: потеря капсульной поддержки, случаи одновременной глаукомной хирургии, трехчастные ИОЛ (гаптика из ПВДФ), случаи с желанием малоинвазивного вмешательства.
Метод фиксации: склеральный туннель иглой 30G с тонкой стенкой + фиксация фланца гаптики. Без швов, клея или склерального лоскута.
Преимущества: Малоинвазивно. Нет риска разрыва шва. Благоприятно при одновременной операции по глаукоме. Быстрое восстановление зрения.
Недостатки: Требует навыков. Не подходит для пациентов с привычкой тереть глаза. Риск эрозии гаптики.
Сетевой метаанализ показывает, что три метода (ирис-фиксация, трансклеральный шов и интрасклеральная фиксация) имеют одинаковую эффективность. 3) Выбор метода зависит от анамнеза пациента, опыта хирурга и используемой ИОЛ. Для пациентов с атопией и привычкой тереть глаза безопаснее шовная техника. При необходимости одновременной операции по глаукоме предпочтительна интрасклеральная фиксация. При любом методе рефракционная предсказуемость ниже, чем при фиксации в капсульном мешке (около 72% в пределах ±0,5 D) и составляет около 50%, поэтому необходимо учитывать послеоперационную рефракционную ошибку.
После подшивания или интрасклеральной фиксации ИОЛ не покрыта капсулой непосредственно за радужкой, поэтому часто возникает захват зрачка. При изменении зрения необходимо немедленно обратиться к врачу. При подшивании существует риск позднего вывиха из-за длительной деградации или разрыва шва, поэтому требуется регулярное наблюдение у офтальмолога. Избегайте сильного трения глаза или внешнего воздействия. При наличии привычки бить себя по глазу из-за атопии может потребоваться сотрудничество с дерматологом или психотерапевтом.
Как при шовной фиксации, так и при интрасклеральной фиксации, примерно 60–80% случаев достигают наилучшей корригированной остроты зрения 0,6 и выше через 3 месяца после операции. Предсказуемость рефракции в пределах ±0,5 D составляет около 50%, что уступает фиксации в капсульном мешке (около 72%), поэтому требуется тщательное предоперационное разъяснение.
| Осложнения | Метод наложения швов | Метод Ямане | Особые примечания |
|---|---|---|---|
| Разрыв или выпадение шва | 5–15% | 0% | Основные поздние осложнения шовного метода |
| Эндофтальмит | 0,1–0,2% | <0,1% | При методе Ямане тенденция к снижению |
| Вывих/смещение ИОЛ | 5–10% | 2–5% | Смещение зрительной оси |
| Наклон/децентрация ИОЛ | Присутствует | Присутствует10) | Причина рефракционной ошибки |
| Рефракционная ошибка | Вариабельно | Вариабельно | Расчет силы ИОЛ важен |
| Уплощение передней камеры | Редко | Редко | Редко тяжелое |
| Зрачковый захват | Да | Да | Из-за расположения оптической части сразу за радужкой |
Циннова связка тянет экватор хрусталиковой капсулы в направлении 360 градусов, выполняя двойную функцию: фиксацию положения на зрительной оси и поддержание формы капсулы за счет равномерного натяжения. В зависимости от степени и протяженности разрыва теряется фиксация положения, поддержание формы или и то, и другое.
Механизмы децентрации ИОЛ в зависимости от причины следующие:
При синдроме эксфолиации на радужке, поверхности хрусталика, угле и поверхности цилиарного тела откладывается эксфолиативный материал. Этот материал накапливается непосредственно на волокнах цинновой связки, и с возрастом прогрессирует ослабление волокон. Часто также наблюдается плохое расширение зрачка во время операции по удалению катаракты, что повышает сложность операции.
После непрерывного кругового переднего капсулорексиса (CCC) эпителиальные клетки хрусталика по краю капсулорексиса пролиферируют и трансформируются в миофибробласты. Когда центростремительная сократительная сила, создаваемая этими клетками, превышает центробежную тракцию цинновых связок, прогрессирует сокращение передней капсулы (капсульный фимоз). Увеличение веса ИОЛ и капсулы вследствие задней капсулярной катаракты еще больше усиливает нагрузку на цинновы связки.
ИОЛ после подшивания или интрасклеральной фиксации имеют тенденцию к переднему смещению по сравнению с фиксацией в капсульном мешке, что снижает предсказуемость рефракции. Достижение рефракции в пределах ±0,5 D составляет около 72% при фиксации в мешке и только около 50% при склеральной фиксации. 10) Этот момент следует подробно объяснить пациенту перед операцией.
При интраоперационном разрыве задней капсулы, делающем невозможным внутрикапсульное введение, показано подшивание ИОЛ. Процедура сложна и имеет высокую частоту осложнений; рекомендуется доверять ее опытному хирургу.
Самой большой проблемой после шовной и интрасклеральной фиксации является низкая предсказуемость рефракции (достижение в пределах ±0,5 D: около 50%10)). Светорегулируемая линза (Light Adjustable Lens; LAL) — это ИОЛ, силу которой можно регулировать после операции с помощью УФ-облучения.
Ma и соавт. (2023) выполнили троакарную ISHF (интрасклеральную фиксацию гаптики) с LAL у 53-летней женщины с двусторонним спонтанным подвывихом хрусталика.7) После операции была проведена коррекция силы с целью микро-моновидения, и в обоих глазах была достигнута некорригированная острота зрения 20/20. Применение LAL для склеральной фиксации считается перспективным подходом для преодоления самого большого недостатка склеральной фиксации — ошибки предсказания рефракции.
Бевер и соавт. (2021) сообщили о модификации, при которой ИОЛ намеренно опускается на сетчатку, а затем кончик гаптики напрямую захватывается пинцетом 27G и выводится через склеру. 8)Манипуляции на уровне радужки не требуются, и метод безопасен и эффективен для хирургов, опытных в витреоретинальной хирургии. Во всех 4 случаях была достигнута стабильность ИОЛ и хорошая центрация.
Ём и соавт. (2022) сообщили о 4-точечной интрасклеральной фиксации с фланцами для подвывихнутых мультифокальных ИОЛ с C-образными и двойными C-образными гаптиками с использованием метода кабельной стяжки с полипропиленом 6-0. 9)Формирование шовной петли в виде кабельной стяжки обеспечивает надежную фиксацию в месте соединения оптики и гаптики, и в обоих случаях были достигнуты хорошая центрация ИОЛ, а также острота зрения вдаль и вблизи.
Канабрава (2020) сообщил о методе 4-точечной интрасклеральной фиксации с фланцами без использования склерального лоскута, швов или клея. 11)Ожидается, что 4-точечная фиксация гаптики уменьшит наклон (тильт).
