Подшивная фиксация и интрасклеральная фиксация — это общее название хирургических методов повторной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) в глазу при отсутствии капсульной поддержки. Эти методы рассматриваются в случаях разрыва задней капсулы, разрыва цинновой связки, дислокации ИОЛ, выпадения ИОЛ, афакии и других ситуациях, когда капсульная поддержка невозможна 2). В зависимости от состояния остаточной капсульной поддержки и внутриглазных тканей выбирают репозицию ИОЛ, замену ИОЛ, иридофиксацию, склеральную подшивную фиксацию или интрасклеральную фиксацию.
Подшивная фиксация (scleral suture fixation) — это метод, при котором нерассасывающаяся нить привязывается к гаптике ИОЛ и фиксируется к склере через цилиарную борозду. Операция выполняется методом ab interno (изнутри глаза) или ab externo (снаружи глаза).
Интрасклеральная фиксация (intrascleral haptic fixation) — это группа методов фиксации гаптики ИОЛ внутри склеры. Наиболее известный метод Yamane заключается в проведении гаптики через склеральный туннель, созданный иглой 30G, и фиксации с помощью фланца (шарообразного утолщения), сформированного термокоагуляцией, без использования швов, клея или склеральных лоскутов 1).
В отличие от статей «Дислокация интраокулярной линзы», охватывающей общую картину патологии и диагностики дислокации ИОЛ, и «Вторичная имплантация ИОЛ», посвященной общим методам вторичной имплантации, данная статья сосредоточена на технике, показаниях и выборе метода подшивной и интрасклеральной фиксации.
| Клиническая ситуация | Соответствующая операция |
|---|---|
| Легкое смещение ИОЛ (только коррекция положения) | Репозиция ИОЛ |
| Вывих ИОЛ / потеря капсульной поддержки | Подшивание или интрасклеральная фиксация |
| Падение ИОЛ (в полость стекловидного тела) | Витрэктомия + подшивание или интрасклеральная фиксация |
| Разрыв цинновых связок + одномоментная ФЭК | В зависимости от остаточной капсульной поддержки рассмотреть капсульное устройство или вторичную фиксацию |
| Разрыв задней капсулы (невозможность экстракапсулярной имплантации) | Индивидуальный выбор: иридофиксация, подшивание к склере, интрасклеральная фиксация и др. |
Подшивание — это метод фиксации гаптики ИОЛ к склере нерассасывающимися швами; количество точек фиксации и наличие склерального лоскута варьируют в зависимости от техники. Интрасклеральная фиксация (метод Ямане) заключается в введении гаптики в склеральный туннель, созданный иглой 30G, с последующей термокоагуляцией и фланжированием кончика для фиксации 1). Сетевой мета-анализ показал, что острота зрения в целом сопоставима, однако существуют различия в типах и частоте осложнений; выбор метода зависит от особенностей пациента и опыта хирурга 3).
Основные субъективные симптомы вывиха/падения ИОЛ следующие:
Диагноз легко устанавливается при расширенном зрачке путем проверки следующих 4 пунктов.
Признаки дислокации ИОЛ
Децентрация ИОЛ: при расширенном зрачке гаптика ИОЛ видна в области зрачка.
Дрожание радужки: указывает на расслабление цинновой связки.
Горизонтальное смещение передней камеры: ИОЛ наклоняется к носу или к виску.
Колебание ИОЛ: проявляется дрожанием при движениях глаз.
Вывих или дислокация ИОЛ оцениваются с помощью щелевой лампы при расширенном зрачке: положение, колебания, гаптическая часть и поддержка капсулы. Если глазное дно плохо видно или подозревается дислокация в стекловидное тело, дополнительно проводят В-режимное ультразвуковое исследование2). Вывих ИОЛ в переднюю камеру может сопровождаться повреждением эндотелия роговицы или зрачковой блокадой глаукомы; в зависимости от симптомов и данных осмотра рассматривается раннее вмешательство.
Наиболее частым симптомом является снижение остроты зрения. При смещении ИОЛ оптическая часть линзы выходит за пределы зрачка, вызывая аномалию рефракции. Кроме того, могут возникать монокулярная диплопия (обнажение края ИОЛ в зрачковой области), блики, колебание изображения при изменении положения тела. При дислокации в стекловидное тело возникает значительная гиперметропия, как при афакии. Вывих в переднюю камеру может быть неотложным состоянием, сопровождающимся болью в глазу и повышением внутриглазного давления.
Причины смещения ИОЛ различаются в зависимости от типа смещения. Децентрация и наклон возникают при экстракапсулярной имплантации или асимметричной имплантации. Интракапсулярный вывих происходит при прогрессировании разрыва цинновых связок, что приводит к опущению ИОЛ кзади; это связано с синдромом эксфолиации, травмой, высокой миопией, предшествующими операциями, заболеваниями соединительной ткани2). Экстракапсулярный вывих может возникнуть после интраоперационных осложнений капсулы.
Цинновы связки тянут экватор хрусталиковой капсулы в 360-градусном направлении, выполняя двойную функцию: фиксацию положения по отношению к зрительной оси и поддержание формы капсулы за счет равномерного натяжения. В зависимости от степени и протяженности разрыва утрачивается фиксация положения, поддержание формы или и то, и другое.
Офтальмологические факторы риска
Синдром эксфолиации (ПЭС): прогрессирующее ослабление цинновых связок, связанное с эксфолиативным материалом, является наиболее частой причиной позднего интракапсулярного вывиха, составляя по данным отчетов более половины всех случаев2). Средний период от хирургии катаракты до дислокации составляет около 7–8,5 лет.
После внутриглазных операций: интраоперационное повреждение цинновых связок или длительное снижение поддержки капсулы могут способствовать вывиху2).
Высокая миопия: ослабление капсулы и цинновых связок вследствие удлинения глазного яблока и снижение поддержки из-за разжижения стекловидного тела.
Сокращение передней капсулы (капсульный фимоз): центростремительное сокращение вследствие пролиферации эпителия хрусталика и миофибробластной метаплазии после ЦЦЦ. Создает чрезмерное натяжение цинновых связок, что является одной из причин позднего вывиха.
Системные и внешние факторы риска
Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана: могут сопровождаться ослаблением цинновых связок или смещением хрусталика. При синдроме Марфана смещение хрусталика (ectopia lentis) возникает примерно в 60% случаев (по данным отчетов от 30 до 72%) и является типичным системным фактором ослабления цинновых связок2).
Травма в анамнезе (тупая травма): разрыв цинновых связок вследствие деформации глазного яблока.
Осложнения во время операции в анамнезе: разрыв задней капсулы или разрыв передней капсулы в анамнезе являются факторами риска позднего вывиха.
Основой диагностики является биомикроскопия с расширенным зрачком. Если положение ИОЛ может меняться в зависимости от положения тела, оценка в положении лежа на спине также полезна для предоперационного планирования, однако подтверждение с помощью операционного микроскопа не является обязательным условием для диагностики во всех случаях.
Для предоперационной диагностики необходимы следующие оценки:
| Метод обследования | Основное применение |
|---|---|
| Биомикроскопия (с расширенным зрачком) | Оценка положения и подвижности ИОЛ, положения гаптики |
| Наблюдение в положении лежа на спине | Вспомогательная оценка при подозрении на изменение положения ИОЛ в зависимости от положения тела |
| В-режим ультразвукового исследования | Обнаружение ИОЛ в стекловидном теле, оценка состояния заднего сегмента |
| ОКТ переднего сегмента / УБМ | Оценка ИОЛ позади радужки, оценка состояния цинновых связок, детальная оценка опорных элементов |
| Спекулярная микроскопия | Плотность эндотелиальных клеток роговицы (предоперационная оценка) |
| Измерение кривизны роговицы и глубины передней камеры | Расчет оптической силы ИОЛ и выбор метода операции |
| Исследование глазного дна | Исключение ретинальных осложнений (отслойка и др.) |
Основываясь на вариантах фиксации вторичной ИОЛ, перечисленных в AAO PPP, проводится индивидуальное рассмотрение следующим образом2).
| Параметр оценки | Метод подшивания | Метод Yamane |
|---|---|---|
| Кривая обучения | Устоявшаяся | Требует времени для освоения |
| Риск разрыва или выпадения шва | Есть | Нет |
| Долгосрочные результаты | Накопление данных за 30 лет и более | Данные накапливаются |
Сначала с помощью щелевой лампы при расширенном зрачке оценивают положение ИОЛ, ее подвижность и состояние цинновых связок. При подозрении на вывих в стекловидное тело добавляют В-режим ультразвука, а для детальной оценки области за радужкой используют ОКТ переднего отрезка или УБМ. При риске повреждения эндотелия роговицы результаты спектральной микроскопии также учитываются при выборе метода операции2).
Ведение вывихнутой или смещенной ИОЛ существенно различается в зависимости от степени и характера смещения.
Сначала ИОЛ поднимают до уровня зрачка, затем создают разрез соответствующей ширины и извлекают.
Принцип: нерассасывающаяся нить фиксируется к опорной части ИОЛ методом ab interno или ab externo и закрепляется на склере через цилиарную борозду. Стандартной является двухточечная фиксация.
Конкретная методика по способу Каухитча:
Метод haptic externalization: также существует метод, при котором опорная часть ИОЛ вводится в иглу 25 G, выводится через боковой порт наружу, после завязывания узла Каухитча кончик формируется электрокаутером в виде утолщения и втягивается в склеральный туннель.
Выбор шовного материала:
Ситуации, когда рассматривается сохранение капсулы: Даже при слабости цинновых связок, если сохраняется поддержка капсулы хрусталика, может рассматриваться методика с сохранением капсулы. Это может снизить инвазивность в стекловидное тело, но требуется оценка разрыва задней капсулы и долгосрочной стабильности; как стандартная процедура решение принимается индивидуально.
Основные осложнения:
Принцип: С помощью тонкостенной иглы 30G создается склеральный туннель, гаптическая часть 3-частной ИОЛ вводится в просвет иглы и выводится наружу склеры, после чего кончик гаптики прижигается для формирования фланца (шарообразного утолщения). Фланец фиксируется в склеральном туннеле, обеспечивая фиксацию ИОЛ. Швы и клей не используются. 1)
Конкретная техника двухигольного метода Yamane:
Выбор ИОЛ: При методе Yamane используют трехчастную ИОЛ, позволяющую вывести гаптику через просвет иглы наружу и сформировать стабильный фланец на конце. Материал, диаметр и поведение гаптики различаются в зависимости от продукта, поэтому выбор осуществляется с учетом совместимости с методикой и информации производителя1)5).
Преимущества:
Основные осложнения:
Важные замечания: Так как состояние склеры и конъюнктивы, материал ИОЛ и положение фиксации гаптики влияют на послеоперационную стабильность, метод операции выбирается индивидуально1)5).
| Параметр | Шовная фиксация (транссклеральная шовная фиксация) | Интрасклеральная фиксация (метод Yamane) |
|---|---|---|
| Принцип фиксации | Фиксация гаптики к склере швами | Имплантация фланца гаптики в склеральный туннель |
| Шовный материал | Требуется (9-0/8-0 полипропилен и т.д.) | Не требуется |
| Склеральный лоскут | Зависит от техники | Не требуется |
| Подходящая ИОЛ | ИОЛ, подходящая для шовной фиксации | Трехчастная ИОЛ, подходящая для формирования фланца |
| Риск позднего разрыва | Есть (сообщалось при использовании 10-0 полипропилена и др.12)) | Разрыва шва нет |
| Риск эрозии гаптики | Низкий | Есть |
| Сложность процедуры | Умеренно высокая | Высокая (требуется опыт) |
| Одновременная операция по поводу глаукомы | Индивидуальное решение | Индивидуальное решение6) |
| Результаты остроты зрения | В целом сопоставимы между исследованиями | В целом сопоставимы между исследованиями3) |
Сетевой метаанализ трех методов (иридофиксация, транссклеральная фиксация, интрасклеральная фиксация) показал, что наилучшая корригированная острота зрения была в целом сопоставима, однако профили осложнений, таких как кистозный макулярный отек, кровоизлияние и влияние на эндотелий роговицы, различались между методами3). AAO PPP перечисляет переднекамерные ИОЛ, иридофиксацию и склеральную фиксацию в качестве вариантов при недостаточной капсульной поддержке, подчеркивая необходимость выбора в зависимости от состояния глаза и опыта хирурга2).
При выявлении разрыва цинновой связки во время операции оценивают протяженность разрыва, состояние передней и задней капсулы, остаточную поддержку и комбинируют сохранение с помощью капсульных поддерживающих устройств, переднюю витрэктомию и вторичную фиксацию ИОЛ. Показания к капсульным поддерживающим устройствам, включая фиксирующие капсульные кольца (CTR), а также решение о сохранении или удалении капсулы принимаются индивидуально2).
Фиксация (транссклеральная фиксация швом)
Показания: потеря капсульной поддержки, разрыв цинновой связки и др. Выбор осуществляется с учетом формы ИОЛ и состояния тканей глаза.
Шовный материал: пролен 9-0 или 8-0. Фиксируется к гаптике узлом «ковбойский» (cow-hitch) и проводится через цилиарную борозду под склеральный лоскут.
Преимущества: Подходит для различных методов фиксации и форм ИОЛ. Имеется накопленный опыт долгосрочных результатов.
Недостатки: Риск разрыва шва (поздний вывих). Необходимость склерального лоскута зависит от техники. При одновременном проведении с глаукомной хирургией необходимо учитывать interference конъюнктивальных и склеральных манипуляций и выбирать метод индивидуально.
Интрасклеральная фиксация (метод Ямане)
Показания: Случаи потери капсульной поддержки, когда можно использовать трехчастную ИОЛ, подходящую для формирования фланца.
Метод фиксации: Склеральный туннель иглой 30G с тонкой стенкой + фиксация фланца гаптики. Не требует швов, клея или склерального лоскута.
Преимущества: Отсутствие риска разрыва шва. Сообщается об одном случае одновременного проведения интрасклеральной фиксации и трабекулэктомии, однако общее превосходство не установлено6).
Недостатки: Требуется обучение. Существуют риски эрозии гаптики, наклона и децентрации1)5).
Согласно сетевому мета-анализу, наилучшая корригированная острота зрения была примерно одинаковой для трех методов, но профили осложнений различались3). Метод выбирается индивидуально с учетом капсульной поддержки, состояния радужки, склеры и эндотелия роговицы, используемой ИОЛ, сопутствующих заболеваний и опыта хирурга2)3). При склеральной фиксации возможны рефракционные ошибки из-за положения ИОЛ, поэтому необходимы предоперационное разъяснение и послеоперационная оценка рефракции.
После операции могут возникнуть децентрация ИОЛ, захват зрачка, воспаление, повышение внутриглазного давления, кистозный макулярный отек и др.1)3)5). При резком изменении зрения, боли в глазу или покраснении следует немедленно обратиться к врачу. При подшивании необходимо длительное наблюдение из-за риска позднего повторного вывиха вследствие деградации и разрыва шва, а при методе Ямане — из-за риска обнажения/эрозии гаптики и децентрации ИОЛ.
Согласно сетевому мета-анализу, наилучшая корригированная острота зрения после фиксации к радужке, трансклеральной фиксации и интрасклеральной фиксации была в целом сопоставима между исследованиями3). Однако индивидуальный прогноз остроты зрения варьирует в зависимости от основного заболевания, состояния роговицы, сетчатки и зрительного нерва, положения ИОЛ и послеоперационных осложнений.
| Осложнение | Метод фиксации | Метод Yamane | Примечания |
|---|---|---|---|
| Разрыв или обнажение шва | Есть | Нет | Связано с риском позднего редислокации и инфекции при фиксации швом |
| Обнажение или эрозия гаптики | Нет | Есть | Проверить положение фиксации и погружение фланца |
| Наклон/децентрация ИОЛ | Да | Да | Причина рефракционной ошибки |
| Кистозный макулярный отек/внутриглазное кровоизлияние | Да | Да | Сообщается о различиях в частоте между методами операции3) |
| Захват зрачка | Да | Да | Проверять положение при изменении остроты зрения |
Частота осложнений значительно варьирует в зависимости от целевой популяции, метода фиксации и периода наблюдения, поэтому единый показатель нельзя применять ко всем случаям3).
Циннова связка тянет экватор хрусталиковой капсулы в 360-градусном направлении, выполняя двойную функцию: фиксацию положения по центру зрительной оси и поддержание формы капсулы за счет равномерного натяжения. В зависимости от степени и протяженности разрыва может быть утрачена фиксация положения, поддержание формы или обе функции.
Механизмы децентрации ИОЛ в зависимости от причины следующие:
При синдроме эксфолиации в глазу откладывается эксфолиативный материал, что может сопровождаться ослаблением цинновой связки и плохим расширением зрачка, влияя на планирование операции по удалению катаракты и фиксации ИОЛ 2).
После непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) эпителиальные клетки хрусталика по краю капсулорексиса пролиферируют и метаплазируют в миофибробласты. Когда центростремительная сократительная сила, создаваемая этими клетками, превышает центробежную тракцию цинновой связки, прогрессирует сокращение передней капсулы (капсульный фимоз). Увеличение веса ИОЛ и капсулы вследствие вторичной катаракты еще больше усиливает нагрузку на цинновую связку.
Рефракционные результаты после склеральной фиксации зависят от эффективного положения, наклона и децентрации ИОЛ. В исследовании с 5-летним наблюдением glued IOL оценивался наклон ИОЛ, но это не исследование точности прогнозирования рефракции метода Yamane 10). Прогнозируемость рефракции для каждой методики должна объясняться на основе исследований, где целевые глаза и метод фиксации совпадают.
Если во время операции произошел разрыв задней капсулы и стабильная фиксация в капсульном мешке или цилиарной борозде невозможна, в зависимости от остаточной капсульной поддержки рассматривают переднекамерную ИОЛ, иридофиксацию, склеральный шов или интрасклеральную фиксацию 2).
После склеральной фиксации может возникнуть рефракционная ошибка из-за эффективного положения ИОЛ. Светорегулируемая линза (Light Adjustable Lens; LAL) — это ИОЛ, диоптрийную силу которой можно регулировать после операции с помощью УФ-облучения.
Ma и соавт. (2023) сообщили о случае 53-летней женщины с двусторонним спонтанным подвывихом хрусталика, которой была имплантирована LAL с помощью троакарной методики ISHF (интрасклеральная фиксация гаптики) вне показаний 7). После операции была проведена коррекция диоптрий с целью micro-monovision, и в обоих глазах была достигнута некорригированная острота зрения 20/20. Это единичный случай, демонстрирующий возможность снижения рефракционной ошибки после склеральной фиксации; для установления эффективности и безопасности необходимы дополнительные исследования.
Bever и соавт. (2021) сообщили о модификации, при которой ИОЛ намеренно опускается на сетчатку, а затем кончик гаптики непосредственно захватывается 27-гейджевым пинцетом и выводится наружу через склеру 8). Эта техника не требует манипуляций на уровне радужки и является безопасной и эффективной для хирургов, опытных в витреоретинальной хирургии. Во всех 4 случаях была достигнута стабильность ИОЛ и хорошая центрация.
Eom и соавт. (2022) сообщили о четырехточечной фланцевой интрасклеральной фиксации подвывихнутой мультифокальной ИОЛ с C-образной и двойной C-образной гаптикой с помощью метода cable tie с использованием 6-0 полипропилена. 9) Формирование петли из шовного материала по типу кабельной стяжки обеспечивает надежную фиксацию в месте соединения оптики и гаптики; в обоих случаях были достигнуты хорошая центрация ИОЛ, а также острота зрения вдаль и вблизи.
Canabrava (2020) сообщил о методе четырехточечной интрасклеральной фиксации без склеральных лоскутов, лигирования или клея, при котором четыре конца монофиламентной нити 5-0 полипропилена прижигаются для формирования фланцев 11).
