Dispositivos de soporte capsular (anillo y segmento de tensión capsular)

Puntos clave de un vistazo

Aspectos destacados de esta enfermedad

• Los dispositivos de soporte capsular son un grupo de instrumentos utilizados para estabilizar el saco capsular durante la cirugía de cataratas en ojos con debilidad o diálisis zonular.
• Los cuatro dispositivos principales son el CTR estándar, el CTR modificado (anillo de Cionni), el segmento de tensión capsular (CTS) y el gancho de soporte capsular.
• Las indicaciones para el CTR se limitan a diálisis zonular de aproximadamente un tercio de la circunferencia (3–4 horas de reloj) o debilidad leve a moderada.
• Para diálisis de 4 horas de reloj o más, o enfermedad zonular progresiva, se requiere un M-CTR o CTS con fijación escleral.
• El síndrome de exfoliación (seudoexfoliación), el traumatismo y el síndrome de Marfan son los principales factores de riesgo de debilidad zonular.
• Se ha informado de subluxación o luxación del complejo IOL-saco capsular a largo plazo postoperatorio; se recomienda el uso de dispositivos suturados en la enfermedad zonular progresiva.
• En Japón, las indicaciones para el uso de CTR están definidas por las “Guías para el uso de anillos de tensión capsular (versión de marzo de 2014)“.

1. ¿Qué son los dispositivos de soporte capsular?

Los dispositivos de soporte capsular (capsular support devices) son un grupo de instrumentos utilizados para garantizar la estabilidad del saco capsular durante la cirugía de cataratas en ojos con debilidad o diálisis zonular (las fibras de soporte que conectan el cuerpo ciliar y el cristalino).

Cuando existe debilidad zonular, se produce inestabilidad capsular durante la facoemulsificación (PEA), lo que aumenta el riesgo de rotura capsular posterior, prolapso vítreo y caída nuclear. Los dispositivos de soporte capsular previenen estas complicaciones intraoperatorias y permiten la fijación intra-sacular del lente intraocular (LIO). Sin estos dispositivos, los cirujanos anteriormente tenían que optar por la extracción extracapsular de cataratas (ECCE) o la extracción intracapsular de cataratas (ICCE).

Los principales dispositivos incluyen los siguientes cuatro tipos.

• CTR estándar (anillo de tensión capsular): Un anillo en forma de C de PMMA que puede dejarse en el saco capsular postoperatoriamente. Cubierto por el seguro.
• CTR modificado (M-CTR / anillo de Cionni): Un CTR con ojales para fijación escleral, utilizado en casos graves o progresivos.
• Segmento de expansión capsular (CTS): Anillo parcial de PMMA que cubre 90–120°. También se puede usar en casos de rotura capsular.
• Gancho de retención capsular (capsular retention hook): Instrumento removible que estabiliza temporalmente el saco capsular durante la cirugía.

Q ¿El CTR permanece en el ojo después de la cirugía de cataratas?

A

El CTR estándar se coloca dentro del saco capsular al final de la cirugía. En ojos con enfermedad zonular progresiva, el complejo IOL-CTR puede subluxarse incluso después de la cirugía, por lo que se requiere un seguimiento a largo plazo.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

La debilidad zonular en sí misma suele ser asintomática. Cuando la debilidad se vuelve severa, pueden aparecer los siguientes síntomas.

• Disminución de la visión y diplopía: A medida que progresa la subluxación del cristalino, aparecen múltiples superficies refractivas en el eje visual, causando diplopía y pérdida de visión.
• Dolor ocular y cefalea: Si el cristalino subluxado causa bloqueo pupilar, puede desarrollarse glaucoma agudo de ángulo cerrado, provocando dolor ocular intenso y cefalea.

Murakami y cols. (2024) reportaron el caso de una mujer de 68 años cuyo complejo IOL-CTR se dislocó anteriormente 28 meses después de la cirugía de cataratas. El complejo dislocado comprimió el iris, causando bloqueo pupilar y glaucoma agudo de ángulo cerrado con una presión intraocular de 80 mmHg. La OCT de segmento anterior mostró abombamiento anterior del iris y desplazamiento anterior del complejo IOL-CTR²⁾.

Hallazgos clínicos

Preoperatoriamente, la debilidad zonular se evalúa mediante los siguientes hallazgos.

• Facodonesis: Movimiento del cristalino con los movimientos oculares.
• Iridodonesis: Temblor del iris con los movimientos oculares.
• Asimetría de la profundidad de la cámara anterior: Si la profundidad de la cámara anterior difiere entre ambos ojos, se debe sospechar debilidad zonular.
• Subluxación del cristalino: A medida que progresa la rotura de la zónula, el cristalino se desplaza.
• Asimetría del ángulo: La gonioscopia puede revelar asimetría del ángulo.

Durante la cirugía, los siguientes signos suelen alertar al cirujano sobre debilidad o rotura zonular.

• Arrugamiento capsular durante la punción de la cápsula anterior: Al intentar la punción de la cápsula anterior con un cistótomo, aparecen arrugas profundas desde el sitio de punción hacia el ecuador.
• Movimiento del cristalino durante la CCC: Todo el cristalino se bambolea durante la capsulotomía anterior.
• Oscilación anormal del cristalino durante la PEA: Se produce una oscilación mayor de lo normal durante el surcado y la división nuclear.

Q ¿Qué hacer si se pasa por alto la debilidad zonular preoperatoriamente?

A

No es raro notar por primera vez la debilidad zonular durante la cirugía. Se recomienda usar dispositivos de soporte capsular temprano antes de que empeore la debilidad o rotura zonular. Una vez identificada intraoperatoriamente, emplee rápidamente un dispositivo de soporte capsular.

3. Causas y factores de riesgo

Las causas de la debilidad zonular se dividen en congénitas y adquiridas. En la evaluación preoperatoria, es importante verificar los siguientes factores de riesgo.

Los factores de riesgo se resumen a continuación.

Categoría de riesgo	Historia/hallazgos representativos
Enfermedades sistémicas	Síndrome de Marfan, homocistinuria, síndrome de Weill-Marchesani
Enfermedades oculares	Síndrome de exfoliación, retinitis pigmentaria, uveítis, miopía alta
Antecedentes de traumatismo/cirugía	Traumatismo ocular, vitrectomía, cirugía filtrante de glaucoma, queratotomía radial
Otros	Envejecimiento, enfermedades congénitas, dermatitis atópica

El síndrome de exfoliación (síndrome de pseudoexfoliación, XFS) es uno de los factores de riesgo más importantes. Las enzimas lisosomales en el material de exfoliación producido por las células epiteliales ciliares y del cristalino promueven la degradación de las zónulas de Zinn, y el debilitamiento es progresivo. Se ha informado que durante la extracción extracapsular del cristalino, la ruptura zonular ocurre 4 veces más frecuentemente en ojos con XFS en comparación con ojos sanos. Además, se reporta que la diálisis zonular (ZD) ocurre en hasta el 2.0% de los casos de bajo riesgo y hasta el 9.0% en pacientes de alto riesgo con antecedentes de vitrectomía ³⁾.

Las guías ESCRS enumeran el síndrome de exfoliación, la miopía alta, el traumatismo, la cirugía de cataratas, la vitrectomía, la inyección intravítrea, la catarata nuclear dura y la retinitis pigmentaria como factores de riesgo para la diálisis zonular ³⁾.

Prevención y cuidado diario

La debilidad zonular a menudo se asocia con enfermedades progresivas, lo que dificulta que los pacientes la prevengan. Sin embargo, si tiene síndrome de exfoliación, miopía alta o antecedentes de traumatismo ocular, asegúrese de informar a su médico antes de la cirugía de cataratas. Una evaluación y preparación adecuadas antes de la cirugía pueden aumentar en gran medida la seguridad quirúrgica.

4. Diagnóstico y métodos de examen

El grado de debilidad zonular se evalúa mediante una evaluación multifacética antes y después de la cirugía.

Evaluación preoperatoria

• Examen con lámpara de hendidura: Verifique la irregularidad pupilar, los depósitos de material de exfoliación y la asimetría de la profundidad de la cámara anterior. Si hay antecedentes de traumatismo o cirugía, verifique si hay temblor del cristalino durante el movimiento ocular.
• Comparación de posiciones sentada y supina: Es importante verificar los cambios en la posición del cristalino debido a los cambios posturales.
• Gonioscopia: Evaluar la asimetría del ángulo.
• Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM) y OCT de segmento anterior: Útil para visualizar el estado anatómico de las zónulas. También se utiliza para evaluar el desplazamiento anterior de un complejo lente-CTR subluxado²⁾.

Clasificación de la debilidad zonular

En Japón se utiliza la Clasificación de Debilidad de las Zónulas de Zinn (clasificación ZW) basada en el movimiento del cristalino durante la capsulorrexis. El dispositivo se selecciona según el grado, desde ZW grado 2 (debilidad leve) hasta ZW grado 4 (debilidad severa/subluxación).

Criterios de indicación

El instrumento utilizado se selecciona según el grado de debilidad.

• Leve a moderada (aproximadamente ≤1/3 de la circunferencia rota): CTR estándar solo.
• Rotura ≥4 horas de reloj o debilidad progresiva: Se requiere M-CTR o CTS (tipo sutura escleral).

5. Tratamiento estándar

Selección de dispositivos auxiliares quirúrgicos

La cirugía en casos de debilidad o rotura zonular es de alta dificultad. Se considera de suma importancia reconocer los hallazgos lo antes posible y elegir el manejo adecuado; el punto clave es usarlos tempranamente antes de que empeore la debilidad o rotura zonular.

Existen tres tipos de dispositivos auxiliares para cirugía de cristalino, cada uno con características diferentes.

Característica	Retractor de iris	Expansor capsular	Anillo de tensión capsular (CTR)
Expansión capsular	× (ninguna)	○ (parcial)	◎ (circunferencial)
Soporte capsular	○ (soporte puntual)	◎ (soporte superficial)	× (ninguna)
Retención postoperatoria	No posible (requiere extracción)	No posible (requiere extracción)	Posible
Cobertura del seguro	Ninguna	Ninguna	Disponible

CTR estándar (anillo de tensión capsular)

Material y forma: Anillo abierto en forma de C hecho de PMMA con ojales romos (pequeños orificios) en ambos extremos. Cuando se coloca dentro del saco capsular, ejerce una fuerza centrífuga y redistribuye la tensión desde las áreas zonulares sanas hacia las áreas débiles o deficientes.

Indicaciones en Japón (Guía de uso del anillo de tensión capsular, marzo de 2014):

• (1) Rotura de la zónula de Zinn de aproximadamente 1/3 de circunferencia o menos
• (2) Debilidad leve a moderada de la zónula de Zinn

Contraindicaciones absolutas: Daño o sospecha de daño en la cápsula anterior o posterior. La fuerza centrífuga que el anillo ejerce sobre la cápsula puede agrandar el desgarro.

Momento de inserción del CTR: Existen tres patrones: “inserción temprana” (después de la CCC, antes de la facoemulsificación), “inserción media” (durante la facoemulsificación y aspiración cortical) e “inserción tardía” (antes o después de la inserción del LIO). Idealmente, el anillo debe insertarse “tan pronto como sea necesario, pero tan tarde como sea posible”. La inserción temprana permite una estabilización temprana del saco, pero puede dificultar la eliminación cortical.

Selección del tamaño: Un anillo de tamaño adecuado tiene sus extremos ligeramente superpuestos. El tamaño se selecciona basándose en la distancia blanco-blanco y la longitud axial. Dado que no hay una desventaja clara en usar un anillo más grande, no es irrazonable usar el anillo más grande disponible.

Número de expansores capsulares (CE) utilizados

Un expansor capsular (CE) es un dispositivo intraoperatorio utilizado para soportar el saco capsular de forma planar durante la PEA. El número recomendado de expansores es el siguiente:

• Debilidad o rotura zonular localizada (p. ej., traumatismo): Aproximadamente 2 expansores en el área afectada.
• Debilidad circunferencial (envejecimiento, síndrome de exfoliación, etc.): 4 expansores a intervalos de 90°.
• Casos con subluxación del cristalino preexistente: 5 expansores.

CTR modificado (M-CTR / anillo de Cionni)

El M-CTR es un anillo abierto de PMMA modificado para permitir la fijación escleral del CTR, ideado por Cionni et al. Tiene un soporte de ojete de fijación que sobresale 0.25 mm hacia adelante en el punto medio del anillo, que se fija a la esclerótica con sutura de polipropileno 9-0 o sutura CV-8 GoreTex.

Indicaciones:

• Diálisis zonular de 4 o más horas de reloj
• Enfermedad zonular progresiva (p. ej., XFS, síndrome de Marfan)

Indicaciones principales para la fijación con M-CTR (basadas en casos reportados): síndrome de Marfan (40.3%), insuficiencia zonular idiopática (27.2%), postraumática (22.8%)⁴⁾. La mejora visual después de la fijación con sutura se reporta en hasta el 75.4% de los casos⁴⁾.

Riesgo de rotura de la sutura del M-CTR

La sutura de polipropileno 9-0 utilizada para la fijación escleral puede sufrir biodegradación a largo plazo. La incidencia de rotura de la sutura dentro de los 12 meses postoperatorios se reporta entre 0.8 y 28%⁴⁾, y con polipropileno 10-0, la tasa de rotura puede alcanzar hasta el 10% a los 1.5 años postoperatorios⁴⁾. Además, se ha señalado que los bordes afilados del ojal del M-CTR pueden causar desgaste crónico en la sutura, provocando su rotura⁴⁾. Los pacientes con M-CTR fijado con sutura requieren seguimiento a largo plazo.

Segmento de expansión capsular (CTS)

El CTS es un anillo parcial abierto de PMMA, con forma de medio M-CTR. Puede fijar el saco capsular en un rango de 90–120°. Las ventajas sobre el M-CTR incluyen:

• No requiere inserción rotacional
• Se puede usar incluso con rotura de la cápsula anterior o posterior
• Se puede usar tanto para estabilización intraoperatoria como para fijación postoperatoria
• Menor probabilidad de atrapar la corteza contra la pared capsular que el CTR
• Se pueden usar múltiples en el mismo ojo

Solmaz et al. (2023) reportaron el caso de una mujer de 35 años con glaucoma secundario de ángulo cerrado debido a microesferofaquia. Se fijaron a la esclera un CTR estándar (Morcher tipo 13) y dos CTS de Ahmed con sutura de polipropileno 9-0, y se colocó el LIO en el saco. Al mes de la cirugía, el LIO estaba centrado, la profundidad de la cámara anterior era normal y la presión intraocular era de 10–12 mmHg¹⁾.

Solmaz et al. (2023) reportaron que el “método de doble soporte” que combina un CTR con dos CTS ofrece ventajas: fijación del LIO dentro del saco, prevención del descentramiento del LIO, inhibición de la contracción capsular anterior y reducción del riesgo de luxación del complejo capsular¹⁾.

Selección del método de fijación del LIO

• Debilidad zonular leve a moderada, desgarro no progresivo dentro de 90°: Si se puede completar la PEA con un dispositivo auxiliar de cirugía de cristalino, conserve el saco capsular, fije el LIO dentro del saco e inserte un CTR.
• Debilidad progresiva (envejecimiento, síndrome de exfoliación, etc.), debilidad circunferencial severa, desgarro >90°: Extraiga el saco capsular y elija sutura en el surco ciliar o fijación intraescleral.

Q ¿Insertar un CTR previene la luxación futura del LIO?

A

Con un CTR estándar solo, en ojos con enfermedades zonulares progresivas como el síndrome de exfoliación o el síndrome de Marfan, existe riesgo de subluxación o luxación postoperatoria del complejo LIO-saco-CTR. Para ojos con enfermedad progresiva o desgarros extensos, se recomienda el uso de M-CTR o CTS suturados.

6. Fisiopatología y patogenia detallada

Mecanismos de la debilidad zonular

Las zónulas de Zinn son haces de fibras transparentes que conectan el cuerpo ciliar con el ecuador del cristalino, responsables de la acomodación y fijación del cristalino. Con el envejecimiento, la elasticidad de las fibras disminuye y la debilidad progresa.

En el síndrome de exfoliación (XFS), el material pseudoexfoliativo fibrilar producido por las células epiteliales ciliares y del cristalino se deposita en las zónulas. Las enzimas lisosomales en este material promueven la degradación de la matriz zonular, causando debilidad progresiva y rotura. La debilidad relacionada con XFS es progresiva y a menudo se acompaña de mala dilatación pupilar y glaucoma.

En el síndrome de Marfan y la homocistinuria, las anomalías genéticas en la fibrilina-1 causan anomalías cualitativas en los componentes principales de las zónulas, lo que lleva a defectos zonulares extensos y luxación del cristalino.

En la microesferofaquia, las zónulas del cristalino son hipoplásicas, alargadas y débiles, y el cristalino pequeño y esférico se desplaza anteriormente, causando fácilmente bloqueo pupilar y glaucoma de ángulo cerrado¹⁾.

Mecanismo de acción del CTR

Cuando se inserta en el saco capsular, el CTR utiliza la elasticidad del anillo para distribuir uniformemente una fuerza centrífuga hacia afuera sobre la cápsula. Esto redistribuye la carga desde las áreas zonulares intactas hacia las áreas débiles o deficientes, reduciendo la concentración excesiva de estrés en las áreas débiles. También mantiene la forma circular del saco, reduciendo el riesgo de aspiración accidental durante la aspiración cortical y ayuda a la centración del LIO. Postoperatoriamente, contribuye a prevenir la fimosis capsular.

Dispositivos de fijación suturados y rotura de sutura

M-CTR y CTS fijan el complejo capsular a la pared ocular mediante sutura escleral. Sin embargo, la degradación in vivo a largo plazo y el desgaste mecánico de la sutura (polipropileno 9-0) son problemáticos. El análisis con microscopía electrónica de barrido (SEM) muestra degradación superficial de las suturas de polipropileno dentro del túnel escleral, y el desgaste crónico por los bordes afilados del ojete del M-CTR se considera la causa principal de la rotura de la sutura ⁴⁾. La porción de la sutura dentro de la esclera está aislada del flujo constante de humor acuoso y es menos susceptible a la degradación química, pero la fricción física con el ojete dentro del ojo daña la sutura ⁴⁾.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras

Para pacientes: Léalo atentamente

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Mejora de la rotura de la sutura del M-CTR

Actualmente, para reducir el riesgo de rotura de la sutura, se ha informado el cambio a CV-8 GoreTex (uso fuera de indicación) o polipropileno 8-0. Además, se han propuesto cambios de diseño para suavizar los bordes del ojete del M-CTR, y se han realizado recomendaciones de mejora al fabricante ⁴⁾. Las pruebas in vitro que comparan la resistencia al desgaste de las suturas y los bordes de los dispositivos intraoculares se consideran desafíos futuros ⁴⁾.

Nuevas aplicaciones con CTR

El CTR también se aplica en la reparación de hendiduras ciclodialíticas (cyclodialysis cleft). Petersen et al. (2021) informaron de un hombre de 38 años con hendidura ciclodialítica traumática que se sometió a cirugía combinada: facoemulsificación, colocación de CTR, inserción de lente intraocular, vitrectomía y taponamiento con gas SF6 al 22%. La hipotonía se resolvió aproximadamente un mes después de la cirugía (PIO postoperatoria de 14 mmHg), y la AVMC se recuperó a 20/25 después de tres meses ⁵⁾. Se considera que el mecanismo es que el saco soportado por el CTR presiona el cuerpo ciliar contra el espolón escleral en sinergia con la presión del gas ⁵⁾.

Técnica de cola de pescado

Recientemente se ha informado de una “técnica de cola de pescado” que no requiere la inserción con inyector convencional ni la inserción rotatoria, lo que podría reducir el estrés sobre las zónulas.

Q ¿Qué síntomas ocurren si la sutura se rompe?

A

Cuando se produce la rotura de la sutura, el complejo capsular que incluye el M-CTR o CTS y el LIO se subluxa o luxa. Se produce disminución de la visión, diplopía y descentración del LIO. Raramente, el complejo LIO-CTR puede desplazarse anteriormente, causando bloqueo pupilar y glaucoma agudo de ángulo cerrado ²⁾. Es necesaria una consulta oftalmológica inmediata.

8. Referencias

1. Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.

2. Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.

3. ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.

4. Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.

5. Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.