Zinn zonüllerinin desteğinin kaybolmasına lens luksasyonu, desteğin kısmen kalmasına lens subluksasyonu denir. Travmatik lens luksasyonu ve subluksasyonu, künt dış kuvvet nedeniyle Zinn zonüllerinin yırtılması ve lensin yer değiştirmesi durumunun genel adıdır.
Şiddete göre aşağıdaki üç aşamaya ayrılır:
Lens subluksasyonu
Zinn zonüllerinin kısmi yırtılması: Zonüllerin bir kısmı sağlam kalır, lens yer değiştirir ve eğilir ancak göz içinde kalır.
Semptomların kapsamı: Hafif yer değiştirmede sadece kırma kusuru olur, ilerledikçe tek gözde çift görme ve ileri derecede hipermetropi ortaya çıkar.
Lens tremor (Phacodonesis): Zinn zonüllerinin zayıflığı nedeniyle göz hareketleri sırasında lensin sallanmasını içerir.
Lens luksasyonu (lens luxation)
Zinn zonüllerinin tam çevresel yırtılması: Zinn zonülleri tamamen yırtılır ve lens vitreus içine düşer veya ön kamaraya çıkar.
Acil durum: Ön kamaraya çıkma durumunda, aköz hümör dolaşımının bozulması ani göz içi basınç artışına ve kornea endotel hasarına yol açar; acil müdahale gerekir.
Vitreus içine düşme: Lens yerçekimi etkisiyle vitreus boşluğuna düşer ve retinaya temas ederek retina hasarı riski oluşturur.
Travmatik lens luksasyonu, künt göz travmasının nispeten sık görülen bir komplikasyonudur ve çocuklarda ambliyopiye neden olabilir. Konjenital ve sistemik hastalıklarla ilişkili olanlardan travma öyküsü, göz bulguları ve sistemik bulgularla ayırt edilir.
Yer değiştirme derecesi hafifse sadece kırma kusuru oluşur, ancak ilerledikçe tek gözde çift görme ve lensin olmamasına bağlı ileri derecede hipermetropi ortaya çıkar.
Zinn zonüllerinde zayıflık varsa, göz hareketleri sırasında lensin titremesi (fakodonez) görülür. Ayrıca, stabil olmayan lens nedeniyle iridodonez (iris titremesi) ve lensin yer değiştirmesine bağlı iris şekil bozukluğu oluşur. İki göz arasında ön kamara derinliği farklıysa, daha sığ olan tarafta Zinn zonül zayıflığından şüphelenilir.
Fıtıklaşan vitreus sıkışabilir ve lens ön kamaraya doğru disloke olursa aköz hümör dolaşımı bozulur, ani göz içi basınç artışı ve ağrı oluşabilir.
Ön kamaraya lens prolapsusu aköz hümör dolaşımını bozar, ani göz içi basınç artışı ve şiddetli ağrıya neden olur. Lens kornea endoteline temas ederse endotel hasarı riski de artar. Acil lens ekstraksiyonu gerekir ve gecikme geri dönüşümsüz görme kaybına yol açabilir.
Beyzbol, futbol, tenis gibi sporlarda top çarpması veya kavga gibi künt travmalar lens subluksasyonuna neden olabilir. Dış kuvvetin göz küresini deforme etmesiyle oluşur ve sıklıkla iris diyalizi eşlik eder.
Travma öyküsü net olmadığında veya iki taraflı olduğunda, sistemik hastalıklara bağlı lens subluksasyonu ile ayırıcı tanı önemlidir.
| Sistemik hastalık | Lens subluksasyon yönü | Karakteristik sistemik bulgular |
|---|---|---|
| Marfan sendromu | Yukarı subluksasyon (sık) | Uzun boy, araknodaktili, aort kapak hastalığı, yüksek miyopi |
| Weill-Marchesani sendromu | Öne subluksasyon | Kısa boy, brakidakti, glokoma yatkınlık |
| Homosistinüri | Aşağı subluksasyon (sık) | Zihinsel engel, tromboz, osteoporoz |
| Ehlers-Danlos sendromu | Çeşitli | Cilt hiperelastisitesi, eklem hipermobilitesi |
| Eksfoliyasyon sendromu | Çeşitli | Yaşlılar; kornea endotelinde eksfoliyasyon materyali |
Travmatik vakalarda, yaralanma öyküsünün doğrulanmasına ek olarak, iris diyalizi, ön kamara kanaması ve açı gerilemesi gibi travmatik değişikliklerin eşlik eden bulguları ayırıcı tanıya yardımcı olur.
Travmatik vakalarda net bir yaralanma öyküsü vardır ve sıklıkla iris diyalizi, ön kamara kanaması ve açı gerilemesi gibi travmatik bulgular eşlik eder. Marfan sendromu iki taraflıdır ve genellikle yukarı doğru yer değiştirme gösterir; uzun boy, örümcek parmaklar ve kalp kapak hastalığı (özellikle aort yetmezliği) gibi sistemik bulgular eşlik eder. Travma sonrası teşhis edilse bile, iki taraflılık, aile öyküsü veya fiziksel anormallikler varsa Marfan sendromu araştırması yapılmalıdır.
Pupil dilatasyonu altında yarık lamba muayenesi temeldir. Transillüminasyon yöntemi ile Zinn zonüllerinin kırılma yeri ve kapsamı belirlenir ve cerrahi planlama için kullanılır.
| Test | Amaç |
|---|---|
| Dilate yarık lamba muayenesi | Lens yer değiştirmesi, eğilmesi, titremesi ve iris titremesinin kontrolü |
| Transillüminasyon yöntemi | Zinn zonül kırılma yeri ve kalan kapsamın belirlenmesi |
| Ultrason biyomikroskopisi (UBM) | Zinn zonül kırılma kapsamının kantitatif değerlendirmesi |
| Ön segment OCT | Lens ve ön kamara yapılarının temassız değerlendirilmesi |
| Göz içi basıncı ölçümü | Akut göz içi basıncı yükselmesinin tespiti ve takibi |
| Sistemik muayene | Marfan gibi sistemik hastalıkların ayırıcı tanısı (fizik muayene, ekokardiyografi, idrar testi) |
Gözlük veya kontakt lensle düzeltme mümkün olduğu sürece takip yapılır; görme keskinliğinde iki göz arasında fark varsa sağlam gözü kapatma gibi ambliyopi tedavisi uygulanır.
Zinn zonüllerinin kopma genişliği ve subluksasyon şekline göre cerrahi yöntem belirlenir.
| Durum | Önerilen Müdahale |
|---|---|
| Zinn zonül kopması 1/4’ten fazla | Kapsüler Gerilim Halkası (CTR) kullanılarak kapsül içi fiksasyon ile IOL yerleştirilmesi |
| Kapsül içi fiksasyon mümkün değilse | IOL siliyer sulkusa sütüre edilmesi veya skleral içi fiksasyon (Yamane yöntemi vb.) |
| Tam luksasyon (vitre içine düşme) | Vitrektomi + sıvı perflorokarbon (LPFC) ile yüzdürülerek çıkarılması |
| Ön kamaraya çıkma (acil) | Acil çıkarılma (göz içi basınç artışı ve kornea endotel hasarının hızlıca önlenmesi) |
CTR, yırtılmış Zinn zonüllerinin olduğu bölgeyi destekleyerek lens kapsülünü dairesel tutar ve kalan Zinn zonüllerindeki gerilimi dengeler. Zinn zonül yırtığı genişse, skleral kancalı Modifiye CTR (Cionni halkası vb.) kullanılarak skleral sütürasyon tercih edilir. 4)
Tam luksasyon vakalarında vitrektomi sırasında önce vitreus boşluğuna sıvı perflorokarbon (LPFC) enjekte edilerek lens öne doğru yüzdürülür ve transskleral veya korneal yoldan çıkarılır. 2)
Hafif subluksasyonda gözlük veya kontakt lensle görme düzeltilebiliyorsa takip mümkündür. Ancak subluksasyon zamanla ilerleyebilir; düzensiz astigmatizma, monoküler diplopi veya ileri hipermetropi gelişirse veya Zinn zonül yırtığı yaygınlaşırsa cerrahi endikasyonu değerlendirilir. Yarık lamba ile düzenli yırtık alanı değerlendirmesi önemlidir.
Zinn zonüllerindeki zayıflık devam ettiğinden, postoperatif IOL deplasmanı veya düşmesi oluşabilir. CTR veya intrascleral fiksasyon (Yamane yöntemi vb.) fiksasyon stabilitesini artırmış olsa da, intrascleral fikse IOL’lerde bile uzun dönemde tilt veya desantralizasyon bildirilmiştir. 1) Düzenli ön segment OCT ve yarık lamba muayenesi ile uzun süreli takip gereklidir.
Zinn zonülleri (siliyer zonüller), siliyer cismin pigmentsiz epitelinden lens ekvatoruna uzanan lif demetleridir; lensi göz ekseninde tutar ve siliyer kasın gevşeme-kasılmasını lense ileterek akomodasyonu sağlar.
Göze künt dış kuvvet uygulandığında, göz geçici olarak şekil değiştirir. Bu ani deformasyon, Zinn zonüllerinde aşırı gerilime ve yırtılmaya neden olur.
Travma sırasında, göz küresinin deformasyon darbesi siliyer cisim ve açıya da iletilir. Açıya (siliyer cisim halkasal kasının yapışma yeri) gelen kesme kuvveti, iris kökünün yırtılmasına neden olur. Bu, iridodiyalizdir ve travmatik lens subluksasyonuna sık eşlik eden bir bulgudur.
Yamane yöntemi, çift iğne tekniği kullanarak IOL haptiklerini skleraya sabitleyen dikişsiz bir tekniktir ve geleneksel sütür yöntemlerine göre daha az cerrahi travma oluşturur. 1) Zinn zonüllerinin geniş hasar gördüğü vakalarda uygulaması artmakta olup, postoperatif IOL stabilitesine dair raporlar birikmektedir.
Standart CTR, sınırlı Zinn zonül zayıflığı olan vakalarda kapsülü yuvarlak tutmak amacıyla kullanılır. Yırtık geniş olduğunda, skleral kancalı modifiye CTR (Cionni halkası) ile skleral fiksasyon düşünülür 4,6). CTR kullanımı sonrası sonuçlar, vaka seçimi ve arka kapsülün korunmasına bağlıdır, bu nedenle intraoperatif bulgulara dayalı bireysel karar gereklidir.
Hapca ve ark. (2023) tarafından yapılan travmatik lens luksasyonu ve subluksasyonu cerrahi vakalarının incelenmesinde, birçok vakada ameliyat sonrası görme iyileşirken, ameliyat öncesi kötü görme, retina dekolmanı ve iridodonezis kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir3). Bhatt ve ark. (2019) da travmatik lens luksasyonunun görsel sonuçlarını incelemiş olup, prognoz değerlendirmesinde eşlik eden yaralanmaların ve ameliyat öncesi görsel fonksiyonun doğrulanması önemlidir5).
