Komplikationen der Kataraktchirurgie sind intra- und postoperative unerwünschte Ereignisse, die im Zusammenhang mit der Entfernung der getrübten Linse und der Implantation einer Intraokularlinse (IOL) auftreten. Die Geschichte der Kataraktchirurgie reicht bis ins 18. Jahrhundert zurück. Fortschritte in Technik, Infektionskontrolle und Instrumenten haben die Komplikationen reduziert.
Zu den wichtigsten sehbedrohenden Komplikationen gehören infektiöse Endophthalmitis, toxisches Vorderabschnittssyndrom (TASS), toxisches Hinterabschnittssyndrom (TPSS), suprachoroidale Blutung, zystoides Makulaödem, Netzhautablösung, persistierendes Hornhautödem, IOL-Dislokation und sekundäres Glaukom 1). Komplikationen mit dauerhaftem Sehverlust sind selten 1).
In einer großen Studie betrug die Inzidenz schwerwiegender Komplikationen (Endophthalmitis, suprachoroidale Blutung, Netzhautablösung) innerhalb eines Jahres nach der Operation insgesamt 0,5 % 1). Diese Inzidenz ist im Laufe der Zeit gesunken, von 0,6 % in der Kohorte 1994–1995 auf 0,4 % in der Kohorte 2005–2006 1). Eine britische Studie berichtete eine Gesamtkomplikationsrate von 9 % nach Phakoemulsifikation, davon 2 % schwerwiegende Komplikationen 1).
QWie häufig treten Komplikationen bei der Kataraktchirurgie auf?
A
Die Rate schwerwiegender Komplikationen (Endophthalmitis, suprachoroidale Blutung, Netzhautablösung) beträgt etwa 0,5 % 1). Mit technischen Fortschritten ist sie im Laufe der Zeit rückläufig. Wenn man leichtere Komplikationen wie den Nachstar einbezieht, ist die Gesamtkomplikationsrate höher.
Die subjektiven Symptome im Zusammenhang mit Komplikationen nach Kataraktchirurgie sind vielfältig.
Sehverschlechterung: tritt bei vielen Komplikationen wie Nachstar, zystoidem Makulaödem, Endophthalmitis, Hornhautödem usw. auf. Beim Nachstar ist eine verschwommene Sicht „wie durch Milchglas“ charakteristisch 5).
Augenschmerz: Bei Endophthalmitis oder suprachoroidaler Blutung stark zunehmend. Wenn postoperative Schmerzen zunehmen, ist eine sofortige ärztliche Vorstellung erforderlich.
Rötung: Tritt bei postoperativer Entzündung, Endophthalmitis und Komplikationen im Zusammenhang mit der Intraokularlinse auf.
Mouches volantes und Photopsien: Treten als Symptome einer Glaskörperblutung oder eines Netzhautrisses/einer Netzhautablösung auf.
Skotom: Bei zystoidem Makulaödem wird ein zentrales Skotom wahrgenommen1). Auch bei suprachoroidaler Blutung tritt ein Skotom auf1).
Komplikationen werden nach ihrem Auftretenszeitpunkt in intraoperative und postoperative Komplikationen unterteilt.
Intraoperative Komplikationen
Hintere Kapselruptur: Die wichtigste intraoperative Komplikation. Anzeichen sind eine Vertiefung der Vorderkammer, ein Verlust der Nachführbarkeit des Linsenmaterials und ein Glaskörperprolaps1).
Glaskörperprolaps: Folge einer hinteren Kapselruptur. Kann sekundäre Komplikationen wie Netzhautablösung oder Endophthalmitis verursachen1).
Vordere Kapselruptur: Tritt während der Kapsulotomie oder Kernbehandlung auf. Kann sich bis zur hinteren Kapsel ausdehnen und das Risiko eines Linsenkernabfalls erhöhen2).
Irisverletzung: Kann zu Mydriasis durch Schädigung des Irissphinkters, Iridodialyse oder Vorderkammerblutung führen1).
Suprachoroidale Blutung: Anzeichen: akuter Schmerz, Verlust des roten Reflexes, flache Vorderkammer. Ein schneller Wundverschluss ist wichtig1).
Postoperative Komplikationen
Nachstar: Die häufigste postoperative Komplikation. Die Prävalenz beträgt 0,3–28,4 %, mit modernen Techniken unter etwa 5 %2).
Zystoides Makulaödem: Gipfel 6–10 Wochen postoperativ. Die Inzidenz beträgt etwa 1–2 %1).
Infektiöse Endophthalmitis : Inzidenz 0,04–0,2 %. Schwerwiegende Auswirkung auf die Sehprognose 1).
Luxation/Dezentrierung der Intraokularlinse : Prävalenz 0,1–1,7 %. Hauptursache ist eine unzureichende Kapselsackunterstützung 2).
Netzhautablösung : Risiko erhöht bei starker Kurzsichtigkeit oder nach YAG-Laser-Hinterkapsulotomie 1).
Die Inzidenz eines Hinterkapselrisses oder einer Zonulolyse beträgt bei Niedrigrisikofällen durchschnittlich etwa 2 % und kann bei Augen mit vorheriger Vitrektomie bis zu 9 % erreichen 1).
Risikofaktor
Kategorie
Hohes Alter, männliches Geschlecht
Patientenfaktor
Pseudoexfoliationssyndrom
Patientenfaktor
Miosis, flache Vorderkammer
Augenfaktor
Zusätzlich zu den oben genannten wurden auch folgende Faktoren berichtet1)2).
Katarakttyp: Braune Katarakt, weiße Katarakt und hintere Polarkatarakt erhöhen das Risiko1).
Axiale Länge >26 mm: Hochmyope Augen neigen zu Zonulafragilität1).
Einnahme von α1a-Blockern (Tamsulosin etc.): Verursacht das intraoperative Floppy-Iris-Syndrom (IFIS)1). IFIS führt zu Irisatrophie, Irisprolaps und intraoperativer Miosis.
Diabetische Retinopathie: Erhöht auch das Risiko für postoperative Dauerentzündung und zystoides Makulaödem1). Bei Diabetikern oder Patienten mit Pupillendilatationshilfsmitteln kann die Inzidenz des zystoiden Makulaödems bis zu 29,5% betragen1).
Glaukom oder Vitrektomie in der Vorgeschichte: Steht im Zusammenhang mit Zonulalockerung und erhöhtem Risiko einer hinteren Kapselruptur1).
COPD und Adipositas: Werden als systemische Risikofaktoren genannt2).
Operation durch einen Assistenzarzt: Auch die Erfahrung des Chirurgen ist ein Risikofaktor1).
Risikofaktoren für eine späte hintere Kapselruptur
Eine hintere Kapselruptur kann auch in der späten postoperativen Phase auftreten.
Chen et al. (2022) berichteten über einen Fall einer bilateralen hinteren Kapselruptur mit Glaskörperprolaps in die Vorderkammer 11 Jahre nach komplikationsloser bilateraler Kataraktoperation, verursacht durch heftiges Augenreiben4). Pseudoexfoliationssyndrom, IFIS durch Tamsulosin und heftiges Augenreiben aufgrund einer allergischen Konjunktivitis wurden als Risikofaktoren diskutiert.
Wichtige Risikofaktoren für eine Intraokularlinsenluxation sind vitreoretinale Voroperationen, Alter, hohe Myopie, Entzündungen, Retinitis pigmentosa, Diabetes, reifer Katarakt und Bindegewebserkrankungen2).
QKann eine Kataraktoperation unter Tamsulosin durchgeführt werden?
A
Die Operation ist möglich, aber es besteht ein Risiko für das Intraoperative Floppy-Iris-Syndrom1). Durch die Angabe der Medikamenteneinnahme vor der Operation und geeignete Maßnahmen des Chirurgen wie die Verwendung von Viskoelastika oder niedrige Perfusionseinstellungen kann die Operation sicher durchgeführt werden.
Endophthalmitis: Hypopyon, Glaskörpertrübung, akute Verschlechterung von Augenschmerzen und Rötung sind diagnostische Hinweise. Die Kultur des Glaskörpers ist für die definitive Diagnose wichtig.
Luxation/Dezentrierung der Intraokularlinse: Neben der Spaltlampenuntersuchung sind die Ultraschallbiomikroskopie (UBM) und die Vorderabschnitts-OCT zur Beurteilung des Kontakts zwischen Intraokularlinse und Iris nützlich 1).
Nachstar: Die Diagnose erfolgt durch Bestätigung der Hinterkapseltrübung mittels Spaltlampe. Die Retroillumination unter Mydriasis ist hilfreich.
Suprachoroidale Blutung: Das Verschwinden des roten Reflexes, ein plötzlicher Anstieg des Augeninnendrucks und eine flache Vorderkammer sind intraoperative Anzeichen 1). Die Bestätigung erfolgt mittels B-Scan-Ultraschall.
PCO kann effektiv mit einer Nd:YAG-Laser-Hinterkapsulotomie behandelt werden, was fast sofort zu einer Sehverbesserung führt 2). Allerdings steigt das Risiko einer Netzhautablösung nach einer YAG-Laser-Hinterkapsulotomie leicht an 1).
Bei einer Hinterkapselruptur ist ein schnelles Eingreifen erforderlich, um weitere Schäden zu minimieren 1).
Vordere Vitrektomie
Indikation: Bei Glaskörperprolaps.
Ziel: Entfernung des Glaskörperzugs und Erhalt des verbleibenden Kapselsacks zur Aufrechterhaltung der IOL-Fixation.
Hinweise: Es ist wichtig, den Zug auf die Netzhaut zu minimieren.
Alternative Methoden der IOL-Fixation
Sulkusfixierte Intraokularlinse: Option bei unzureichender Kapselunterstützung. Die Implantation einer einteiligen Acryl-Intraokularlinse in den Sulcus ciliaris ist mit einem hohen Komplikationsrisiko verbunden7).
Vorderkammer-Intraokularlinse: Die richtige Größenauswahl und Positionierung sind wichtig. Eine Größeninkompatibilität kann ein UGH-Syndrom verursachen1).
Intrasklerale Fixation (Yamane-Methode): Methode zur Fixierung der Haptiken in einem intraskleralen Tunnel1).
Eine Netzwerk-Metaanalyse hat gezeigt, dass alle drei Methoden der Intraokularlinsenfixation (Irisfixation, transsklerale Fixation, intrasklerale Fixation) bei unzureichender Kapselunterstützung wirksam sind1).
Die Inzidenz des Abfalls von Linsenfragmenten in die Glaskörperhöhle beträgt 0,1–0,28 %1).
Bardoloi et al. (2021) berichteten über eine modifizierte PAL-Methode (posterior-assisted levitation): Nach hinterem Kapselriss Einführen eines 23G-Vitrektoms durch die Pars plana, Durchführung einer vorderen Vitrektomie und anschließendes Anheben des abgesunkenen Kerns in die Vorderkammer mit demselben Vitrektom3). Der Vorteil ist die Verringerung des Glaskörperzugs durch die Vitrektomie über die Pars plana.
Wenn der Kern in den mittleren oder hinteren Glaskörperraum abfällt, ist eine Vitrektomie (PPV) durch einen Spezialisten für vitreoretinale Chirurgie erforderlich3).
Bei erhaltener Sehkraft von Lichtschein oder besser erfolgt eine intravitreale Antibiotikainjektion; bei schweren Fällen mit Lichtschein oder schlechter wird eine Vitrektomie in Kombination mit Antibiotika durchgeführt1).
Die intraoperative Injektion von Cefuroxim oder Moxifloxacin in die Vorderkammer senkt nachweislich das Endophthalmitisrisiko1).
Steroid-Augentropfen und nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) als Augentropfen sind die Erstlinientherapie. Ein abruptes Absetzen von Steroid-Augentropfen kann zu einer Rebound-Entzündung oder einem Wiederaufflammen des zystoiden Makulaödems führen1).
Management einer intraoperativen flachen Vorderkammer
Eine intraoperativ zunehmend flache Vorderkammer kann die Fortsetzung der Operation erschweren. Häufige Ursachen sind ungeeignete Infusionseinstellungen, übermäßige Flüssigkeitsleckage aus der Inzision, Augenkompression durch den Lidsperrer oder retrobulbäre Blutung. Bei plötzlicher flacher Vorderkammer ohne diese Ursachen ist ein Infusions-Fehlleitungssyndrom (IMS) zu vermuten; die Operation wird vorübergehend unterbrochen und eine Fundusuntersuchung durchgeführt. Liegt keine suprachoroidale Blutung oder Exsudation vor, wird ein IMS diagnostiziert; man wartet etwa eine Stunde, bis der Augeninnendruck gesunken ist, und setzt die Operation dann fort.
QWie wird der Nachstar behandelt?
A
Die Nd:YAG-Laser-Hinterkapsulotomie ermöglicht eine schnelle ambulante Behandlung2). Die Sehverbesserung tritt nahezu sofort ein. Allerdings steigt das Risiko einer Netzhautablösung nach dem Eingriff leicht an, daher wird eine regelmäßige Fundusuntersuchung empfohlen1).
QWas passiert, wenn die hintere Kapsel während der Operation reißt?
A
Eine Ruptur der hinteren Kapsel kann zu sekundären Komplikationen wie Glaskörperprolaps, zystoidem Makulaödem, Netzhautablösung oder Endophthalmitis führen1). Nach einer vorderen Vitrektomie zur Beseitigung des Glaskörperzugs wird die Intraokularlinse mit alternativen Methoden wie Sulcus-ciliaris-Fixation, Vorderkammer-IOL oder Sklerafixation-IOL fixiert.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Die PCO ist ein Zustand, bei dem nach der Operation verbliebene Linsenepithelzellen (LEC) proliferieren und migrieren und eine Trübung auf der hinteren Kapsel bilden2)5). Der chirurgische Eingriff an der Vorderkapsel zerstört die Barriere der LEC und löst als Wundheilungsreaktion die Zellproliferation aus5). Die LEC migrieren über interzelluläre Adhäsionsmoleküle auf die hintere Kapsel und differenzieren sich zu Myofibroblasten. An diesem Prozess ist der TGF-β-Signalweg beteiligt, der die Proliferation der LEC hemmt und gleichzeitig die Differenzierung fördert5).
Das Material der Intraokularlinse beeinflusst die PCO-Inzidenz. Berichtet werden 28,3 % für PMMA, 21,6 % für Silikon und 8,9 % für Acryl. Acryl-IOLs fördern durch Bindung an extrazelluläre Matrixproteine die Adhäsion an die Kapsel und hemmen die LEC-Migration5). Es wurden auch seltene Fälle von Kalkablagerungen auf der IOL-Oberfläche in Verbindung mit PCO berichtet, was auf eine Wechselwirkung zwischen IOL-Material und Wirtsumgebung hindeutet8).
Navia et al. (2024) berichteten über zwei Fälle von PCO nur zwei Wochen nach Implantation einer Silikon-IOL unter Verwendung der Reverse-Optic-Capture-Technik (ROC) zur Prävention negativer Dysphotopsie5). Bei der ROC wird der optische Teil vor der Vorderkapsel platziert, sodass keine Barriere zwischen LEC und Hinterkapsel besteht, was zu einer raschen PCO führt.
Der Sömmering-Ring ist eine ringförmige PCO-Form, die in der Peripherie durch Verklebung des vorderen Kapselrands mit der hinteren Kapsel entsteht 6). Normalerweise hinter der Iris verborgen, ist er asymptomatisch, kann aber bei Luxation ein Glaukom oder Hornhautendothelschäden verursachen.
AlQahtani et al. (2023) berichteten über einen 20-jährigen Mann, bei dem 14 Jahre nach einer Linsenaspiration wegen angeborener Katarakt ein Sömmering-Ring in die Vorderkammer luxierte und ein Hornhautödem sowie eine bullöse Keratopathie verursachte 6). Aphakie, hohe Myopie und Operation im Kindesalter waren Risikofaktoren.
Das zystoide Makulaödem entsteht durch erhöhte Permeabilität der Kapillaren um die Fovea und eine Störung der Blut-Augen-Schranke 1). Flüssigkeit sammelt sich in der Henle-Faserschicht und der äußeren plexiformen Schicht und bildet Zysten. Die angesammelte Flüssigkeit übt mechanischen Stress auf die Müller-Zellen aus und äußert sich als verminderte zentrale Sehschärfe und Skotom 1).
Hierbei handelt es sich um eine Erkrankung, bei der Druckschwankungen während intraokularer Chirurgie zum Riss der hinteren Ziliararterien oder Vortexvenen führen und Blut im suprachoroidalen Raum ansammelt 2). Bei der Phakoemulsifikation wird die Inzidenz aufgrund der kurzen Operationszeit und der kurzen Hypotoniephase als noch geringer angesehen 1). Die Fortsetzung von Antikoagulanzien (Warfarin) erhöht die Häufigkeit suprachoroidaler Blutungen nicht signifikant 1).
Das Hornhautendothel wird durch mechanische Schäden durch Instrumentenmanipulation und längere Exposition gegenüber Ultraschallenergie geschädigt 1). Unsachgemäßes Einführen von Instrumenten kann zu Rissen oder Ablösungen der Descemet-Membran führen 1). Auch bei der Femtosekundenlaser-Kataraktchirurgie wurden kleine Descemet-Ablösungen berichtet 1).
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Forschungsstadium)
Mehrere randomisierte kontrollierte Studien vergleichen FLACS mit der konventionellen Chirurgie.
Die FEMCAT- und FACTS-Studien zeigten keinen signifikanten Unterschied in der Rate hinterer Kapselrupturen zwischen FLACS und konventioneller Phakoemulsifikation1). In der FEMCAT-Studie betrug die Erfolgsrate 41,1 % für FLACS und 43,6 % für die konventionelle Methode, was keine Überlegenheit von FLACS zeigt (OR 0,85; 95 %-KI 0,64–1,12).
In einer Fallstudie von Navia et al. (2024) wurde angedeutet, dass die Entfernung von LEC durch hintere Kapselpolitur die PCO-Inzidenz senken könnte, aber aufgrund unbekannter Risiken nicht weit verbreitet ist 5). Die hintere Kapsulotomie (posteriore CCC) kann die Möglichkeit einer PCO dauerhaft beseitigen, birgt jedoch das Risiko eines Glaskörperprolapses 5).
Intrakamerale Antibiotikagabe zur Endophthalmitis-Prophylaxe
Die intrakamerale Injektion von Cefuroxim oder Moxifloxacin am Ende der Operation wird als wirksame Option zur Endophthalmitis-Prophylaxe in Betracht gezogen 1).
American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines: Cataract Surgery. 2024.
Bardoloi N, Sarkar S, Kalita P, et al. Posterior-assisted levitation in a modified way for nucleus retrieval after posterior capsule rupture. BMJ Case Rep. 2021;14:e247245.
Chen DA, Yassari N, Kiss S, et al. Bilateral posterior capsule rupture and anterior vitreous prolapse from vigorous eye rubbing. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101426.
Navia JC, Huang JJ, Reategui JA, et al. Rapid posterior capsular opacification in two patients treated for negative dysphotopsias. BMC Ophthalmol. 2024;24:485.
AlQahtani GMS, Alotaibi FA, Almuwarraee SM, et al. Dislocated Sömmering ring with decompensated cornea presenting 14 years after lens aspiration and anterior vitrectomy. Am J Case Rep. 2023;24:e942519.
Elksnis E, Vanags J, Elksne E, et al. Isolated posterior capsule rupture after blunt eye injury. Clin Case Rep. 2021;9:2105-2108.
Kaur K, Mishra S, Gurnani B. First case of sunflower pattern calcific deposits and posterior capsular opacification on a pseudophakos. Clin Case Rep. 2022;10:e06345.
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