수동 소절개 백내장 수술(MSICS)

한눈에 보는 포인트

수동 소절개 백내장 수술(MSICS)은 자가 밀봉(봉합 불필요) 각공막 터널을 통해 핵을 적출하는 백내장 수술입니다.
초음파 수정체 유화술에 비해 비용이 저렴하고 시간이 짧으며 기술적 장벽이 낮아 개발도상국에서 널리 보급되어 있습니다.
여러 무작위 대조 시험과 코크란 리뷰에서 최대교정시력이 초음파 수정체 유화술과 동등함이 확인되었습니다.
수술 후 단기 나안시력은 초음파 수정체 유화술 후가 더 좋은 경우가 많습니다.
성숙핵, 취약한 섬모체소대, 각막내피 위험이 높은 증례에서는 수동 소절개 백내장 수술이 선호될 수 있습니다.
현대적인 수동 소절개 백내장 수술 술기는 1999년에 확립된 방법을 개량한 것입니다.

1. 수동 소절개 백내장 수술(MSICS)이란?

수동 소절개 백내장 수술(Manual small-incision cataract surgery, MSICS)은 소절개 백내장 수술 또는 봉합 불필요 수정체낭외 적출술(Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE)이라고도 불리는 백내장 수술 술식입니다. 수정체낭외 적출술(Extracapsular cataract extraction, ECCE)의 일종이며, 가장 큰 특징은 자가 밀봉되어 봉합이 필요 없는 각공막 터널 절개에 있습니다.

2004년 WHO 보고에 따르면 세계 실명 원인의 47.8%가 백내장이며, 장애보정생존년(disability-adjusted life year)의 90% 이상이 개발도상국에 집중되어 있습니다. 이러한 배경에서 수동 소절개 백내장 수술은 “대량 및 저비용” 백내장 수술을 실현하는 수단으로 주로 개발도상국에서 채택되어 왔습니다.

현대적인 수동 소절개 백내장 수술 술기는 1999년에 보고된 방법에 기반하며, 그 토대는 1992년에 보고된 수동 수정체낭외 적출술에 있습니다.

Q 왜 개발도상국에서는 수동 소절개 백내장 수술이 주류인가?

초음파 수정체 유화술은 고가의 장비, 소모품, 유지 비용이 필요하고, 술자의 훈련 기간도 깁니다. 수동 소절개 백내장 수술은 1건당 수술 재료비가 약 15달러(초음파 수정체 유화술의 약 70달러와 비교)이고, 수술 시간도 약 9분(초음파 수정체 유화술의 약 15.5분과 비교)으로 짧으며, 고가 장비에 대한 의존도가 낮습니다. 자원이 부족한 환경에서도 대량의 백내장을 치료할 수 있는 수술법으로 보급되어 있습니다.

2. 수술 술기

역사적 배경

Blumenthal 술기 (1992년)

최초로 보고된 수동 수정체낭외적출술은 5~7mm의 공막 또는 각막윤부 절개를 통해 핵을 제거하는 방법을 기술했습니다. 전방천자 및 수정체낭절개 후 피질과 상핵을 흡인하고, 수분리술로 핵을 유리시킵니다. 전방유지장치를留置한 상태에서 글라이드를 이용한 수압배출(액압에 의한 핵 배출)로 핵을 제거합니다.

Ruit 술기 (1999년)

네팔 Tilganga 안과 센터의 경험에 기반하여 보고된 것으로, 현대 수동 소절개 백내장 수술의 표준 술기가 되었습니다. 주요 단계는 다음과 같습니다.

마취, 소독, 개안: 구주위마취(peribulbar), 요오드계 소독, 개검기 삽입
결막판 생성: 10시~2시 위치에 원개부 기저의 결막판을 만들고 공막을 노출
투열지혈: 공막 절개 예정 부위의 지혈
공각막 터널 생성: 공막에서 각막윤부를 거쳐 투명각막 내 1~1.5mm까지 터널을 만듭니다. 터널의 내측은 각막 쪽에서 넓게 하여(플레어링) 핵을 잡기 쉽게 합니다.
수정체낭절개: 26G 바늘을 이용한 삼각형 낭절개
수분리술: 미성숙 백내장에서 핵을 유리시키기 위해 시행합니다. 성숙 백내장에서는 불필요합니다.
핵의 전방 탈출: Simcoe 관류흡인 카테터로 핵을 회전·경사시켜 전방 내로 탈출시킵니다.
핵 제거: 다음 두 방법 중 하나로 시행합니다.
- 방법1 (정수압법): Simcoe 카테터를 핵 아래에 통과시키고, 액체의 정수압과 부드러운 거상 동작으로 터널로 밀어냅니다.
- 방법2 (Vectis법): 관류 Vectis를 핵 아래에 통과시키고, 핵을 들어 올려 터널을 통해 빼냅니다.
피질 제거: Simcoe 캐뉼라로 잔여 피질 및 상피핵 제거
안내렌즈 삽입: 폴리메틸메타크릴레이트(PMMA) 안내렌즈 삽입
절개창 폐쇄 확인: 안구를 압박하여 절개창 누출 여부 확인 (자기폐쇄성 확인)
결막하 주사 및 안대: 항생제 및 스테로이드 결막하 주사 후 안대 착용

터널 내 핵분할술 (2012년, Singh)

2012년 Sudhir Singh 박사가 보고한 개량 술식에서는 수정체핵을 6mm 미만의 각공막 터널 절개 내에서 분할하여 제거합니다. 다른 핵분할 술식이 전방 내에서 조작하는 반면, 이 술식은 터널 내에서 핵 제거를 완료함으로써 절개창을 작게 하고 유발 난시를 줄입니다.

개량법

Ruit 술식에 대한 몇 가지 개량이 보고되었습니다.

이측 공막 터널: 안와가 깊은 환자에게 적합
트리판 블루(Trypan blue)를 이용한 낭 염색: 공기 방울 아래에서 낭을 염색하여 연속 원형 전낭 절개 시행
실질 수화를 통한 전방 천자 폐쇄
녹내장 동시 수술: 상방 결막 피판을 이용한 섬유주 절제술과 병용 가능

Q 각공막 터널은 어디에 만드는가?

일반적으로 상부(12시 방향) 공막에 터널을 만듭니다. 결막판은 원개부 기저에서 만들어 공막을 노출시킵니다. 터널은 공막에서 각막윤부를 넘어 투명 각막 내 1~1.5mm까지 연장되며, 내측(각막 쪽)에서 넓게 확장(플레어링)됩니다. 이 형태가 자가 밀봉성을 제공합니다.

3. 적응증과 수술법 선택

수동 소절개 백내장 수술과 초음파 수정체 유화술(Phaco)의 주요 특성을 비교합니다.

수동 소절개 백내장 수술이 유리한 경우

성숙핵 또는 초경질핵: 초음파 에너지 없이 액압 및 기계적 조작만으로 핵을 적출할 수 있습니다.

취약한 섬모체소대(모양체소대 약화): 핵 조작이 온화하여 소대에 가해지는 부담이 적습니다.

각막 내피 위험: 초음파 진동이 없어 각막 내피에 대한 기계적 손상이 회피됩니다.

자원 제한 환경: 고가의 초음파 장비가 필요하지 않습니다. 훈련 기간이 짧고 대량 수술에 대응할 수 있습니다.

초음파 수정체 유화술이 유리한 경우

수술 후 단기 나안 시력: 절개가 작아 유발 난시가 적어 수술 후 단기 나안 시력이 좋습니다.

난시 관리: 절개 위치와 크기를 세밀하게 조정할 수 있으며, 수술 전 난시 교정에도 활용할 수 있습니다.

특수 인공수정체: 접이식 인공수정체 삽입에는 소절개가 필수적이며, 초음파 수정체 유화술에 적합합니다.

복잡 증례: 포도막염 안, 고도 근시안, 작은 동공 등 복잡한 증례에서 유연성이 높습니다.

무작위 임상 시험에서 초음파 수정체 유화술은 수동 수정체 낭외 적출술 및 수동 소절개 백내장 수술과 비교하여 수술 후 나안 원거리 시력이 우수하고, 홍채 탈출, 후낭 파손 등의 수술 합병증 발생률이 낮은 것으로 나타났습니다¹⁾. 한편, 자원이 부족한 환경에서는 봉합이 필요 없는 수정체 낭외 적출술이 초음파 수정체 유화술과 비교하여도 좋은 결과를 보인 무작위 임상 시험도 있습니다¹⁾.

4. 진단과 검사 방법

이 항목에서는 수동 소절개 백내장 수술 전의 수술 전 평가에 대해 설명합니다.

백내장 수술의 적응 결정은 시력 장애 정도, 생활 영향, 전신 상태, 술자의 경험, 장비 및 비용을 종합적으로 고려하여 이루어집니다.

수동 소절개 백내장 수술 전에 특히 확인해야 할 사항은 다음과 같습니다.

핵 경도(Emery 등급): 성숙핵 및 초경질핵은 수동 소절개 백내장 수술의 좋은 적응증입니다.
섬모체 소대 상태: 소대가 약하거나 결손된 경우 수동 소절개 백내장 수술을 선택할 수 있습니다.
각막 내피 세포 밀도: 내피 세포 수가 적은 경우 초음파 진동을 피하기 위해 수동 소절개 백내장 수술이 고려됩니다.
안와 해부학 및 안구 깊이: 측두부 접근으로 변경이 필요할 수 있습니다.
녹내장 동반: 상부 공막을 보존해야 하는지 또는 동시 수술의 적응이 있는지 확인합니다.

5. 표준 치료법 및 수술 후 결과

수동 소절개 백내장 수술의 수술 후 결과

수동 소절개 백내장 수술의 수술 후 결과에 대한 주요 데이터는 다음과 같습니다.

보고/연구	최대 교정 시력 20/60 이상	비고
Ruit 등 (틸간가, 도시 지역)	87.1%	연속 62례
Ruit 등 (농촌 안과 캠프)	74.1%	207례, 수술 전 지수 시력 이하가 50%
Tilganga 2007년	98% (최대교정시력)	85%가 나안시력 20/60 이상
Aravind 병원	합병증 1.11%	127,644건 중 수동 소절개 백내장 수술

Cochrane 리뷰에서는 총 1,708명(8개 시험)의 데이터가 통합되어 수동 소절개 백내장 수술과 초음파 수정체 유화술의 최대교정시력이 동등함이 확인되었습니다. 반면, 수술 후 단기 나안시력은 초음파 수정체 유화술 후에 더 좋았습니다. 또한, 초음파 수정체 유화술의 수술 비용은 수동 소절개 백내장 수술의 약 4배였습니다.

초음파 수정체 유화술과의 비교

전향적 무작위 시험(Tilganga, 2007년)에서는 나안시력, 최대교정시력, 각막 난시 모두에서 두 수술법 간에 유의한 차이가 없었습니다. 수술 시간은 수동 소절개 백내장 수술이 유의하게 짧았습니다(9.0분 vs 15.5분, p < 0.001). 수술 재료비는 수동 소절개 백내장 수술 15달러 vs 초음파 수정체 유화술 70달러였습니다.

Chang은 경험이 풍부한 술자 2명에 의한 전향적 비교에서 초음파 수정체 유화술과 수동 소절개 백내장 수술의 결과에 유의한 차이가 없음을 보고했습니다¹⁾.

Aravind 병원의 대규모 연구(127,644건)에서는 합병증 발생률이 초음파 수정체 유화술 1.01%, 수동 소절개 백내장 수술 1.11%, 수정체 낭외 적출술 2.6%였습니다. 전공의 하위 그룹 분석에서는 수동 소절개 백내장 수술군에 비해 초음파 수정체 유화술군의 합병증 발생률이 더 높았습니다. 안내염 발생률은 수술법에 따른 차이가 없었습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

이 섹션에서는 수동 소절개 백내장 수술의 자가 밀봉 기전과 생체역학적 원리에 대해 설명합니다.

자가 밀봉 터널의 구조

각공막 터널이 자가 밀봉성을 가지는 이유는 그 모양과 위치에 기반한 생체역학적 특성에 있습니다.

외부 절개(공막 측)가 내부 절개(각막 측)보다 좁음: 안압이 상승하면 터널의 바깥쪽이 닫히는 판막 기전이 작용합니다.
각막 측의 넓은 플레어링: 안쪽에서 넓어져 핵을 잡을 때 가이드 역할을 하면서, 안내압이 창을 닫는 방향으로 작용합니다.
터널 길이 확보: 1~1.5mm의 각막 내 연장으로 창의 폐쇄를 보강합니다.

이러한 구조적 특성으로 인해 수동 소절개 백내장 수술은 봉합 없이 수밀성이 확보됩니다. 소절개 수술은 일반적으로 자가 밀봉 구축이 용이하며, 환자의 갑작스러운 움직임이나 수술 중 맥락막상 출혈이 있는 경우에도 안전성이 높고, 수술 후 활동 제한이 적으며, 초기 염증 반응과 유발 난시 변화가 적은 것으로 알려져 있습니다¹⁾.

초음파 수정체 유화술과의 비교에서 우월성의 기전

성숙 핵, 취약한 섬모체 소대, 각막 내피가 취약한 증례에서는 수동 소절개 백내장 수술 또는 수동 수정체 낭외 적출술이 선호될 수 있습니다¹⁾. 그 이유는 다음과 같습니다.

성숙 핵: 매우 단단한 핵은 초음파 수정체 유화술 시 초음파 에너지를 증가시켜 열상, 각막 내피 손상의 위험이 높아집니다. 수동 소절개 백내장 수술에서는 이 위험을 피할 수 있습니다.
취약한 섬모체 소대: 초음파 진동에 의한 수정체의 흔들림이 소대에 부담을 증가시킵니다. 수동 소절개 백내장 수술의 기계적 조작은 온화합니다.
각막 내피 위험: 초음파 수정체 유화술 시 초음파 에너지와 관류액에 의한 내피 세포 소실을 피할 수 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

펨토초 레이저 보조 백내장 수술과의 비교 연구

펨토초 레이저를 사용하여 각막 절개, 전낭 절개, 핵 분할 및 연화를 수행하는 수술법이 연구되고 있습니다. 핵 분할 및 연화는 수동 소절개 백내장 수술에서 핵 배출을 용이하게 할 가능성이 있으며, 펨토초 레이저 보조 백내장 수술 기술의 수동 소절개 백내장 수술로의 적용이 모색되고 있습니다. 그러나 펨토초 레이저 장비의 비용은 개발도상국에서의 보급에 큰 장벽이 되고 있습니다.

초소절개 수동 소절개 백내장 수술의 개발

6mm 미만 절개를 통한 터널 내 핵 분할 기술(Singh법)의 발전형으로, 절개를 더 작게 하면서 폴리메틸메타크릴레이트 이외의 접이식 안내렌즈를 사용하는 시도가 연구되고 있습니다. 유발 난시 감소와 수술 후 나안 시력 개선이 목표입니다.

개발도상국의 질 개선 프로그램

Aravind 안과 시스템 및 국제 비정부 기구의 대량 백내장 수술 모델에서 수동 소절개 백내장 수술의 합병증률을 더욱 낮추기 위한 질 관리 및 훈련 프로그램 연구가 진행 중입니다.

8. 참고문헌

Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P50.