수직 초핑법

한눈에 보는 포인트

수직 초핑법(가라테 초핑)은 백내장 수술에서 핵 분할 기술 중 하나이며, 연속 원형 낭절개 범위 내에서 조작이 완료됩니다.
초음파 에너지 사용량을 줄일 수 있으며, 각막 내피에 미치는 영향이 적습니다.
딱딱한 핵, 약한 섬모체소대, 작은 동공, 연속 원형낭절개 이탈 증례에서 특히 유용합니다.
초퍼를 낭 아래에 삽입할 필요가 없어 수평 초핍법보다 낭 손상 위험이 낮습니다.
부드러운 수정체(후낭하 백내장, 굴절교정 수정체 재건술 등)에는 적합하지 않으며, 수평 초핍 또는 플립법이 권장됩니다.
전공의도 습득 가능하며, 개발도상국의 딱딱한 백내장 증례에서도 유용한 범용성 높은 술기입니다.

1. 수직 초핑법이란?

수직 초핑법(vertical chop technique)은 수정체 초음파 유화술(phacoemulsification)에서 핵분할법 중 하나입니다. ‘가라테 초핑(karate chop)‘이라고도 합니다.

초핑법은 크게 ‘수평 초핑법’과 ‘수직 초핑법’의 두 가지로 나뉩니다. 수평 초핑법은 1993년 나가하라 쿠니히로 의사가 처음 보고했으며(ASCRS 시애틀 연례 총회), 초음파 팁과 초퍼의 끝을 수평면에서 서로 가까이 하여 핵을 분할합니다. 수직 초핑법은 초핑 동작을 수직면에서 수행한다는 점이 다릅니다.

Phaco chop법(페이코 초핑)은 1993년 나가하라 등이 고안했으며, D&C법(divide and conquer법)과 비교하여 초음파 발진 시간을 단축하고 수술 효율을 향상시키는 핵분할법으로 전 세계적으로 보급되었습니다.

초핑법의 주요 장점은 핵분할이 주로 초음파 에너지가 아닌 수동 기구의 힘으로 이루어지므로 총 에너지 부하를 줄일 수 있다는 점입니다.

Q 수평 촙법과 수직 촙법은 어떻게 다른가요?

수평 촙법(소위 파코 촙)에서는 촙퍼를 연속 원형 절개 가장자리에서 전낭 아래로 삽입하여 적도부에 대고 수평으로 초음파 팁 방향으로 움직입니다. 수직 촙법(가라테 촙)에서는 촙퍼를 연속 원형 절개 아래에 삽입하지 않고, 수정체 앞면 중앙 부근의 연속 원형 절개 안쪽에서 수직으로 찔러 넣어 핵을 분할합니다. 따라서 수직 촙법은 낭 손상 위험이 낮고, 완전히 연속 원형 절개 범위 내에서 조작이 완료됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

본 항목은 백내장 수술 기법에 대한 설명이므로, “주요 증상”은 백내장 일반 소견과 수술 중 특징적 소견을 기술합니다.

자각 증상 (일반 백내장)

시력 저하: 핵 백내장에서는 원거리 시력 저하가 현저합니다.
눈부심 (광과민증): 산란광 증가로 인함.
시야 흐림: 혼탁 정도에 따라 발생.
단안 복시: 핵 경화가 불균일할 때 발생할 수 있음.

임상 소견 (수직 촙법 적응 판단)

좋은 적응증

단단한 핵 (4~5등급): 날카로운 촙퍼가 단단한 핵에 쉽게 삽입되어 효율적인 분할이 가능.

약한 모양체소대: 연속 원형낭절개 범위 내 조작으로 모양체소대에 가해지는 부하 최소화.

작은 동공: 초퍼 끝이 항상 수술 시야에 보이는 상태로 조작 가능.

연속 원형낭절개 이탈 증례: 수평 초핑보다 추가 이탈 진행 위험 억제 가능.

금기

매우 부드러운 핵: 후낭하백내장(PSC), 굴절교정수정체재건술(RLE).

부드러운 핵의 문제: 날카로운 초퍼가 부드러운 핵을 효율적으로 분리하지 못해 낭 손상 위험 증가.

대체 술기: 플립법 또는 수평 초핑법이 권장됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

수직 초핑법은 수술 술기이며, 질환 자체가 아닙니다. 다음은 이 술기가 필요한 상황과 관련 위험 요인에 대한 설명입니다.

단단한 백내장(dense cataract)의 발생에는 다음이 관여합니다.

노화: 핵 경화는 나이가 들면서 진행됩니다. 백내장 핵의 경도는 Emery-Little 분류(Grade 1~5)로 평가됩니다.
과숙 백내장: 백내장을 장기간 방치할 경우 발생합니다. 핵이 매우 단단해집니다.
기왕력: 당뇨병, 대사 질환이 핵 경화를 촉진할 수 있습니다.

모양체소대 약화의 원인으로는 가성박리증후군, 마르팡 증후군, 외상, 고도 근시, 고령 등이 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

백내장 수술 전 평가의 관점에서 기술합니다.

핵 경도 평가

세극등 현미경을 이용한 핵의 색조와 혼탁 패턴 관찰이 기본입니다. Emery-Little 분류에 따라 Grade 1~5로 평가합니다.

등급	세극등 소견	핵의 경도
1~2	투명~백색/황백색	연~약간 연
3	노란색	중등도
4~5	황토색~갈색	딱딱함~매우 딱딱함

여러 연구에 따르면, 단단한 핵(4~5등급) 백내장에 대해 페이코챕(phaco chop)이 가장 효율적이며 각막 내피에 미치는 영향도 적습니다.

수술 전 추가 평가

각막 내피 세포 밀도: 단단한 핵은 초음파 에너지 사용량이 증가하므로 수술 전에 내피 세포 수를 확인합니다.
동공 직경 및 섬모체 소대 상태: 산동 후 동공 직경과 섬모체 소대의 건전성을 평가하여 수술 접근법을 계획합니다.
안축장 측정: 인공수정체 도수 계산을 위해 수술 전 필수입니다. 과숙 백내장에서는 광학적 측정이 어려우므로 초음파 측정을 시행합니다.

5. 표준 치료법: 수직 챕(vertical chop) 기법

수술 개요

초기 단계는 일반적인 초음파 수정체 유화술과 동일합니다.

측두부 측면 절개: 국소 마취제 주입 후 점탄성 물질을 충전합니다.
측두부 주 절개: 이중 평면 절개(bi-planar)로 만듭니다.
연속 곡선 수정체낭 절개(CCC): 정확한 원형의 낭 절개를 만듭니다.
수정체 수리분리(hydrodissection): 낭 내에서 수정체를 회전시켜 자유롭게 움직이는지 확인합니다.

수직 초핑법의 특정 단계:

표층 피질 흡인: 초음파 에너지를 사용하지 않고 표층 피질 및 핵주위층을 흡인하여 아래 핵을 노출시킵니다.
초음파 팁 매몰: 고진공 설정에서 초음파 팁을 핵 중앙에 깊이 매몰하여 고정합니다.
초퍼로 핵 찌르기: 수직 초퍼(날카로운 끝)로 핵을 찌릅니다.
초퍼 이동: 초퍼를 초음파 팁 쪽으로 움직입니다.
핵 분할: 기구를 좌우로 벌려 핵을 두 개의 반구로 분할합니다.
4분할: 수정체를 90도 회전시키고, 핵 중앙에 팁을 집어넣어 위 단계를 반복하여 4분면으로 분할합니다. 매우 단단한 핵의 경우 8~16분할까지 세분화하기도 합니다.
분할편 제거: 초음파 프로브로 각 분할편을 흡인·유화합니다.
후낭 보호: 마지막 분할편을 제거할 때, 초퍼 팁을 수평 방향(후낭 방향으로 향하지 않음)으로 향하게 하거나, 스패출러로 바꿔 분할편과 후낭 사이에 둡니다.

사용 기구로 Katena사의 Koch-Nagahara Karate Chopper가 대표적으로 언급됩니다. 이 초퍼는 한쪽 끝에 날카로운 초퍼, 다른 쪽 끝에 평평한 스패출러를 갖추고 있습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

수직 초핑법의 역학적 우위

수평 초핑법에서는 둔한 패들형 초퍼를 낭 아래로 밀어 넣어 수정체 적도부를 ‘걸어’ 잡는 조작이 필요합니다. 이 조작에서는 다음과 같은 문제가 발생할 수 있습니다.

낭 절개 가장자리를 넘어 초퍼를 삽입하므로 낭 파열 위험이 있습니다.
둔한 기구로 단단한 핵을 밀 때 압축 응력이 축적되어 수정체의 예상치 못한 움직임과 섬모체 소대에 부담을 줍니다.

수직 촙법은 이 문제를 다음과 같이 해결합니다.

연속 원형 낭절개술 범위 내 완료: 촙퍼를 낭절개 아래에 삽입하지 않으므로 낭 파열 위험을 실질적으로 제거합니다.
날카로운 침투: 날카로운 촙퍼가 저항 없이 단단한 핵을 관통하여 압축 응력 축적을 방지합니다.
작은 동공 대응: 촙퍼 끝이 항상 수술 시야에 보이므로 작은 동공 증례에서 안전성이 높습니다.

수정체 섬유는 층상 방향(lamellar orientation)을 가지고 있습니다. 촙핑법은 이 자연스러운 구조를 따라 기계적으로 파쇄하므로, 무차별적으로 초음파 에너지를 사용하는 것보다 효율적으로 핵 분할이 가능합니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

펨토초 레이저 보조 백내장 수술과의 비교

펨토초 레이저를 이용한 백내장 수술(FLACS)에서는 기계적인 핵 분할을 레이저로 수행할 수 있습니다. 이를 통해 초음파 에너지를 더욱 줄일 수 있을 것으로 기대되지만, 기존의 수동 초핑법과 비교하여 유의미한 우월성을 보이는지에 대해서는 현재도 연구가 진행 중입니다.

소절개와의 결합

미세절개 백내장 수술(MICS)의 보급에 따라 더 작은 기구를 사용한 수직 쪼개기법의 적용이 검토되고 있습니다. 소절개는 수술 후 난시를 줄이고 창상 안정성을 향상시키지만, 수술 공간의 제약도 있습니다.

개발도상국으로의 확대

백내장이 진행된 상태로 내원하는 환자가 많은 개발도상국에서 수직 쪼개기법은 단단한 핵을 처리할 수 있는 범용성이 높은 술기로 특히 유용하다고 여겨집니다. 이러한 관점에서의 보급 및 교육 활동에도 주목이 집중되고 있습니다.

8. 참고문헌

Can I, Takmaz T, Cakici F, Ozgul M. Comparison of Nagahara phaco-chop and stop-and-chop phacoemulsification nucleotomy techniques. J Cataract Refract Surg. 2004;30(3):663-668. doi:10.1016/j.jcrs.2003.06.006. PMID:15050265.
Chang DF. Converting to Phaco Chop: Why? Which technique? How? Ophthalmic Practice. 1999;17(4):202-210.
Park J, Yum HR, Kim MS, Harrison AR, Kim EC. Comparison of phaco-chop, divide-and-conquer, and stop-and-chop phaco techniques in microincision coaxial cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(10):1463-1469. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.033. PMID:23910714.