Вертикальный чоппинг (vertical chop technique) — один из методов разделения ядра при факоэмульсификации. Также называется «карате-чоп» (karate chop).
Методы чоппинга делятся на два основных типа: «горизонтальный чоппинг» и «вертикальный чоппинг». Горизонтальный чоппинг был впервые описан доктором Кунихиро Нагахара в 1993 году (ежегодное собрание ASCRS в Сиэтле), при котором ядро разделяется путем сближения ультразвукового наконечника и чоппера в горизонтальной плоскости. Вертикальный чоппинг отличается тем, что операция выполняется в вертикальной плоскости.
Метод факочопа (phaco chop) был разработан Нагахара и соавт. в 1993 году и по сравнению с методом «разделяй и властвуй» (D&C) сокращает время ультразвуковой эмульсификации и повышает эффективность операции, став широко распространённым в мире методом фрагментации ядра.
Основным преимуществом метода чоппинга является снижение общей энергетической нагрузки, так как разделение ядра достигается в основном за счёт ручного инструмента, а не ультразвуковой энергии.
QВ чём разница между горизонтальным и вертикальным чоппингом?
A
При горизонтальном чоппинге (так называемом факочопе) чоппер вводится под переднюю капсулу от края непрерывного кругового капсулорексиса до экватора и движется горизонтально к ультразвуковому наконечнику. При вертикальном чоппинге (карате-чоп) чоппер не вводится под непрерывный круговой капсулорексис, а вонзается вертикально с внутренней стороны непрерывного кругового капсулорексиса вблизи центра передней поверхности хрусталика для разделения ядра. Поэтому вертикальный чоппинг имеет меньший риск повреждения капсулы, и вся операция выполняется строго в пределах непрерывного кругового капсулорексиса.
Данный раздел посвящен описанию техники хирургии катаракты, поэтому «основные симптомы» включают общие признаки катаракты и характерные интраоперационные находки.
Плотное ядро (Grade 4–5): Острый чоппер легко проникает в плотное ядро, обеспечивая эффективное дробление.
Слабость цинновых связок: Манипуляции в пределах непрерывного кругового капсулорексиса минимизируют нагрузку на цинновы связки.
Малый зрачок: Кончик чоппера всегда виден в операционном поле, что позволяет контролировать манипуляции.
Случаи непрерывного кольцевого выпадения хрусталика: позволяет снизить риск дальнейшего прогрессирования выпадения по сравнению с горизонтальным чопом.
Противопоказание
Очень мягкое ядро: заднекапсулярная катаракта (PSC), рефракционная замена хрусталика (RLE).
Проблемы с мягким ядром: острый чоппер не может эффективно разделить мягкое ядро, что повышает риск повреждения капсулы.
Альтернативная техника: рекомендуется метод флип или горизонтальный чоп.
Вертикальный чоп — это хирургическая техника, а не заболевание. Ниже описаны ситуации, требующие применения данной техники, и связанные с ними факторы риска.
Развитие плотной катаракты связано со следующим:
Возраст: ядерный склероз прогрессирует с возрастом. Твердость ядра хрусталика при катаракте оценивается по классификации Эмери-Литтла (степени 1–5).
Перезрелая катаракта: возникает при длительном отсутствии лечения катаракты. Ядро становится чрезвычайно твердым.
Предшествующие заболевания: сахарный диабет и метаболические нарушения могут ускорять ядерный склероз.
К причинам слабости цинновых связок (weak zonules) относятся псевдоэксфолиативный синдром, синдром Марфана, травмы, высокая миопия, пожилой возраст и другие.
Основным методом является наблюдение цвета ядра и характера помутнения с помощью щелевой лампы. Оценка проводится по классификации Emery-Little от 1 до 5 степени.
Степень
Данные щелевой лампы
Плотность ядра
1–2
Прозрачный – белый/желтовато-белый
Мягкая – умеренно мягкая
3
Желтый
Умеренная
4–5
желтовато-коричневый
твердое–очень твердое
Для катаракты с твердым ядром (4–5 степени) факочоп является наиболее эффективным и оказывает меньшее влияние на эндотелий роговицы, что подтверждено несколькими исследованиями.
Плотность эндотелиальных клеток роговицы: при твердых ядрах увеличивается использование ультразвуковой энергии, поэтому необходимо предоперационно проверить количество эндотелиальных клеток.
Диаметр зрачка и состояние цинновой связки: оценить диаметр зрачка после расширения и целостность цинновой связки для планирования хирургического подхода.
Измерение длины глаза: обязательно перед операцией для расчета силы ИОЛ. При зрелой катаракте оптическое измерение затруднено, поэтому проводится ультразвуковое измерение.
5. Стандартный метод лечения: техника вертикального чопа
Гидродиссекция хрусталика: проверяется свободное вращение хрусталика внутри капсульного мешка.
Этапы, характерные для метода вертикального чоппинга:
Аспирация поверхностной коры: аспирация поверхностной коры и эпинуклеарного слоя без использования ультразвуковой энергии для обнажения нижележащего ядра.
Имплантация ультразвукового наконечника: глубокое внедрение и фиксация ультразвукового наконечника в центре ядра при высоком вакууме.
Введение чоппера в ядро: введение вертикального чоппера (с острым кончиком) в ядро.
Перемещение чоппера: движение чоппера по направлению к ультразвуковому наконечнику.
Разделение ядра: разведите инструменты в стороны, разделяя ядро на два полушария.
Деление на 4 части: поверните хрусталик на 90 градусов, погрузите наконечник в центр ядра и повторите предыдущий шаг, разделяя на четыре квадранта. При очень твердом ядре возможно деление на 8–16 частей.
Удаление фрагментов: аспирируйте и эмульгируйте каждый фрагмент с помощью ультразвукового зонда.
Защита задней капсулы: при удалении последнего фрагмента направьте кончик чоппера горизонтально (не в сторону задней капсулы) или смените на шпатель и поместите его между фрагментом и задней капсулой.
В качестве типичного примера используемого инструмента можно привести кох-нагахара карате-чоппер (Koch-Nagahara Karate Chopper) компании Katena. Этот чоппер имеет острый чоппер на одном конце и плоскую шпателю на другом.
При горизонтальном чоппинге требуется ввести тупой лопатообразный чоппер под капсулу и «зацепить» экватор хрусталика. Эта манипуляция может привести к следующим проблемам.
При введении чоппера за край капсулорексиса существует риск разрыва капсулы
При надавливании на твердое ядро тупым инструментом накапливается напряжение сжатия, что вызывает неожиданное движение хрусталика и нагрузку на цинновы связки
Вертикальный метод чоппинга решает эту проблему следующим образом:
Выполнение в пределах непрерывного кругового капсулорексиса: чоппер не вводится под край капсулорексиса, что практически исключает риск разрыва капсулы.
Острое проникновение: острый чоппер проникает через твердое ядро без сопротивления, предотвращая накопление напряжения сжатия.
Работа при узком зрачке: кончик чоппера всегда виден в операционном поле, что повышает безопасность при узком зрачке.
Волокна хрусталика имеют слоистую ориентацию (lamellar orientation). Метод чоппинга механически разрушает хрусталик вдоль этой естественной структуры, что позволяет более эффективно разделять ядро, чем бессистемное использование ультразвуковой энергии.
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
При фемтосекундной лазерной хирургии катаракты (FLACS) механическое дробление ядра стало возможным с помощью лазера. Это позволяет еще больше снизить ультразвуковую энергию, однако исследования продолжаются, чтобы определить, имеет ли этот метод значительные преимущества по сравнению с традиционной ручной техникой чоппинга.
С распространением микроинцизионной хирургии катаракты (MICS) рассматривается применение вертикального чоппинга с использованием более мелких инструментов. Малый разрез способствует снижению послеоперационного астигматизма и улучшению стабильности раны, но также накладывает ограничения на рабочее пространство.
В развивающихся регионах, где многие пациенты обращаются с запущенной катарактой, метод вертикального чопа считается особенно полезным как универсальная техника, позволяющая работать с твердыми ядрами. Внимание также привлекают мероприятия по распространению и обучению этой методике.
Nagahara K. Phacoemulsification Chop Technique. American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) Annual Meeting in Seattle, Washington. 1993.
Chang DF. Converting to Phaco Chop: Why? Which technique? How? Ophthalmic Practice. 1999;17(4):202-210.
