Die vertikale Chop-Technik (vertical chop technique) ist eine Methode der Kernspaltung bei der Phakoemulsifikation. Sie wird auch als „Karate-Chop“ bezeichnet.
Die Chopping-Techniken werden grob in zwei Typen unterteilt: die „horizontale Chop-Technik“ und die „vertikale Chop-Technik“. Die horizontale Chop-Technik wurde erstmals 1993 von Dr. Kunihiro Nagahara auf der ASCRS-Jahrestagung in Seattle vorgestellt, bei der die Spitze des Ultraschallhandstücks und des Choppers in einer horizontalen Ebene aufeinander zu bewegt werden, um den Kern zu spalten. Die vertikale Chop-Technik unterscheidet sich dadurch, dass der Chop-Vorgang in einer vertikalen Ebene durchgeführt wird.
Die Phaco-Chop-Technik wurde 1993 von Nagahara et al. entwickelt und hat sich weltweit als Kernteilungsmethode verbreitet, die im Vergleich zur Divide-and-Conquer-Technik die Ultraschallzeit verkürzt und die Operationseffizienz verbessert.
Der Hauptvorteil der Chop-Technik besteht darin, dass die Kernteilung hauptsächlich durch manuelle Instrumentenkraft und nicht durch Ultraschallenergie erreicht wird, wodurch die Gesamtenergiebelastung reduziert werden kann.
QWas ist der Unterschied zwischen der horizontalen und der vertikalen Chop-Technik?
A
Bei der horizontalen Chop-Technik (sogenannter Phaco-Chop) wird der Chopper unterhalb der kontinuierlichen Kapsulorhexis bis zum Äquator eingeführt und horizontal in Richtung der US-Spitze bewegt. Bei der vertikalen Chop-Technik (Karate-Chop) wird der Chopper nicht unter die Kapsulorhexis eingeführt, sondern von innen nahe der Linsenvorderfläche senkrecht in den Kern gestochen, um ihn zu teilen. Daher ist das Risiko einer Kapselschädigung bei der vertikalen Chop-Technik geringer, und der gesamte Vorgang findet innerhalb der kontinuierlichen Kapsulorhexis statt.
Dieser Abschnitt erläutert die Operationstechnik des Katarakts, daher werden die „Hauptsymptome“ als allgemeine Kataraktbefunde und intraoperative charakteristische Befunde beschrieben.
Harter Kern (Grad 4–5): Ein scharfer Chopper kann leicht in den harten Kern eindringen und ermöglicht eine effiziente Fragmentierung.
Geschwächte Zonulafasern: Die Manipulation innerhalb des kontinuierlichen Kapsulorhexisbereichs minimiert die Belastung der Zonulafasern.
Kleine Pupille: Die Spitze des Choppers bleibt während des gesamten Eingriffs im Sichtfeld.
Fälle mit kontinuierlichem ringförmigem Kapselsackprolaps: Das Risiko eines weiteren Prolapsfortschritts kann im Vergleich zur horizontalen Chop-Technik besser kontrolliert werden.
Kontraindikation
Sehr weicher Kern: Hintere subkapsuläre Katarakt (PSC), refraktiver Linsenaustausch (RLE).
Probleme bei weichem Kern: Ein scharfer Chopper kann den weichen Kern nicht effizient aufbrechen, was das Risiko einer Kapselschädigung erhöht.
Alternative Technik: Die Flip-Methode oder die horizontale Chop-Technik werden empfohlen.
Die vertikale Chop-Technik ist ein chirurgisches Verfahren, keine Krankheit an sich. Im Folgenden werden die Situationen, die dieses Verfahren erfordern, und die damit verbundenen Risikofaktoren beschrieben.
Die Entstehung einer dichten Katarakt (dense cataract) wird durch folgende Faktoren beeinflusst:
Alter: Die Kernsklerose schreitet mit dem Alter fort. Die Härte des Kataraktkerns wird nach der Emery-Little-Klassifikation (Grad 1–5) bewertet.
Überreifer Katarakt: Tritt auf, wenn ein Katarakt über einen längeren Zeitraum unbehandelt bleibt. Der Kern wird extrem hart.
Vorerkrankungen: Diabetes und Stoffwechselerkrankungen können die Kernsklerose beschleunigen.
Die grundlegende Methode ist die Beobachtung der Kernfarbe und des Trübungsmusters mittels Spaltlampenmikroskopie. Die Bewertung erfolgt nach der Emery-Little-Klassifikation von Grad 1 bis 5.
Grad
Spaltlampenbefund
Kernhärte
1–2
transparent bis weiß-gelblich
weich bis eher weich
3
gelb
mittel
4–5
ocker bis braun
hart bis extrem hart
Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Phakochop-Technik bei Katarakten mit hartem Kern (Grad 4–5) am effizientesten ist und die Hornhautendothelien weniger beeinträchtigt.
Endothelzellzahl der Hornhaut: Bei harten Kernen steigt der Energieverbrauch des Ultraschalls, daher sollte die Endothelzellzahl präoperativ überprüft werden.
Pupillendurchmesser und Zustand der Zonulafasern: Beurteilung des Pupillendurchmessers nach Erweiterung und der Integrität der Zonulafasern zur Planung des chirurgischen Zugangs.
Messung der Achsenlänge: Präoperativ erforderlich für die IOL-Berechnung. Bei reifem Katarakt ist eine optische Messung schwierig, daher wird eine Ultraschallmessung durchgeführt.
5. Standardbehandlung: Technik der vertikalen Chop-Methode
Hydrodissektion: Die Linse wird im Kapselsack gedreht, um freie Beweglichkeit zu bestätigen.
Für die vertikale Chop-Technik spezifische Schritte:
Aspiration des oberflächlichen Kortex: Aspiration des oberflächlichen Kortex und der perinukleären Schicht ohne Verwendung von Ultraschallenergie, um den darunterliegenden Kern freizulegen.
Implantation des Ultraschallchips: Tiefes Einführen und Fixieren des Ultraschallchips in der Mitte des Kerns mit hoher Vakuumeinstellung.
Einstechen des Kerns mit dem Chopper: Einstechen des Kerns mit einem vertikalen Chopper (mit spitzer Spitze).
Bewegung des Choppers: Bewegen des Choppers in Richtung des Ultraschallchips.
Kernspaltung: Das Instrument wird seitlich auseinandergezogen, um den Kern in zwei Hälften zu spalten.
Vierteilung: Die Linse wird um 90 Grad gedreht, die Spitze wird in die Mitte des Kerns eingeführt, und der obige Schritt wird wiederholt, um den Kern in vier Quadranten zu teilen. Bei sehr harten Kernen kann eine Unterteilung in 8 bis 16 Teile erfolgen.
Entfernung der Fragmente: Jedes Fragment wird mit der Ultraschallsonde aspiriert und emulgiert.
Schutz der hinteren Kapsel: Beim Entfernen des letzten Fragments wird die Spitze des Choppers horizontal ausgerichtet (nicht in Richtung der hinteren Kapsel) oder auf einen Spatel umgestiegen, der zwischen Fragment und hinterer Kapsel platziert wird.
Als repräsentatives Beispiel für das verwendete Instrument wird der Koch-Nagahara Karate Chopper von Katena genannt. Dieser Chopper hat an einem Ende ein scharfes Hackmesser und am anderen Ende einen flachen Spatel.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Bei der horizontalen Chop-Technik muss ein stumpfer, paddelförmiger Chopper unter die Kapsel geschoben werden, um den Äquator der Linse zu „haken“. Dieser Vorgang kann zu folgenden Problemen führen.
Beim Einführen des Choppers über den Kapsulorhexisrand besteht das Risiko eines Kapselrisses.
Beim Drücken des harten Kerns mit einem stumpfen Instrument entstehen Druckspannungen, die unerwartete Bewegungen der Linse und Belastung der Zonulafasern verursachen.
Die vertikale Chop-Technik löst dieses Problem wie folgt:
Vollständig innerhalb des kontinuierlichen Kapsulorhexis: Da der Chopper nicht unter den Kapsulorhexis eingeführt wird, wird das Risiko eines Kapselrisses praktisch eliminiert.
Scharfer Einstich: Ein scharfes Chopper durchdringt den harten Kern widerstandslos und verhindert die Ansammlung von Druckspannungen.
Handhabung kleiner Pupillen: Da die Spitze des Choppers stets im Operationsfeld sichtbar ist, ist die Sicherheit bei Fällen mit kleiner Pupille hoch.
Die Linsenfasern haben eine lamellare Ausrichtung. Die Chopping-Technik zerkleinert entlang dieser natürlichen Struktur mechanisch, sodass eine effizientere Kernspaltung möglich ist als bei wahllosem Einsatz von Ultraschallenergie.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Bei der Femtosekundenlaser-assistierten Kataraktchirurgie (FLACS) ist es möglich, die mechanische Kernspaltung mit dem Laser durchzuführen. Dadurch wird eine weitere Reduzierung der Ultraschallenergie erwartet, jedoch wird noch erforscht, ob dies im Vergleich zur manuellen Chopping-Methode einen signifikanten Vorteil bietet.
Mit der Verbreitung der Mikroinzisions-Kataraktchirurgie (MICS) wird die Anwendung der vertikalen Chopping-Technik mit kleineren Instrumenten untersucht. Kleinere Inzisionen tragen zur Reduzierung des postoperativen Astigmatismus und zur Verbesserung der Wundstabilität bei, schränken jedoch den Operationsraum ein.
In Entwicklungsländern, in denen viele Patienten erst mit fortgeschrittenem Katarakt zur Behandlung kommen, gilt die vertikale Chop-Technik als besonders nützlich, da sie ein vielseitiges Verfahren zur Behandlung harter Kerne darstellt. Auch die Verbreitung und Aufklärungsarbeit aus dieser Perspektive gewinnt zunehmend an Aufmerksamkeit.
Nagahara K. Phacoemulsification Chop Technique. American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) Annual Meeting in Seattle, Washington. 1993.
Chang DF. Converting to Phaco Chop: Why? Which technique? How? Ophthalmic Practice. 1999;17(4):202-210.
