روش خرد کردن عمودی (vertical chop technique) یکی از روشهای تقسیم هسته در جراحی فیکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) است. به آن «خرد کاراته (karate chop)» نیز گفته میشود.
روشهای خرد کردن به طور کلی به دو نوع «خرد کردن افقی (horizontal chop)» و «خرد کردن عمودی (vertical chop)» تقسیم میشوند. روش خرد کردن افقی اولین بار در سال ۱۹۹۳ توسط دکتر کونیهیرو ناگاهارا گزارش شد (کنفرانس سالانه ASCRS سیاتل) و در آن نوک اولتراسونیک و چاپر در یک صفحه افقی به یکدیگر نزدیک میشوند تا هسته تقسیم شود. روش خرد کردن عمودی از این نظر متفاوت است که عمل خرد کردن در یک صفحه عمودی انجام میشود.
روش فیکو چاپ (Phaco chop) در سال ۱۹۹۳ توسط ناگاهارا و همکاران ابداع شد و در مقایسه با روش D&C (روش تقسیم و تسخیر) زمان سونوگرافی را کاهش داده و کارایی جراحی را بهبود میبخشد و به عنوان یک روش تقسیم هسته در سراسر جهان رایج شده است.
مزیت اصلی روش خرد کردن این است که تقسیم هسته عمدتاً با نیروی دستی ابزارها به جای انرژی اولتراسونیک انجام میشود، بنابراین بار کل انرژی کاهش مییابد.
Qتفاوت بین روش خرد کردن افقی و روش خرد کردن عمودی چیست؟
A
در روش خرد کردن افقی (به اصطلاح فیکو چاپ)، چاپر از زیر لبه کپسولوتومی مداوم حلقوی وارد شده و به ناحیه استوا میرسد و به صورت افقی به سمت نوک اولتراسوند حرکت میکند. در روش خرد کردن عمودی (خرد کردن کاراته)، چاپر از زیر کپسولوتومی مداوم حلقوی وارد نمیشود، بلکه از داخل کپسولوتومی مداوم حلقوی در نزدیکی مرکز سطح قدامی عدسی به صورت عمودی فرو رفته و هسته را تقسیم میکند. بنابراین، روش خرد کردن عمودی خطر آسیب به کپسول را کاهش میدهد و عمل به طور کامل در محدوده کپسولوتومی مداوم حلقوی انجام میشود.
تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه: در هستههای سخت، مصرف انرژی اولتراسوند افزایش مییابد، بنابراین تعداد سلولهای اندوتلیال باید قبل از عمل بررسی شود.
قطر مردمک و وضعیت زونولها: قطر مردمک پس از گشاد شدن و سلامت زونولها ارزیابی میشود تا رویکرد جراحی برنامهریزی شود.
اندازهگیری طول محوری چشم: برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی قبل از عمل ضروری است. در آب مروارید بیش از حد رسیده، اندازهگیری نوری دشوار است، بنابراین از اندازهگیری اولتراسوند استفاده میشود.
هیدرودیسکسیون: لنز در داخل کپسول چرخانده شده و حرکت آزاد آن تأیید میشود.
مراحل خاص روش خرد کردن عمودی:
آسپیراسیون قشر سطحی: بدون استفاده از انرژی اولتراسوند، قشر سطحی و لایه دور هسته آسپیره میشود تا هسته زیرین نمایان شود.
فرو بردن نوک اولتراسوند: با تنظیم خلاء بالا، نوک اولتراسوند در مرکز هسته عمیقاً فرو رفته و ثابت میشود.
فرو بردن خردکننده در هسته: هسته با یک خردکننده عمودی (با نوک تیز) سوراخ میشود.
حرکت خردکننده: خردکننده به سمت نوک اولتراسوند حرکت داده میشود.
تقسیم هسته: ابزارها به چپ و راست باز میشوند و هسته به دو نیمکره تقسیم میشود.
تقسیم به ۴ بخش: لنز را ۹۰ درجه بچرخانید، نوک چاپر را در مرکز هسته فرو ببرید و مراحل بالا را تکرار کنید تا به ۴ بخش تقسیم شود. برای هستههای بسیار سخت، ممکن است تا ۸ تا ۱۶ بخش تقسیم شود.
برداشتن قطعات: هر قطعه را با پروب اولتراسوند آسپیره و امولسیفیه کنید.
محافظت از کپسول خلفی: هنگام برداشتن آخرین قطعه، نوک چاپر را به صورت افقی (نه به سمت کپسول خلفی) قرار دهید یا به اسپاتول تغییر دهید و آن را بین قطعه و کپسول خلفی قرار دهید.
یک نمونه از ابزارهای مورد استفاده، چاپر کاراته کوچ-ناگاهارا (Koch-Nagahara Karate Chopper) از شرکت Katena است. این چاپر در یک سر دارای یک چاپر تیز و در سر دیگر یک اسپاتول صاف است.
در روش چاپ افقی، نیاز است که چاپر پدالی بلانت را زیر کپسول لغزانده و استوای عدسی را “قلاب” کنید. این مانور ممکن است مشکلات زیر را ایجاد کند.
به دلیل وارد کردن چاپر از روی لبه کپسولورکسیس، خطر ایجاد پارگی در کپسول وجود دارد.
هنگام فشار دادن هسته سخت با ابزار بلانت، تنش فشاری انباشته شده و باعث حرکت غیرمنتظره عدسی و فشار بر زونولهای زین میشود.
روش خرد کردن عمودی این مشکل را به صورت زیر حل میکند:
تکمیل در محدوده کپسولورکسیس مداوم: چون چاپر زیر کپسولورکسیس وارد نمیشود، خطر پارگی کپسول عملاً از بین میرود.
ورود تیز: چاپر تیز بدون مقاومت از هسته سخت عبور کرده و از انباشته شدن تنش فشاری جلوگیری میکند.
قابلیت کار با مردمک کوچک: چون نوک چاپر همیشه در میدان دید جراح است، ایمنی در موارد مردمک کوچک بالا است.
فیبرهای عدسی دارای جهتگیری لایهای (lamellar orientation) هستند. روش خرد کردن با استفاده از این ساختار طبیعی، هسته را به صورت مکانیکی میشکند و در نتیجه تقسیم هسته کارآمدتر از استفاده بیرویه از انرژی اولتراسوند است.
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
در جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه (FLACS)، تقسیم هسته به صورت مکانیکی با لیزر امکانپذیر شده است. این روش انتظار میرود انرژی اولتراسوند را بیشتر کاهش دهد، اما تحقیقات همچنان ادامه دارد تا مشخص شود آیا برتری قابل توجهی نسبت به روش دستی چاپینگ دارد یا خیر.
با گسترش جراحی آب مروارید با برش میکرو (MICS)، کاربرد روش خرد کردن عمودی با ابزارهای کوچکتر در حال بررسی است. برش کوچک به کاهش آستیگماتیسم پس از عمل و بهبود پایداری زخم کمک میکند، اما محدودیت فضای عمل را نیز به همراه دارد.
در مناطق در حال توسعه که بسیاری از بیماران با آب مروارید پیشرفته مراجعه میکنند، روش خرد کردن عمودی به عنوان یک تکنیک همهکاره برای هستههای سخت بسیار مفید در نظر گرفته میشود. فعالیتهای آموزشی و ترویجی از این دیدگاه نیز مورد توجه قرار گرفته است.
Nagahara K. Phacoemulsification Chop Technique. American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) Annual Meeting in Seattle, Washington. 1993.
Chang DF. Converting to Phaco Chop: Why? Which technique? How? Ophthalmic Practice. 1999;17(4):202-210.
