تکنیک تقسیم هسته (روش خرد کردن هسته)

نکات کلیدی در یک نگاه

یادداشت

تکنیک‌های هسته‌شکنی (Nucleofractis Techniques)

• اصطلاحی کلی برای روش‌های شکستن و خارج کردن هسته عدسی با استفاده از فیکوامولسیفیکاسیون (Phacoemulsification)
• روش‌های اصلی: تقسیم و غلبه (Divide-and-Conquer)، فیکوچاپ، استاپ اند چاپ
• روش جراحی بر اساس درجه سختی هسته (طبقه‌بندی Emery-Little درجه I تا V) انتخاب می‌شود.
• یک متاآنالیز نشان داده است که فیکوچاپ در مقایسه با روش تقسیم و تسخیر، انرژی اولتراسوند، زمان جراحی و آسیب به اندوتلیوم قرنیه کمتری دارد¹⁾
• تقسیم هسته با لیزر فمتوثانیه (FLACS) به عنوان یک تکنیک کمکی در حال توسعه است

جایگاه این مقاله

این مقاله مروری کلی بر روش‌های مدیریت هسته در جراحی آب مروارید است. برای جزئیات گام‌به‌گام روش‌های خاص، به مقالات مربوط به روش توقف و خرد کردن و روش خرد کردن عمودی مراجعه کنید.

1. شکست هسته چیست؟

فیکوامولسیفیکاسیون (Phacoemulsification) روش استاندارد مدرن جراحی آب مروارید است. مرحله اصلی آن تقسیم و شکست هسته عدسی (Nucleofractis) است که روش‌های متعددی دارد.

با تقسیم هسته به قطعات کوچک، می‌توان میزان انرژی اولتراسوند را به حداقل رساند. این کار از آسیب به سلول‌های اندوتلیال قرنیه جلوگیری کرده و بینایی پس از عمل را حفظ می‌کند.

برای طبقه‌بندی سختی هسته معمولاً از طبقه‌بندی امری-لیتل (درجه I تا V) استفاده می‌شود.

درجه	سختی	ظاهر و ویژگی‌ها
درجه I	نرم	تقریباً شفاف، هسته تقریباً نامرئی
درجه II	نسبتاً نرم	رنگ زرد، کمی کدر
درجه III	متوسط	زرد تا کهربایی
درجه IV	هسته سخت	کهربایی تا قهوه‌ای
درجه V	هسته فوق‌سخت	سیاه، شامل تغییرات مورگانی

هرچه سختی هسته بیشتر باشد، انرژی اولتراسوند بیشتری مورد نیاز است و فشار بر اندوتلیوم قرنیه و کپسول خلفی افزایش می‌یابد.

2. تکنیک‌های اصلی تقسیم هسته

روش تقسیم و غلبه (Divide-and-Conquer)

این روش استاندارد توسط گیمبل (1991) ابداع شد.

1. با نوک فاکو، یک حفره در مرکز هسته ایجاد کنید
2. هسته را 90 درجه بچرخانید و یک شیار به شکل ضربدر (+) ایجاد کنید
3. تقسیم هسته به 4 قسمت با دو ابزار
4. امولسیفیکاسیون و آسپیراسیون هر ربع

مناسب برای هسته‌های با سختی متوسط (درجه II تا IV). یادگیری آن نسبتاً آسان است و برای مبتدیان مناسب تلقی می‌شود.

روش فیکوچاپ (Phaco-Chop)

تکنیکی که توسط ناگاهارا (1993) ابداع شد.

1. فرو بردن و ثابت کردن نوک فیکو در هسته
2. چاپر را زیر کپسول عدسی در ناحیه استوا وارد کنید
3. فاکوتیپ و چاپر را از هم جدا کرده و هسته را بشکافید
4. هسته را به قطعات کوچک تقسیم کرده و همزمان امولسیفیه و آسپیره کنید

از آنجایی که هسته قبل از تابش اولتراسوند به صورت مکانیکی تقسیم می‌شود، مصرف انرژی کمتری دارد. به ویژه برای هسته‌های سخت (گرید III تا V) مؤثر است.

:::tip انتخاب چاپر چاپرهای افقی و عمودی زوایای دسترسی متفاوتی به هسته دارند. با توجه به اندازه و سختی هسته و عمق اتاق قدامی انتخاب کنید. :::

روش توقف و خرد کردن (Stop-and-Chop)

یک روش ترکیبی که توسط Koch (1994) ابداع شد.

1. ابتدا هسته با روش تقسیم و غلبه به دو نیم تقسیم می‌شود (توقف)
2. سپس با روش فیکوچاپ بیشتر خرد می‌شود (خرد کردن)

این روش ترکیبی از مزایای روش تقسیم و غلبه و فیکوچاپ است. برای هسته‌های با سختی متوسط تا سخت مناسب است و برای مراحل یادگیری انتقالی نیز کاربرد دارد.

Q کدام یک از روش‌های فیکوچاپ و تقسیم و غلبه برای قرنیه ملایم‌تر است؟

A

بر اساس متاآنالیز، فیکوچاپ در مقایسه با تقسیم و غلبه، تفاوت در تعداد سلول‌های اندوتلیال قرنیه به میزان MD -221.67 سلول/میلی‌متر مربع (گروه فیکوچاپ بهتر) و انرژی پراکنده تجمعی (CDE) به میزان MD -8.68 واحد (تفاوت معنی‌دار) نشان داده است که از نظر محافظت از اندوتلیوم قرنیه برتری دارد¹⁾. با این حال، تفاوت معنی‌داری در زمان جراحی وجود ندارد و مهارت جراح نیز باید در نظر گرفته شود.

روش خرد کردن عمودی (Vertical Chop)

تکنیکی که توسط آکاهوشی (حدود 1997) ابداع شد. فاکوتیپ در عمق هسته فرو رفته و با کشش عمودی، هسته تقسیم می‌شود. این روش برای موارد مردمک کوچک یا اتاق قدامی کم عمق که فضای کافی برای ورود افقی چاپر وجود ندارد، مناسب است.

روش خرد کردن نرم (Soft Chop)

تکنیک کم انرژی برای هسته‌های نرم (درجه I تا II). با استفاده از کشش روی هسته، آن را به صورت مکانیکی تقسیم کرده و تابش اولتراسوند را به حداقل می‌رساند.

3. تکنیک‌های ویژه و پیشرفته

روش دهانه و خرد کردن (Crater-and-Chop)

تکنیکی که پس از ایجاد حفره، خرد کردن (Chop) را ترکیب می‌کند. برای هسته‌های بسیار سخت درجه IV تا V که با خرد کردن به تنهایی قابل تقسیم نیستند استفاده می‌شود.

خرد کردن چندسطحی (Multilevel Chop)

تکنیکی که هسته را در چندین سطح عمقی به صورت مرحله‌ای تقسیم می‌کند. امکان درمان ایمن برای هسته‌های بزرگ و بسیار سخت را فراهم می‌کند.

تکنیک‌های فوق‌کپسولی (Supracapsular Techniques)

هسته از داخل کپسول عدسی به اتاق قدامی یا سطح عنبیه پرولاپس شده و امولسیفیه می‌شود. در موارد مردمک کوچک یا ضعف زونول‌ها که دستکاری داخل کپسول دشوار است استفاده می‌شود.

روش تقسیم قدامی هسته (Prechop / Phaco Prechop)

تکنیکی که در آن قبل از وارد کردن نوک دستگاه به هسته، هسته با ابزار مخصوص به صورت مکانیکی تقسیم می‌شود. ویژگی آن این است که هسته بدون استفاده از انرژی اولتراسوند به ۲ تا ۴ قسمت تقسیم می‌شود.

جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه (FLACS)

در این روش، ابتدا با لیزر فمتوثانیه کپسولوتومی قدامی، تقسیم هسته و برش قرنیه انجام می‌شود و سپس عمل فیکو انجام می‌گیرد. تقسیم هسته با لیزر انتظار می‌رود انرژی اولتراسوند را کاهش دهد، اما تفاوت بالینی آن با جراحی سنتی همچنان مورد بحث است.

Q کدام تکنیک برای مبتدیان مناسب‌تر است؟

A

به طور کلی، روش تقسیم و غلبه (Divide-and-Conquer) برای مبتدیان توصیه می‌شود. مراحل آن واضح و یادگیری آن آسان است و تا هسته‌های با سختی متوسط قابل استفاده است. فیکوچاپ از نظر بازده انرژی برتر است، اما نیاز به مهارت در قرار دادن دقیق چاپر زیر کپسول استوایی دارد. مسیر معمول آموزش این است که ابتدا روش تقسیم و غلبه، سپس توقف و چاپ و در نهایت فیکوچاپ یاد گرفته شود.

۴. انتخاب تکنیک بر اساس سختی هسته

نرم و متوسط (درجه I تا III)

خرد کردن نرم: حداقل استفاده از اولتراسوند

تقسیم و غلبه: آسان برای یادگیری و ایمن

توقف و خرد کردن: دشواری متوسط و همه‌کاره

سخت و فوق‌سخت (درجه IV تا V)

فیکوچاپ: تقسیم مکانیکی برای کاهش انرژی¹⁾

خرد کردن عمودی: برای مواردی که اتاق قدامی کم عمق است یا مردمک کوچک

حفره و خرد کردن: رویکرد مرحله‌ای برای هسته‌های بسیار سخت

5. فیکوچاپ در مقابل تقسیم و غلبه: شواهد

متاآنالیز سال 2024 (Guedes et al.) 9 مطالعه با 837 مورد را مقایسه کرد. ¹⁾

شاخص	تفاوت میانگین (MD)	مقدار p	نتیجه
تعداد سلول‌های اندوتلیال قرنیه	۲۲۱٫۶۷- سلول/میلی‌متر مربع	۰٫۰۲	فیکوچاپ برتر است
انرژی پراکندگی تجمعی (CDE)	۸٫۶۸- واحد	<0.01	فیکوچاپ برتر است
زمان تابش اولتراسوند (UST)	۵۱٫۱۶- ثانیه	۰٫۰۴	فیکوچاپ برتر است
زمان توان اولتراسوند (PT)	۵۵٫۰۹- ثانیه	۰٫۰۱	فیکوچاپ برتر است
زمان جراحی (کل)	بدون تفاوت	0.18	تفاوت معنی‌دار نیست

فیکوچاپ برتری در انرژی اولتراسوند و محافظت از اندوتلیوم قرنیه نشان داده است. ¹⁾ با این حال، تفاوت معنی‌داری در زمان کل جراحی مشاهده نشد. ¹⁾

:::caution نکات انتخاب روش جراحی فیکوچاپ یک روش نیازمند مهارت است. انتخاب باید بر اساس تجربه جراح، امکانات مرکز و شرایط چشمی بیمار (عمق اتاق قدامی، وضعیت زونول‌ها) انجام شود. شواهد صرفاً مرجع هستند و برای کاربرد در موارد فردی، قضاوت بالینی لازم است. :::

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیک تقسیم هسته

هسته عدسی از اپی‌نوکلئوس (لایه خارجی هسته) و اندونوکلئوس (لایه داخلی هسته) تشکیل شده است. با افزایش سختی هسته، پیوندهای پروتئینی درون هسته متراکم‌تر شده و خاصیت ارتجاعی کاهش می‌یابد.

روش تقسیم و غلبه، هسته را با اثرات حرارتی و مکانیکی اولتراسوند تضعیف کرده و سپس تقسیم می‌کند. فیکوچاپ ابتدا از نیروی برشی مکانیکی استفاده کرده و میزان اولتراسوند بعدی را کاهش می‌دهد.

هدف هر دو روش یکسان است: خارج کردن ایمن هسته خردشده از داخل کپسول عدسی و محافظت از کپسول خلفی.

جدی‌ترین عوارض حین عمل، پارگی کپسول خلفی و افتادن هسته است. مدیریت مسیر حرکت در حین امولسیفیکاسیون هسته و حفظ فاصله مناسب از کپسول خلفی اهمیت دارد.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برتری فیکوچاپ بر روش تقسیم و غلبه در حفاظت از اندوتلیوم قرنیه و کاهش انرژی اولتراسوند، در متاآنالیز سال ۲۰۲۴ نیز تأیید شده است. ¹⁾

چالش‌های آینده شامل موارد زیر است:

• استانداردسازی اثر کاهش انرژی FLACS (کمک لیزر فمتوثانیه)
• تخمین پیش‌ازعمل سختی هسته با استفاده از هوش مصنوعی و پشتیبانی از انتخاب روش
• بهبود شکل نوک اولتراسوند و سیستم دینامیک سیالات برای گسترش حاشیه ایمنی

:::danger سلب مسئولیت این مقاله یک توضیح عمومی با هدف ارائه اطلاعات پزشکی است و روش جراحی خاصی را توصیه نمی‌کند. انتخاب روش و اندیکاسیون جراحی واقعی باید توسط پزشک معالج پس از ارزیابی وضعیت بیمار تعیین شود. :::

8. منابع

1. Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.