هسته نرم تا متوسط (درجه I تا III)
چاپ نرم (Soft Chop): به حداقل رساندن مصرف اولتراسوند
تقسیم و غلبه: یادگیری آسان و ایمنی بالا
توقف و خرد کردن: دشواری متوسط و کاربرد عمومی
روش تقسیم و خرد کردن هسته عدسی
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. هستهشکنی چیست؟
Section titled “1. هستهشکنی چیست؟”فیکوامولسیفیکاسیون (Phacoemulsification) روش استاندارد جراحی آب مروارید مدرن است. مرحله اصلی آن تقسیم و خرد کردن هسته عدسی (Nucleofractis) است که روشهای متعددی دارد.
با تقسیم هسته به قطعات کوچک، میتوان میزان انرژی اولتراسوند را به حداقل رساند. این کار از آسیب به سلولهای اندوتلیال قرنیه جلوگیری کرده و دید پس از عمل را حفظ میکند.
برای طبقهبندی سختی هسته معمولاً از درجهبندی امری-لیتل (گرید I تا V) استفاده میشود.
| گرید | سختی | ظاهر و ویژگیها |
|---|---|---|
| درجه I | هسته نرم | تقریباً شفاف، هسته تقریباً دیده نمیشود |
| درجه II | نسبتاً نرم | رنگ زرد، کدورت خفیف |
| درجه III | متوسط | زرد تا کهربایی |
| درجه IV | هسته سخت | کهربایی تا قهوهای |
| درجه V | هسته بسیار سخت | سیاه، شامل تغییرات مورگانی نیز میشود |
هرچه سختی هسته بیشتر باشد، انرژی اولتراسوند بیشتری مورد نیاز است و فشار بر اندوتلیوم قرنیه و کپسول خلفی افزایش مییابد.
2. تکنیکهای اصلی تقسیم هسته
Section titled “2. تکنیکهای اصلی تقسیم هسته”روش تقسیم و غلبه (Divide-and-Conquer)
Section titled “روش تقسیم و غلبه (Divide-and-Conquer)”تکنیک شاخصی که توسط گیمبل (1991) ابداع شد.
- ایجاد یک حفره در مرکز هسته با فاکوتیپ
- حفر شیارهای ضربدری (+) با چرخاندن هسته ۹۰ درجه
- تقسیم هسته به چهار قسمت با دو ابزار
- امولسیفیکاسیون و آسپیراسیون هر ربع
مناسب برای هستههای با سختی متوسط (گرید II تا IV). یادگیری نسبتاً آسان است و برای مبتدیان مناسب تلقی میشود.
روش فاکو-چاپ (Phaco-Chop)
Section titled “روش فاکو-چاپ (Phaco-Chop)”تکنیکی که توسط ناگاهارا (1993) ابداع شد.
- فرو بردن و ثابت کردن فاکوتیپ در هسته
- وارد کردن چاپر به زیر کپسول عدسی در ناحیه استوا
- جدا کردن فاکوتیپ و چاپر از یکدیگر برای شکافتن هسته
- امولسیفیکاسیون و آسپیراسیون هسته در حین تقسیم آن به قطعات کوچک
برای تقسیم مکانیکی هسته قبل از تابش اولتراسوند، مصرف انرژی کمتری دارد. به ویژه برای هستههای سخت (درجه III تا V) مؤثر است.
:::tip انتخاب چاپر چاپر افقی و عمودی زوایای دسترسی متفاوتی به هسته دارند. با توجه به اندازه و سختی هسته و عمق اتاق قدامی انتخاب میشوند. :::
روش توقف و خرد کردن (Stop-and-Chop)
Section titled “روش توقف و خرد کردن (Stop-and-Chop)”یک روش ترکیبی که توسط Koch (1994) ابداع شد.
- ابتدا هسته با روش تقسیم و غلبه به دو نیم تقسیم میشود (توقف)
- سپس با تکنیک فیکوچاپ بیشتر خرد میشود (خرد کردن)
این روش ترکیبی از مزایای روش تقسیم و غلبه و فیکوچاپ است. برای هستههای متوسط تا سخت مناسب بوده و برای مراحل یادگیری انتقالی نیز مناسب است.
Q
کدام یک از روشهای فیکوچاپ و تقسیم و غلبه برای قرنیه ملایمتر است؟
A
بر اساس متاآنالیز، فیکوچاپ در مقایسه با تقسیم و غلبه، تفاوت میانگین تعداد سلولهای اندوتلیال قرنیه MD -221.67 سلول/میلیمتر مربع (گروه فیکوچاپ بهتر) و انرژی پراکنده تجمعی (CDE) MD -8.68 واحد (تفاوت معنیدار) را نشان میدهد که از نظر محافظت از اندوتلیوم قرنیه برتری دارد1). با این حال، تفاوت معنیداری در زمان جراحی وجود ندارد و مهارت جراح نیز باید در نظر گرفته شود.
روش خرد کردن عمودی (Vertical Chop)
Section titled “روش خرد کردن عمودی (Vertical Chop)”روشی که توسط Akahoshi (حدود 1997) ابداع شد. نوک فیکو به عمق هسته فرو رفته و با کشش عمودی هسته تقسیم میشود. برای موارد مردمک کوچک یا اتاق قدامی کم عمق که فضای کافی برای ورود افقی چاپر وجود ندارد، مناسب است.
روش خرد کردن نرم (Soft Chop)
Section titled “روش خرد کردن نرم (Soft Chop)”یک روش کم انرژی برای هستههای نرم (درجه I تا II). با استفاده از کشش روی هسته، آن را به صورت مکانیکی تقسیم کرده و تابش اولتراسوند را به حداقل میرساند.
3. تکنیکهای ویژه و پیشرفته
Section titled “3. تکنیکهای ویژه و پیشرفته”روش دهانه و خرد کردن (Crater-and-Chop)
Section titled “روش دهانه و خرد کردن (Crater-and-Chop)”تکنیکی که پس از ایجاد حفره (Crater) با چاپ (Chop) ترکیب میشود. برای هستههای بسیار سخت درجه IV تا V که با چاپ به تنهایی قابل تقسیم نیستند استفاده میشود.
چاپ چندسطحی (Multilevel Chop)
Section titled “چاپ چندسطحی (Multilevel Chop)”تکنیکی که هسته را در چندین سطح عمقی به صورت مرحلهای تقسیم میکند. امکان درمان ایمن برای هستههای بزرگ و بسیار سخت را فراهم میکند.
تکنیکهای فوقکپسولی (Supracapsular Techniques)
Section titled “تکنیکهای فوقکپسولی (Supracapsular Techniques)”تکنیکی که هسته را از داخل کپسول عدسی به اتاق قدامی یا سطح عنبیه پرولاپس کرده و امولسیفیه میکند. گاهی در موارد مردمک کوچک یا ضعف زونولها که دستکاری داخل کپسول دشوار است استفاده میشود.
پیشچاپ (Prechop / Phaco Prechop)
Section titled “پیشچاپ (Prechop / Phaco Prechop)”تکنیکی که قبل از فرو بردن نوک فاکو در هسته، با ابزار مخصوص هسته را به صورت مکانیکی تقسیم میکند. ویژگی آن این است که هسته را بدون استفاده از انرژی اولتراسوند به ۲ تا ۴ قسمت تقسیم میکند.
جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه (FLACS)
Section titled “جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه (FLACS)”پس از انجام کپسولوتومی قدامی، تقسیم هسته و برش قرنیه با لیزر فمتوثانیه، جراحی فاکو انجام میشود. انتظار میرود تقسیم هسته با لیزر باعث کاهش انرژی اولتراسوند شود، اما تفاوتهای بالینی با جراحی سنتی همچنان مورد بحث است.
Q
کدام تکنیک برای مبتدیان مناسبتر است؟
A
به طور کلی تکنیک تقسیم و غلبه (Divide-and-Conquer) برای مبتدیان توصیه میشود. مراحل آن واضح و قابل یادگیری است و تا هستههای با سختی متوسط قابل استفاده است. فاکوچاپ از نظر انرژی کارآمدتر است، اما نیاز به مهارت در قرار دادن دقیق چاپر زیر کپسول در ناحیه استوا دارد. مسیر معمول آموزش ابتدا یادگیری تقسیم و غلبه، سپس توقف و چاپ و در نهایت فاکوچاپ است.
۴. انتخاب تکنیک بر اساس سختی هسته
Section titled “۴. انتخاب تکنیک بر اساس سختی هسته”هسته سخت و فوقسخت (درجه IV تا V)
فیکوچاپ: تقسیم مکانیکی برای کاهش انرژی 1)
چاپ عمودی: مناسب برای اتاق قدامی کم عمق یا مردمک کوچک
حفرهسازی و چاپ: رویکرد مرحلهای برای هسته فوقسخت
5. فیکوچاپ در مقابل تقسیم و غلبه: شواهد
Section titled “5. فیکوچاپ در مقابل تقسیم و غلبه: شواهد”متاآنالیز سال 2024 (Guedes et al.) 9 مطالعه و 837 مورد را مقایسه کرد. 1)
| شاخص | تفاوت میانگین (MD) | مقدار p | نتیجه |
|---|---|---|---|
| تعداد سلولهای اندوتلیال قرنیه | 221.67- سلول در میلیمتر مربع | 0.02 | فیکوچاپ برتر است |
| انرژی پراکندگی تجمعی (CDE) | ۸.۶۸- واحد | <0.01 | فیکوچاپ برتر است |
| زمان سونوگرافی (UST) | ۵۱.۱۶- ثانیه | 0.04 | فیکوچاپ برتر است |
| زمان توان سونوگرافی (PT) | ۵۵.۰۹- ثانیه | 0.01 | فیکوچاپ برتر است |
| زمان جراحی (کل) | بدون تفاوت | 0.18 | تفاوت معنیدار نیست |
فیکوچاپ برتری خود را از نظر انرژی اولتراسوند و محافظت از اندوتلیوم قرنیه نشان داده است. 1) با این حال، تفاوت معنیداری در زمان کل جراحی مشاهده نشد. 1)
:::caution نکات احتیاطی در انتخاب روش جراحی فیکوچاپ تکنیکی است که نیاز به مهارت دارد. انتخاب روش بر اساس تجربه جراح، امکانات مرکز و شرایط چشمی بیمار (عمق اتاق قدامی، وضعیت زونولها) انجام میشود. شواهد صرفاً مرجع هستند و برای کاربرد در موارد خاص، قضاوت بالینی لازم است. :::
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیک تقسیم هسته
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیک تقسیم هسته”هسته عدسی از اپینوکلئوس (لایه خارجی هسته) و اندونوکلئوس (لایه داخلی هسته) تشکیل شده است. با افزایش سفتی هسته، پیوندهای پروتئینی درون هسته متراکمتر شده و خاصیت ارتجاعی کاهش مییابد.
روش تقسیم و غلبه ابتدا هسته را از طریق اثرات حرارتی و مکانیکی اولتراسوند تضعیف کرده و سپس آن را تقسیم میکند. فیکوچاپ ابتدا از نیروی برشی مکانیکی استفاده کرده و میزان اولتراسوند بعدی را کاهش میدهد.
هدف هر دو روش یکسان است: خارج کردن ایمن هسته خردشده از داخل کپسول عدسی و محافظت از کپسول خلفی.
جدیترین عوارض حین عمل، پارگی کپسول خلفی و افتادن هسته است. مدیریت مسیر حرکت حین امولسیفیکاسیون هسته و حفظ فاصله مناسب از کپسول خلفی اهمیت دارد.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”برتری فیکوچاپ نسبت به روش تقسیم و غلبه در محافظت از اندوتلیوم قرنیه و کاهش انرژی اولتراسوند در متاآنالیز سال 2024 نیز تأیید شده است. 1)
چالشهای آینده عبارتند از:
- استانداردسازی اثر کاهش انرژی FLACS (جراحی با کمک لیزر فمتوثانیه)
- تخمین پیشازعمل سفتی هسته با استفاده از هوش مصنوعی و کمک به انتخاب روش
- بهبود شکل نوک اولتراسوند و سیستم دینامیک سیالات برای افزایش حاشیه ایمنی
:::danger سلب مسئولیت این مقاله یک توضیح عمومی با هدف ارائه اطلاعات پزشکی است و هیچ روش جراحی خاصی را توصیه نمیکند. انتخاب روش جراحی و اندیکاسیونهای آن باید توسط پزشک معالج و پس از ارزیابی وضعیت بیمار تعیین شود. :::
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
- Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
- Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.