تقسيم وتفتيت نواة العدسة

نقاط رئيسية في لمحة

ملاحظة

تقنيات تفتيت النواة (Nucleofractis Techniques)

• مصطلح عام لتقنيات تقسيم وإزالة نواة العدسة أثناء عملية استحلاب العدسة (Phacoemulsification)
• التقنيات الرئيسية: فرق تسد (Divide-and-Conquer)، الفاكو تشوب (Phaco Chop)، التوقف والتشوب (Stop and Chop)
• اختيار التقنية بناءً على صلابة النواة (تصنيف إيمري-ليتل من الدرجة الأولى إلى الخامسة)
• تشير نتائج التحليل التلوي إلى أن الفاكو تشوب يقلل من طاقة الموجات فوق الصوتية ووقت الجراحة وتلف بطانة القرنية مقارنة بتقنية فرق تسد¹⁾
• تقسيم النواة الأمامي باستخدام ليزر الفيمتو ثانية (FLACS) هو تقنية مساعدة قيد التطوير

موقع هذه المقالة

هذه المقالة هي نظرة عامة على تقنيات معالجة النواة في جراحة إعتام العدسة. راجع المقالات التفصيلية حول تقنية التوقف والتشوب والتشوب الرأسي للحصول على شرح مفصل لكل تقنية.

1. ما هي تقنيات تفتيت النواة؟

استحلاب العدسة (Phacoemulsification) هو الإجراء الجراحي القياسي الحديث لإعتام العدسة. الخطوة الأساسية فيه هي تقسيم وتفتيت نواة العدسة (Nucleofractis)، وتوجد عدة تقنيات لذلك.

بتقسيم النواة إلى أجزاء صغيرة، يمكن تقليل استخدام طاقة الموجات فوق الصوتية إلى الحد الأدنى. وهذا يحمي خلايا بطانة القرنية من التلف ويحافظ على الرؤية بعد الجراحة.

لتصنيف صلابة النواة، يُستخدم عادةً تصنيف إيمري-ليتل (Emery-Little) (الدرجات من الأولى إلى الخامسة).

الدرجة	الصلابة	المظهر والخصائص
الدرجة الأولى	نواة لينة	شفافة تقريبًا، النواة غير مرئية
الدرجة الثانية	لينة إلى حد ما	لون أصفر، عتامة طفيفة
الدرجة الثالثة	متوسطة	أصفر إلى كهرماني
الدرجة الرابعة	نواة صلبة	كهرماني إلى بني
الدرجة الخامسة	نواة صلبة جدًا	أسود، بما في ذلك التنكس المورغاني

كلما زادت صلابة النواة، زادت الحاجة إلى طاقة الموجات فوق الصوتية، مما يزيد العبء على البطانة القرنية والمحفظة الخلفية.

2. تقنيات تقسيم النواة الرئيسية

طريقة فرق تسد (Divide-and-Conquer)

تقنية رائدة ابتكرها جيمبل (Gimbel) عام 1991.

1. إنشاء حفرة في وسط النواة باستخدام طرف الفاكو
2. حفر أخدود على شكل صليب (+) مع تدوير النواة بمقدار 90 درجة في كل مرة
3. تقسيم النواة إلى 4 أجزاء باستخدام أداتين
4. استحلاب وشفط كل ربع

مناسبة للنوى متوسطة الصلابة (الدرجة II إلى IV). من السهل نسبيًا تعلمها، وتعتبر تقنية مناسبة للمبتدئين.

طريقة الفاكو تشوب (Phaco-Chop)

تقنية ابتكرها ناغاهارا (Nagahara) عام 1993.

1. إدخال وتثبيت طرف الفاكو في النواة
2. إدخال أداة التقطيع تحت محفظة العدسة عند خط الاستواء
3. سحب طرف الفاكو وأداة التقطيع بعيدًا عن بعضهما لشق النواة
4. استحلاب وشفط النواة مع تقسيمها إلى قطع صغيرة

لتقسيم النواة ميكانيكيًا قبل استخدام الموجات فوق الصوتية، مما يقلل من استهلاك الطاقة. وهو فعال بشكل خاص للنوى الصلبة (الدرجة III إلى V).

:::tip اختيار أداة التقطيع تختلف زاوية الوصول إلى النواة بين أداة التقطيع الأفقية والعمودية. يتم الاختيار بناءً على حجم النواة وصلابتها وعمق الحجرة الأمامية. :::

طريقة التوقف والتقطيع (Stop-and-Chop)

تقنية هجينة ابتكرها كوخ (1994).

1. أولاً، يتم تقسيم النواة إلى قسمين باستخدام طريقة التقسيم والغزو (التوقف)
2. ثم يتم تقسيمها أكثر باستخدام تقنية التقطيع بالبلعمة (التقطيع)

هذه التقنية تجمع بين مزايا التقسيم والغزو والتقطيع بالبلعمة. وهي مناسبة للنوى متوسطة إلى صلبة، كما أنها مفيدة في مراحل التعلم الانتقالية.

Q أيهما أفضل للقرنية: التقطيع بالبلعمة أم التقسيم والغزو؟

A

وفقًا لتحليل تلوي، أظهر التقطيع بالبلعمة نتائج أفضل في حماية بطانة القرنية مقارنة بالتقسيم والغزو، حيث كان الفرق في عدد خلايا بطانة القرنية MD −221.67 خلية/مم² (لصالح مجموعة التقطيع بالبلعمة)، وكان الفرق في الطاقة المتناثرة التراكمية (CDE) MD −8.68 وحدة (فارق ذو دلالة إحصائية)¹⁾. ومع ذلك، لم يكن هناك فرق كبير في وقت الجراحة، ويجب مراعاة خبرة الجراح.

التقطيع العمودي (Vertical Chop)

تقنية ابتكرها أكاهوشي (حوالي 1997). يتم إدخال طرف البلعمة في عمق النواة، ثم تقسيم النواة عن طريق الشد العمودي. وهي مناسبة للحالات ذات الحدقة الصغيرة أو الحجرة الأمامية الضحلة حيث تكون المساحة محدودة لدخول أداة التقطيع أفقيًا.

التقطيع الناعم (Soft Chop)

تقنية منخفضة الطاقة للنوى اللينة (الدرجة I إلى II). تستخدم الجر الميكانيكي على النواة لتقسيمها، مما يقلل من استخدام الموجات فوق الصوتية.

3. التقنيات الخاصة والمتقدمة

الحفر والتقطيع (Crater-and-Chop)

تقنية تجمع بين إنشاء الحفرة والتقطيع. تُستخدم في حالات النواة فائقة الصلابة من الدرجة IV~V عندما يكون التقطيع وحده غير كافٍ لتقسيم النواة.

التقطيع متعدد المستويات (Multilevel Chop)

تقنية يتم فيها تقسيم النواة تدريجيًا على مستويات عمق متعددة. تتيح معالجة آمنة للنوى الكبيرة وفائقة الصلابة.

التقنيات فوق المحفظة (Supracapsular Techniques)

تقنية يتم فيها إخراج النواة من داخل كيس العدسة إلى الغرفة الأمامية أو مستوى القزحية (هبوط) ثم استحلابها. تُستخدم أحيانًا في حالات صغر حدقة العين أو ضعف أربطة العدسة حيث يصعب العمل داخل الكيس.

التقسيم المسبق للنواة (Prechop / Phaco Prechop)

تقنية يتم فيها تقسيم النواة ميكانيكيًا بأداة خاصة قبل إدخال الطرف إلى النواة. تتميز بإمكانية تقسيم النواة إلى 2-4 أجزاء دون استخدام أي طاقة فوق صوتية.

جراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية (FLACS)

يتم إجراء شق المحفظة الأمامية وتقسيم النواة والشق القرني باستخدام ليزر الفيمتو ثانية، ثم إجراء عملية الاستحلاب. يُتوقع أن يؤدي تقسيم النواة بالليزر إلى تقليل الطاقة فوق الصوتية، لكن لا يزال هناك جدل حول الاختلافات السريرية مقارنة بالجراحة التقليدية.

Q ما هي التقنية الأكثر ملاءمة للمبتدئين؟

A

بشكل عام، يُوصى بتقنية التقسيم والسيطرة (Divide-and-Conquer) للمبتدئين. خطواتها واضحة وسهلة التعلم، ويمكنها التعامل مع النوى متوسطة الصلابة. تقنية التقطيع بالاستحلاب (Phaco Chop) أكثر كفاءة في استخدام الطاقة، لكنها تتطلب إتقان إدخال أداة التقطيع بدقة تحت محفظة العدسة عند خط الاستواء. المسار التدريبي المعتاد هو إتقان التقسيم والسيطرة أولاً، ثم الانتقال إلى التقطيع بالتوقف (Stop-and-Chop)، وأخيرًا التقطيع بالاستحلاب.

4. اختيار التقنية حسب صلابة النواة

النوى اللينة ومتوسطة الصلابة (الدرجة I~III)

التقطيع الناعم (Soft Chop): تقليل استخدام الموجات فوق الصوتية إلى الحد الأدنى

التقسيم والسيطرة (Divide-and-Conquer): سهل التعلم وآمن

التوقف والتقطيع: صعوبة متوسطة مع تعدد الاستخدامات

النواة الصلبة والشديدة الصلابة (الدرجة IV–V)

تقطيع الفاكو: التقسيم الميكانيكي لتقليل الطاقة ¹⁾

التقطيع العمودي: مناسب للحجرة الأمامية الضحلة أو حدقة العين الصغيرة

الحفر والتقطيع: نهج تدريجي للنواة شديدة الصلابة

5. تقطيع الفاكو مقابل التقسيم والاستيلاء: الأدلة

تحليل تلوي عام 2024 (Guedes et al.) شمل 9 دراسات و837 حالة للمقارنة. ¹⁾

المؤشر	متوسط الفرق (MD)	قيمة p	النتيجة
عدد الخلايا البطانية للقرنية	−221.67 خلية/مم²	0.02	تقطيع الفاكو أفضل
طاقة التشتت التراكمي (CDE)	−8.68 وحدة	<0.01	تفوق الفاكو تشوب
وقت التعرض للموجات فوق الصوتية (UST)	−51.16 ثانية	0.04	تفوق الفاكو تشوب
وقت طاقة الموجات فوق الصوتية (PT)	−55.09 ثانية	0.01	تفوق الفاكو تشوب
مدة الجراحة (الإجمالية)	لا فرق	0.18	لا فرق ذو دلالة إحصائية

أظهرت تقنية الفاكو تشوب تفوقًا في مجال الطاقة فوق الصوتية وحماية البطانة القرنية.¹⁾ ومع ذلك، لم يُلاحظ فرق كبير في الوقت الإجمالي للجراحة.¹⁾

:::caution ملاحظات حول اختيار التقنية الجراحية تتطلب تقنية الفاكو تشوب مهارة وخبرة. يتم الاختيار بناءً على خبرة الجراح وبيئة المنشأة وحالة عين المريض (عمق الحجرة الأمامية، حالة الأربطة المعلقة). الأدلة هي للإشارة فقط، والتطبيق على كل حالة يتطلب حكمًا سريريًا. :::

6. الفيزيولوجيا المرضية وميكانيكا تقسيم النواة

تتكون نواة العدسة من النواة الخارجية (Epinucleus) والنواة الداخلية (Endonucleus). كلما زادت صلابة النواة، زادت كثافة الروابط البروتينية داخلها وانخفضت مرونتها.

تقنية التقسيم والسيطرة تعمل على إضعاف النواة من خلال التأثيرات الحرارية والميكانيكية للموجات فوق الصوتية قبل تقسيمها. أما تقنية الفاكو تشوب فتعتمد على قوة القص الميكانيكية أولاً لتقليل كمية الطاقة فوق الصوتية اللاحقة.

كلا التقنيتين تهدفان إلى نفس الهدف. وهو إزالة النواة المقسّمة إلى أجزاء صغيرة بأمان من داخل كيس العدسة وحماية المحفظة الخلفية.

أخطر المضاعفات أثناء الجراحة هي تمزق المحفظة الخلفية وسقوط النواة. من المهم إدارة مسار الحركة أثناء استحلاب النواة والحفاظ على مسافة مناسبة من المحفظة الخلفية.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

أكد تحليل تلوي عام 2024 مجددًا أن تقنية الفاكو تشوب تتفوق على تقنية التقسيم والسيطرة في حماية البطانة القرنية وتقليل الطاقة فوق الصوتية.¹⁾

تشمل التحديات المستقبلية ما يلي:

• توحيد تأثير تقليل الطاقة لجراحة الساد بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية (FLACS)
• تقدير صلابة النواة قبل الجراحة باستخدام الذكاء الاصطناعي للمساعدة في اختيار التقنية
• تحسين شكل طرف الموجات فوق الصوتية ونظام ديناميكا الموائع لتوسيع نطاق الأمان

:::danger إخلاء مسؤولية هذه المقالة هي شرح عام يهدف إلى تقديم معلومات طبية، ولا توصي بتقنية جراحية معينة. يتم تحديد مدى ملاءمة الجراحة واختيار التقنية من قبل الطبيب المعالج بعد تقييم حالة المريض. :::

8. المراجع

1. Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.