تقنية تقسيم النواة (طريقة تفتيت النواة)

نقاط رئيسية في لمحة

ملاحظة

تقنيات تفتيت النواة (Nucleofractis Techniques)

• مصطلح عام لتقنية تفتيت وإزالة نواة العدسة باستخدام شفط العدسة بالموجات فوق الصوتية (استحلاب العدسة)
• التقنيات التمثيلية: التقسيم والغزو (Divide-and-Conquer) · الفاكو تشوب · التوقف والتشوب
• اختيار الإجراء وفقًا لصلابة النواة (تصنيف Emery-Little من الدرجة I إلى V)
• تشير نتائج التحليل التلوي إلى أن تقنية الفاكو تشوب تستخدم طاقة موجات فوق صوتية أقل، ووقت جراحة أقل، وتسبب ضررًا أقل للبطانة القرنية مقارنة بتقنية التقسيم والقهر ¹⁾
• تقسيم النواة باستخدام ليزر الفيمتو ثانية (FLACS) هو تقنية مساعدة قيد التطوير

موضع هذه المقالة

هذه المقالة هي نظرة عامة على تقنيات معالجة النواة في جراحة إعتام عدسة العين. للحصول على تفاصيل الإجراءات الفردية، راجع مقالات طريقة التوقف والتقطيع وطريقة التقطيع الرأسي.

1. ما هي تقنية تفتيت النواة؟

استحلاب العدسة بالصوت (Phacoemulsification) هو الإجراء القياسي الحديث لجراحة إعتام عدسة العين. الخطوة الأساسية فيه هي تقسيم وتفتيت نواة العدسة (Nucleofractis)، وتوجد عدة تقنيات لذلك.

بتقسيم النواة إلى أجزاء صغيرة، يمكن تقليل كمية الطاقة الصوتية المستخدمة إلى الحد الأدنى. وهذا يحمي الخلايا البطانية للقرنية ويحافظ على الرؤية بعد الجراحة.

لتصنيف صلابة النواة، يُستخدم عادةً تصنيف إيمري-ليتل (الدرجة I إلى V).

الدرجة	الصلابة	المظهر/الخصائص
الدرجة I	نواة لينة	شفافة تقريبًا، النواة غير مرئية تقريبًا
الدرجة الثانية	لينة إلى حد ما	مائلة للصفرة، عكارة طفيفة
الدرجة الثالثة	متوسطة	صفراء إلى كهرمانية
الدرجة الرابعة	نواة صلبة	كهرماني إلى بني
الدرجة الخامسة	نواة فائقة الصلابة	أسود، بما في ذلك التنكس المورغاني

كلما زادت صلابة النواة، زادت الحاجة إلى طاقة الموجات فوق الصوتية، مما يزيد الضغط على البطانة القرنية والمحفظة الخلفية.

2. تقنيات تقسيم النواة الرئيسية

فرق تسد (Divide-and-Conquer)

تقنية رئيسية ابتكرها Gimbel (1991).

1. إنشاء حفرة في وسط النواة باستخدام طرف الفاكو
2. حفر أخدود على شكل صليب (+) مع تدوير النواة بمقدار 90 درجة في كل مرة
3. تقسيم النواة إلى 4 أجزاء باستخدام أداتين
4. استحلاب وشفط كل ربع

مناسبة للنوى متوسطة الصلابة (الدرجة II إلى IV). من السهل نسبيًا تعلمها وتعتبر تقنية مناسبة للمبتدئين.

طريقة الفاكو تشوب (Phaco-Chop)

تقنية ابتكرها ناغاهارا (1993).

1. إدخال وتثبيت طرف الفاكو في النواة
2. إدخال المقطع تحت محفظة العدسة عند خط الاستواء
3. سحب طرف الفاكو والمقطع بعيدًا عن بعضهما لشق النواة
4. تقسيم النواة إلى أجزاء صغيرة مع الشفط بالاستحلاب

نظرًا لأن النواة تُقسم ميكانيكيًا قبل التعرض للموجات فوق الصوتية، فإن استخدام الطاقة يكون منخفضًا. وهو فعال بشكل خاص للنوى الصلبة (الدرجة III–V).

:::tip اختيار المقطع المناسب يختلف المقطع الأفقي عن المقطع الرأسي في زاوية الوصول إلى النواة. يتم الاختيار بناءً على حجم النواة وصلابتها وعمق الغرفة الأمامية. :::

طريقة التوقف والتقطيع (Stop-and-Chop)

تقنية توفيقية ابتكرها Koch (1994).

1. أولاً، يتم تقسيم النواة إلى جزئين باستخدام طريقة فرق تسد (إيقاف).
2. ثم يتم تقسيمها بشكل أدق باستخدام تقنية الفاكو تشوب (تقطيع).

هذه التقنية تجمع بين مزايا طريقة فرق تسد وتقنية الفاكو تشوب. مناسبة للنوى متوسطة إلى صلبة، كما أنها مناسبة للاستخدام في مراحل التعلم الانتقالية.

Q أي من تقنيتي الفاكو تشوب وفرق تسد أكثر لطفاً على القرنية؟

A

وفقاً لتحليل تلوي، أظهرت تقنية الفاكو تشوب تفوقاً في حماية بطانة القرنية مقارنة بطريقة فرق تسد، حيث كان الفرق في عدد خلايا بطانة القرنية MD −221.67 خلية/مم² (لصالح مجموعة الفاكو تشوب)، والفرق في الطاقة المبعثرة التراكمية (CDE) MD −8.68 وحدة (فارق ذو دلالة إحصائية)¹⁾. ومع ذلك، لم يكن هناك فارق ذو دلالة إحصائية في وقت الجراحة، كما يجب مراعاة مستوى خبرة الجراح.

التقطيع العمودي (Vertical Chop)

تقنية ابتكرها أكاهوشي (حوالي عام 1997). يتم إدخال طرف الفاكو في عمق النواة، ثم تقسيم النواة عن طريق السحب في الاتجاه الرأسي. هذه التقنية مناسبة للحالات ذات الحدقة الصغيرة أو الغرفة الأمامية الضحلة حيث تكون المساحة محدودة لإدخال المقطع أفقيًا.

التقطيع الناعم (Soft Chop)

تقنية منخفضة الطاقة للنوى اللينة (الدرجة I-II). يتم التقسيم ميكانيكيًا باستخدام الجر على النواة، مما يقلل من التعرض للموجات فوق الصوتية.

3. التقنيات الخاصة والمتقدمة

الحفر والتقطيع (Crater-and-Chop)

تقنية تجمع بين الشق والحفر بعد إنشاء الحفرة. تُستخدم في النوى فائقة الصلابة من الدرجة IV إلى V عندما يكون من الصعب تقسيمها بالحفر فقط.

التقسيم متعدد المستويات (Multilevel Chop)

تقنية يتم فيها تقسيم النواة تدريجيًا على أعماق متعددة. تتيح معالجة آمنة للنوى الكبيرة وفائقة الصلابة.

التقنيات فوق المحفظة (Supracapsular Techniques)

تقنية يتم فيها إخراج النواة من داخل كيس العدسة إلى الغرفة الأمامية أو مستوى القزحية (Prolapse) ثم استحلابها. تُستخدم أحيانًا في حالات صغر حدقة العين أو ضعف الأربطة المعلقة للعدسة حيث يصعب العمل داخل الكيس.

طريقة التقسيم الأمامي للنواة (Prechop / Phaco Prechop)

تقنية يتم فيها تقسيم النواة ميكانيكيًا باستخدام أداة خاصة قبل إدخال الطرف في النواة. تتميز بقدرتها على تقسيم النواة إلى 2-4 أجزاء دون استخدام أي طاقة فوق صوتية.

جراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية (FLACS)

يتم إجراء شق المحفظة الأمامية وتقسيم النواة وشق القرنية باستخدام ليزر الفيمتو ثانية، ثم إجراء عملية الفاكو. من المتوقع أن يؤدي تقسيم النواة بالليزر إلى تقليل الطاقة فوق الصوتية، لكن الاختلافات السريرية عن الجراحة التقليدية لا تزال محل نقاش.

Q ما هي التقنية الأكثر ملاءمة للمبتدئين؟

A

بشكل عام، يُوصى بتقنية فرق تسد (Divide-and-Conquer) للمبتدئين. خطواتها واضحة وسهلة التعلم، وتناسب النوى متوسطة الصلابة. تقنية الفاكو تشوب فعالة من حيث الطاقة، لكنها تتطلب مهارة في إدخال المشقاق بدقة تحت المحفظة عند خط الاستواء. مسار التدريب النموذجي هو إتقان فرق تسد أولاً، ثم الانتقال إلى التوقف والتشقق، وأخيراً إلى الفاكو تشوب.

4. اختيار التقنية حسب صلابة النواة

النواة اللينة والمتوسطة الصلابة (الدرجة I–III)

التقطيع الناعم: تقليل استخدام الموجات فوق الصوتية إلى الحد الأدنى

التقسيم والغزو: سهل التعلم وآمن للغاية

التوقف والتقطيع: صعوبة متوسطة واستخدام عام

النواة الصلبة والصلبة جدًا (الدرجة IV–V)

تقطيع الفاكو: التقسيم الميكانيكي لتقليل الطاقة¹⁾

التقطيع العمودي: مناسب للحالات التي تكون فيها الغرفة الأمامية ضحلة أو في حالة صغر حدقة العين

الحفر والتقطيع: نهج تدريجي للنواة فائقة الصلابة

5. تقنية الفاكو تشوب مقابل التقسيم والغزو: الأدلة

تحليل تلوي لعام 2024 (Guedes et al.) قارن بين 9 دراسات و837 حالة. ¹⁾

المؤشر	متوسط الفرق (MD)	قيمة p	النتائج
عدد الخلايا البطانية للقرنية	−221.67 خلية/مم²	0.02	تفوق الفاكو تشوب
طاقة التشتت التراكمية (CDE)	−8.68 وحدة	<0.01	تفوق الفاكو تشوب
وقت الموجات فوق الصوتية (UST)	−51.16 ثانية	0.04	تفوق الفاكو تشوب
وقت طاقة الموجات فوق الصوتية (PT)	−55.09 ثانية	0.01	تفوق الفاكو تشوب
مدة الجراحة (الإجمالية)	لا فرق	0.18	لا يوجد فرق ذو دلالة إحصائية

أظهرت تقنية الفاكو تشوب تفوقًا في استخدام الطاقة فوق الصوتية وحماية البطانة القرنية.¹⁾ ومع ذلك، لم يُلاحظ فرق كبير في إجمالي وقت الجراحة.¹⁾

:::caution ملاحظات حول اختيار التقنية الجراحية تتطلب تقنية الفاكو تشوب مهارة وخبرة. يجب الاختيار بناءً على خبرة الجراح، بيئة المنشأة، وحالة عين المريض (عمق الغرفة الأمامية، حالة الرباط الهدبي). الأدلة هي للإشارة فقط، والتطبيق على كل حالة يتطلب حكماً سريرياً. :::

6. الفيزيولوجيا المرضية وميكانيكا تقسيم النواة

تتكون نواة العدسة من النواة الخارجية (Epinucleus) والنواة الداخلية (Endonucleus). كلما زادت صلابة النواة، زادت كثافة الروابط البروتينية داخل النواة وانخفضت المرونة.

تعتمد طريقة فرق تسد على التأثيرات الحرارية والميكانيكية للموجات فوق الصوتية لإضعاف النواة قبل تقسيمها. أما تقنية الفاكوتشوب فتعتمد على قوة القص الميكانيكية أولاً، مما يقلل من كمية التعرض للموجات فوق الصوتية لاحقًا.

الهدف من كلتا التقنيتين هو نفسه. أي إزالة النواة المفتتة بأمان من داخل كيس العدسة وحماية المحفظة الخلفية.

أخطر المضاعفات أثناء الجراحة هي تمزق المحفظة الخلفية وسقوط النواة. من المهم إدارة مسار الحركة أثناء استحلاب النواة والحفاظ على مسافة مناسبة من المحفظة الخلفية.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

أكد تحليل تلوي في عام 2024 مرة أخرى أن تقنية الفاكو تشوب تتفوق على تقنية التقسيم والغزو في حماية البطانة القرنية وتقليل الطاقة فوق الصوتية. ¹⁾

تشمل التحديات المستقبلية ما يلي.

• توحيد تأثير تقليل الطاقة لـ FLACS (مساعدة ليزر الفيمتو ثانية)
• التقدير المسبق لصلابة النواة باستخدام الذكاء الاصطناعي ودعم اختيار التقنية الجراحية
• توسيع نطاق الأمان من خلال تحسين شكل شريحة الموجات فوق الصوتية ونظام الديناميكا المائية

:::danger إخلاء مسؤولية هذه المقالة هي شرح عام يهدف إلى تقديم معلومات طبية، ولا توصي بأي إجراء جراحي محدد. يتم تحديد مدى ملاءمة الجراحة واختيار الإجراء من قبل الطبيب المعالج بعد تقييم حالة المريض. :::

8. المراجع

1. Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.