लेंस नाभिक विभाजन और विखंडन तकनीक

एक नज़र में मुख्य बिंदु

टिप्पणी

न्यूक्लियोफ्रैक्टिस तकनीक (Nucleofractis Techniques)

• फेकोइमल्सीफिकेशन (Phacoemulsification) में लेंस नाभिक को विभाजित और हटाने की प्रक्रियाओं का सामान्य नाम
• प्रमुख प्रक्रियाएँ: डिवाइड-एंड-कॉन्कर (Divide-and-Conquer) · फेकोचॉप · स्टॉप-एंड-चॉप
• नाभिक की कठोरता (एमरी-लिटल वर्गीकरण ग्रेड I से V) के अनुसार प्रक्रिया का चयन किया जाता है
• एक मेटा-विश्लेषण के अनुसार, फेकोचॉप डिवाइड-एंड-कॉन्कर की तुलना में कम अल्ट्रासाउंड ऊर्जा, कम शल्यक्रिया समय और कम कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति से जुड़ा है¹⁾
• FLACS (फेम्टोसेकंड लेज़र) द्वारा पूर्व-नाभिकीय विभाजन एक सहायक तकनीक के रूप में विकसित हो रहा है

इस लेख की स्थिति

यह लेख मोतियाबिंद शल्यक्रिया में नाभिक प्रसंस्करण तकनीकों का एक सामान्य अवलोकन है। व्यक्तिगत प्रक्रियाओं के विस्तृत चरणों के लिए, स्टॉप-एंड-चॉप विधि और वर्टिकल चॉप विधि पर विशिष्ट लेख देखें।

1. न्यूक्लियोफ्रैक्टिस क्या है

फेकोइमल्सीफिकेशन (Phacoemulsification) आधुनिक मोतियाबिंद शल्यक्रिया की मानक प्रक्रिया है। इसका मुख्य चरण लेंस नाभिक का विभाजन और विखंडन (Nucleofractis) है, जिसके लिए कई तकनीकें मौजूद हैं।

नाभिक को छोटे टुकड़ों में विभाजित करने से अल्ट्रासाउंड ऊर्जा के उपयोग को कम किया जा सकता है। इससे कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं को होने वाली क्षति को रोका जा सकता है और शल्यक्रिया के बाद दृष्टि बनाए रखी जा सकती है।

नाभिक की कठोरता के वर्गीकरण के लिए आमतौर पर एमरी-लिटल वर्गीकरण (ग्रेड I से V) का उपयोग किया जाता है।

ग्रेड	कठोरता	दिखावट/विशेषताएँ
ग्रेड I	नरम केंद्रक	लगभग पारदर्शी, केंद्रक लगभग दिखाई नहीं देता
ग्रेड II	थोड़ा नरम	पीला रंग, हल्का धुंधलापन
ग्रेड III	मध्यम	पीला से एम्बर रंग
ग्रेड IV	कठोर केंद्रक	एम्बर से भूरा रंग
ग्रेड V	अति कठोर केंद्रक	काला रंग, मोर्गाग्नी अध:पतन सहित

कर्नेल की कठोरता जितनी अधिक होगी, उतनी ही अधिक अल्ट्रासाउंड ऊर्जा की आवश्यकता होगी, जिससे कॉर्नियल एंडोथेलियम और पोस्टीरियर कैप्सूल पर बोझ बढ़ जाता है।

2. प्रमुख नाभिक विभाजन तकनीकें

डिवाइड-एंड-कॉन्कर (Divide-and-Conquer)

गिम्बेल (1991) द्वारा विकसित एक प्रतिनिधि तकनीक।

1. फेको टिप से नाभिक के केंद्र में एक गड्ढा बनाना
2. नाभिक को 90° घुमाते हुए क्रॉस (+) आकार की नाली बनाना
3. दो उपकरणों से नाभिक को 4 भागों में विभाजित करना
4. प्रत्येक चतुर्थांश को इमल्सीफाई और एस्पिरेट करना

मध्यम कठोर नाभिक (ग्रेड II-IV) के लिए उपयुक्त। सीखना अपेक्षाकृत आसान है और इसे शुरुआती लोगों के लिए उपयुक्त तकनीक माना जाता है।

फेको-चॉप तकनीक (Phaco-Chop)

नागहारा (1993) द्वारा विकसित तकनीक।

1. फेको टिप को नाभिक में डालना और स्थिर करना
2. चॉपर को भूमध्य रेखा पर लेंस कैप्सूल के नीचे प्रवेश कराना
3. फेको टिप और चॉपर को अलग खींचकर नाभिक को विदारित करना
4. नाभिक को छोटे टुकड़ों में विभाजित करते हुए इमल्सीफाई और एस्पिरेट करना

अल्ट्रासाउंड विकिरण से पहले नाभिक को यांत्रिक रूप से विभाजित करने के कारण, ऊर्जा का उपयोग कम होता है। कठोर नाभिक (ग्रेड III-V) के लिए विशेष रूप से प्रभावी।

:::tip चॉपर का चयन क्षैतिज चॉपर और ऊर्ध्वाधर चॉपर में नाभिक तक पहुंच का कोण भिन्न होता है। नाभिक के आकार, कठोरता और पूर्वकाल कक्ष की गहराई के अनुसार चुनें। :::

स्टॉप-एंड-चॉप विधि (Stop-and-Chop)

Koch (1994) द्वारा विकसित एक समझौता तकनीक।

1. पहले डिवाइड-एंड-कॉन्कर विधि से नाभिक को दो भागों में विभाजित करें (स्टॉप)
2. फिर फेकोचॉप तकनीक से और छोटे टुकड़ों में विभाजित करें (चॉप)

यह डिवाइड-एंड-कॉन्कर और फेकोचॉप के लाभों को जोड़ने वाली तकनीक है। मध्यम से कठोर नाभिक के लिए उपयुक्त, और संक्रमणकालीन सीखने के चरण में उपयोग के लिए भी उपयुक्त।

Q फेकोचॉप और डिवाइड-एंड-कॉन्कर में से कौन सा कॉर्निया के लिए अधिक कोमल है?

A

मेटा-विश्लेषण के अनुसार, फेकोचॉप डिवाइड-एंड-कॉन्कर की तुलना में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका गणना में MD −221.67 कोशिकाएं/मिमी² (फेकोचॉप समूह बेहतर) और संचित बिखरी हुई ऊर्जा (CDE) में MD −8.68 यूनिट (सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण) का अंतर दर्शाता है, जो कॉर्नियल एंडोथेलियम संरक्षण में श्रेष्ठता दर्शाता है¹⁾। हालांकि, सर्जरी के समय में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, और सर्जन की दक्षता पर भी विचार किया जाना चाहिए।

ऊर्ध्वाधर चॉप विधि (Vertical Chop)

Akahoshi (लगभग 1997) द्वारा विकसित तकनीक। फेको टिप को नाभिक में गहराई से डाला जाता है और ऊर्ध्वाधर दिशा में खींचकर नाभिक को विभाजित किया जाता है। यह छोटी पुतली या उथले पूर्वकाल कक्ष वाले मामलों के लिए उपयुक्त है जहां चॉपर को क्षैतिज रूप से डालने के लिए जगह कम होती है।

सॉफ्ट चॉप विधि (Soft Chop)

नरम नाभिक (ग्रेड I-II) के लिए कम-ऊर्जा तकनीक। नाभिक पर कर्षण का उपयोग करके यांत्रिक रूप से विभाजित किया जाता है, जिससे अल्ट्रासाउंड विकिरण कम से कम होता है।

3. विशेष और उन्नत तकनीकें

क्रेटर-एंड-चॉप (Crater-and-Chop)

गड्ढा बनाने के बाद चॉप को संयोजित करने की तकनीक। ग्रेड IV-V के अत्यधिक कठोर नाभिक के लिए उपयोग किया जाता है जब केवल चॉप से विभाजन कठिन हो।

मल्टीलेवल चॉप

नाभिक को कई गहराई स्तरों पर चरणबद्ध रूप से विभाजित करने की तकनीक। बड़े और अत्यधिक कठोर नाभिक के सुरक्षित प्रबंधन को सक्षम बनाता है।

सुप्राकैप्सुलर तकनीक

नाभिक को लेंस कैप्सूल के अंदर से पूर्वकाल कक्ष या आइरिस तल पर बाहर निकालकर (प्रोलैप्स) इमल्सीफाई करना। कभी-कभी छोटी पुतली या ज़िन्यूल कमजोरी के मामलों में उपयोग किया जाता है जहां कैप्सूल के अंदर हेरफेर कठिन होता है।

प्रीचॉप / फेको प्रीचॉप

टिप को नाभिक में डालने से पहले विशेष उपकरण से नाभिक को यांत्रिक रूप से विभाजित करने की तकनीक। इसकी विशेषता यह है कि बिना किसी अल्ट्रासाउंड ऊर्जा के नाभिक को 2-4 भागों में विभाजित किया जा सकता है।

फेमटोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त मोतियाबिंद सर्जरी (FLACS)

फेमटोसेकंड लेज़र से पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी, नाभिक विभाजन और कॉर्नियल चीरा लगाने के बाद फेको सर्जरी की जाती है। लेज़र द्वारा नाभिक विभाजन से अल्ट्रासाउंड ऊर्जा में कमी की उम्मीद की जाती है, लेकिन पारंपरिक सर्जरी से नैदानिक अंतर पर बहस जारी है।

Q शुरुआती लोगों के लिए कौन सी तकनीक सबसे उपयुक्त है?

A

आमतौर पर डिवाइड-एंड-कॉन्कर तकनीक शुरुआती लोगों के लिए अनुशंसित है। प्रत्येक चरण स्पष्ट और सीखने में आसान है, और मध्यम कठोर नाभिक तक संभाल सकता है। फेकोचॉप ऊर्जा दक्षता में बेहतर है, लेकिन चॉपर को भूमध्यरेखीय कैप्सूल के नीचे सटीक रूप से डालने के कौशल में निपुणता आवश्यक है। पहले डिवाइड-एंड-कॉन्कर सीखना, फिर स्टॉप-एंड-चॉप और अंत में फेकोचॉप की ओर बढ़ना सामान्य प्रशिक्षण प्रवाह है।

4. नाभिक कठोरता के अनुसार तकनीक चयन

नरम और मध्यम कठोर नाभिक (ग्रेड I-III)

सॉफ्ट चॉप: अल्ट्रासाउंड उपयोग को न्यूनतम करता है

डिवाइड-एंड-कॉन्कर: सीखने में आसान और उच्च सुरक्षा

स्टॉप एंड चॉप : मध्यम कठिनाई, बहुउपयोगी

कठोर एवं अति-कठोर नाभिक (ग्रेड IV-V)

फेकोचॉप : यांत्रिक विभाजन से ऊर्जा में कमी ¹⁾

वर्टिकल चॉप : उथले पूर्वकाल कक्ष या छोटी पुतली के लिए

क्रेटर एंड चॉप : अति-कठोर नाभिक के लिए क्रमिक दृष्टिकोण

5. फेकोचॉप बनाम डिवाइड एंड कॉन्कर: साक्ष्य

2024 के मेटा-विश्लेषण (गुएडेस एट अल.) में 9 अध्ययनों और 837 मामलों की तुलना की गई। ¹⁾

संकेतक	माध्य अंतर (MD)	p मान	परिणाम
कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका गणना	−221.67 कोशिकाएं/मिमी²	0.02	फेकोचॉप बेहतर
संचयी प्रकीर्णन ऊर्जा (CDE)	−8.68 इकाइयाँ	<0.01	फेकोचॉप बेहतर
अल्ट्रासाउंड समय (UST)	−51.16 सेकंड	0.04	फेकोचॉप बेहतर
अल्ट्रासाउंड शक्ति समय (PT)	−55.09 सेकंड	0.01	फेकोचॉप बेहतर
शल्यक्रिया समय (कुल)	कोई अंतर नहीं	0.18	कोई सार्थक अंतर नहीं

फेकोचॉप को अल्ट्रासाउंड ऊर्जा और कॉर्नियल एंडोथेलियल सुरक्षा के मामले में श्रेष्ठ दिखाया गया है। ¹⁾ हालांकि, कुल सर्जरी समय में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। ¹⁾

:::caution प्रक्रिया चयन के लिए सावधानियाँ फेकोचॉप एक ऐसी तकनीक है जिसमें निपुणता की आवश्यकता होती है। सर्जन के अनुभव, सुविधा की स्थितियों और रोगी की आंखों की स्थितियों (पूर्वकाल कक्ष गहराई, ज़िन्यूल स्थिति) के आधार पर चयन करें। साक्ष्य केवल संदर्भ के लिए हैं; व्यक्तिगत मामलों में आवेदन के लिए नैदानिक निर्णय की आवश्यकता होती है। :::

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और न्यूक्लियस विभाजन की यांत्रिकी

लेंस न्यूक्लियस एपिन्यूक्लियस और एंडोन्यूक्लियस से बना होता है। न्यूक्लियस की कठोरता बढ़ने के साथ, न्यूक्लियस के भीतर प्रोटीन क्रॉस-लिंकिंग सघन हो जाती है और लोच कम हो जाती है।

डिवाइड-एंड-कॉन्कर तकनीक न्यूक्लियस को विभाजित करने से पहले अल्ट्रासाउंड के थर्मल और मैकेनिकल प्रभावों के माध्यम से कमजोर करती है। फेकोचॉप मैकेनिकल शीयर बल को प्राथमिकता देता है, जिससे बाद में अल्ट्रासाउंड ऊर्जा की मात्रा कम हो जाती है।

दोनों तकनीकों का लक्ष्य समान है। अर्थात, छोटे टुकड़ों में विभाजित न्यूक्लियस को सुरक्षित रूप से लेंस कैप्सूल से निकालना और पश्च कैप्सूल की रक्षा करना।

सबसे गंभीर अंतःक्रियात्मक जटिलताएँ पश्च कैप्सूल टूटना और न्यूक्लियस ड्रॉप हैं। न्यूक्लियस को इमल्सीफाई करते समय गति प्रबंधन और पश्च कैप्सूल से उचित दूरी बनाए रखना महत्वपूर्ण है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

2024 के मेटा-विश्लेषण में पुष्टि की गई है कि फेकोचॉप कॉर्नियल एंडोथेलियल सुरक्षा और अल्ट्रासाउंड ऊर्जा में कमी के मामले में डिवाइड-एंड-कॉन्कर से बेहतर है। ¹⁾

भविष्य के लिए निम्नलिखित चुनौतियाँ हैं।

• FLACS (फेमटोसेकंड लेज़र-असिस्टेड) के ऊर्जा-बचत प्रभाव का मानकीकरण
• कृत्रिम बुद्धिमत्ता का उपयोग करके न्यूक्लियस कठोरता का पूर्व-संचालन अनुमान और तकनीक चयन सहायता
• अल्ट्रासाउंड टिप आकार और द्रव गतिकी प्रणाली में सुधार के माध्यम से सुरक्षा मार्जिन का विस्तार

:::danger अस्वीकरण यह लेख चिकित्सा जानकारी प्रदान करने के उद्देश्य से एक सामान्य व्याख्या है और किसी विशिष्ट सर्जिकल तकनीक की सिफारिश नहीं करता है। वास्तविक सर्जिकल संकेत और तकनीक का चयन उपस्थित चिकित्सक द्वारा रोगी की स्थिति का मूल्यांकन करने के बाद किया जाएगा। :::

8. संदर्भ

1. Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.