Phương pháp phân chia và tán nhuyễn nhân thủy tinh thể

Điểm chính trong nháy mắt

1. Kỹ thuật tách nhân là gì

Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (Phacoemulsification) là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn hiện đại cho đục thủy tinh thể. Bước cốt lõi của nó là phân chia và tách nhân thủy tinh thể (Nucleofractis), bao gồm nhiều kỹ thuật khác nhau.

Việc chia nhân thành các mảnh nhỏ giúp giảm thiểu lượng năng lượng siêu âm sử dụng. Điều này ngăn ngừa tổn thương tế bào nội mô giác mạc và duy trì thị lực sau phẫu thuật.

Phân loại độ cứng nhân thường sử dụng Phân loại Emery-Little (độ I đến V).

Độ	Độ cứng	Hình dạng/Đặc điểm
Độ I	Nhân mềm	Gần như trong suốt, hầu như không thấy nhân
Độ II	Hơi mềm	Màu vàng, hơi đục
Độ III	Trung bình	Màu vàng đến hổ phách
Độ IV	Nhân cứng	Màu hổ phách đến nâu
Độ V	Nhân siêu cứng	Màu đen, bao gồm cả biến dạng Morgagni

Độ cứng nhân càng cao thì càng cần nhiều năng lượng siêu âm, làm tăng gánh nặng lên nội mô giác mạc và bao sau.

2. Các kỹ thuật phân chia nhân chính

Phương pháp chia để trị (Divide-and-Conquer)

Là kỹ thuật tiêu biểu do Gimbel (1991) phát triển.

Tạo hố ở trung tâm nhân bằng đầu phaco
Xoay nhân 90° mỗi lần và đào rãnh hình chữ thập (+)
Dùng hai dụng cụ để chia nhân thành 4 phần
Nhũ tương hóa và hút từng góc phần tư

Phù hợp với nhân cứng vừa (Độ II–IV). Kỹ thuật tương đối dễ học, được coi là phù hợp cho người mới bắt đầu.

Phương pháp Phaco-Chop

Là kỹ thuật do Nagahara (1993) phát triển.

Đâm và cố định đầu phaco vào nhân
Đưa chopper vào dưới bao thể thủy tinh ở vùng xích đạo
Kéo đầu phaco và chopper ra xa nhau để tách nhân
Nhũ tương hóa và hút nhân trong khi chia thành các mảnh nhỏ

Để phân chia nhân một cách cơ học trước khi chiếu siêu âm, do đó lượng năng lượng sử dụng thấp. Đặc biệt hiệu quả với nhân cứng (Độ III–V).

:::tip Lựa chọn dụng cụ chop Dụng cụ chop ngang và dụng cụ chop dọc có góc tiếp cận nhân khác nhau. Lựa chọn dựa trên kích thước, độ cứng của nhân và độ sâu tiền phòng. :::

Phương pháp Stop-and-Chop

Kỹ thuật kết hợp do Koch (1994) đề xuất.

Đầu tiên, chia nhân thành hai phần bằng phương pháp chia để trị (stop)
Sau đó, tiếp tục phân chia nhỏ hơn bằng kỹ thuật phaco chop (chop)

Đây là kỹ thuật kết hợp ưu điểm của phương pháp chia để trị và phaco chop. Phù hợp với nhân trung bình đến cứng, cũng thích hợp cho giai đoạn học tập chuyển tiếp.

Q Phaco chop và chia để trị, phương pháp nào thân thiện với giác mạc hơn?

Theo phân tích tổng hợp, so với phương pháp chia để trị, phaco chop cho thấy sự khác biệt về số lượng tế bào nội mô giác mạc là MD −221.67 cells/mm² (nhóm phaco chop tốt hơn), và năng lượng tán xạ tích lũy (CDE) là MD −8.68 units (khác biệt có ý nghĩa thống kê), cho thấy ưu thế trong bảo vệ nội mô giác mạc ¹⁾. Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật không có sự khác biệt đáng kể, và cần xem xét mức độ thành thạo của phẫu thuật viên.

Phương pháp Vertical Chop

Kỹ thuật do Akahoshi (khoảng năm 1997) đề xuất. Đầu phaco được đâm sâu vào nhân, phân chia nhân bằng cách kéo theo hướng dọc. Thích hợp cho các trường hợp đồng tử nhỏ hoặc tiền phòng nông, nơi không gian để đưa dụng cụ chop vào theo chiều ngang bị hạn chế.

Phương pháp Soft Chop

Kỹ thuật năng lượng thấp dành cho nhân mềm (Độ I–II). Sử dụng lực kéo (traction) lên nhân để phân chia cơ học, giúp giảm thiểu chiếu siêu âm.

3. Kỹ thuật đặc biệt và nâng cao

Phương pháp Crater-and-Chop

Kỹ thuật kết hợp tạo hố (crater) và chẻ (chop) sau đó. Dùng cho nhân siêu cứng độ IV~V khi chỉ chẻ khó phân tách.

Chẻ nhiều tầng (Multilevel Chop)

Kỹ thuật phân chia nhân theo nhiều độ sâu khác nhau. Cho phép xử lý an toàn nhân to và siêu cứng.

Kỹ thuật trên bao (Supracapsular Techniques)

Kỹ thuật đưa nhân ra khỏi bao thể thủy tinh vào tiền phòng hoặc trên mặt mống mắt (prolapse) rồi tán nhuyễn. Đôi khi dùng cho trường hợp đồng tử nhỏ, dây chằng Zinn yếu khó thao tác trong bao.

Phương pháp chẻ nhân trước (Prechop / Phaco Prechop)

Kỹ thuật dùng dụng cụ chuyên dụng để phân chia nhân một cách cơ học trước khi đưa đầu phaco vào nhân. Đặc điểm là có thể chia nhân thành 2~4 phần mà không cần dùng năng lượng siêu âm.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể có hỗ trợ laser femtosecond (FLACS)

Dùng laser femtosecond để mở bao trước, phân chia nhân và rạch giác mạc, sau đó thực hiện phaco. Phân chia nhân bằng laser được kỳ vọng giảm năng lượng siêu âm, nhưng sự khác biệt lâm sàng so với phẫu thuật truyền thống vẫn đang được tranh luận.

Q Kỹ thuật nào phù hợp nhất cho người mới bắt đầu?

Nhìn chung, phương pháp chia để trị (Divide-and-Conquer) được khuyến nghị cho người mới bắt đầu. Các bước rõ ràng, dễ học, và có thể xử lý nhân cứng vừa. Phaco chop hiệu quả năng lượng hơn nhưng cần thành thạo thao tác đưa chính xác dụng cụ chẻ dưới bao xích đạo. Trình tự đào tạo phổ biến là học chia để trị trước, sau đó chuyển sang stop-and-chop rồi đến phaco chop.

4. Lựa chọn kỹ thuật theo độ cứng nhân

Nhân mềm và cứng vừa (Độ I~III)

Chẻ mềm (Soft chop): Giảm thiểu sử dụng siêu âm

Chia để trị (Divide-and-Conquer): Dễ học và an toàn cao

Stop and chop: Mức độ khó trung bình, tính linh hoạt cao

Nhân cứng và siêu cứng (Độ IV–V)

Phaco chop: Phân chia cơ học, giảm năng lượng ¹⁾

Chop dọc: Phù hợp tiền phòng nông hoặc đồng tử nhỏ

Cráter & chop: Tiếp cận từng bước cho nhân siêu cứng

5. Phaco chop so với chia để trị: Bằng chứng

Phân tích tổng hợp năm 2024 (Guedes và cộng sự) so sánh 9 nghiên cứu với 837 ca. ¹⁾

Chỉ số	Khác biệt trung bình (MD)	Giá trị p	Kết quả
Mật độ tế bào nội mô giác mạc	−221,67 tế bào/mm²	0,02	Phaco chop ưu thế hơn
Năng lượng tán xạ tích lũy (CDE)	−8.68 đơn vị	<0.01	Phaco Chop ưu thế
Thời gian siêu âm (UST)	−51.16 giây	0.04	Phaco Chop ưu thế
Thời gian phát siêu âm (PT)	−55.09 giây	0.01	Phaco Chop ưu thế
Thời gian phẫu thuật (toàn bộ)	Không khác biệt	0.18	Không có ý nghĩa thống kê

Phaco Chop đã được chứng minh ưu thế về năng lượng siêu âm và bảo vệ nội mô giác mạc. ¹⁾ Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về thời gian phẫu thuật tổng thể. ¹⁾

:::caution Lưu ý khi lựa chọn kỹ thuật Phaco Chop là kỹ thuật đòi hỏi sự thành thạo. Cần cân nhắc tổng thể dựa trên kinh nghiệm phẫu thuật viên, cơ sở vật chất và tình trạng mắt bệnh nhân (độ sâu tiền phòng, tình trạng dây chằng Zinn). Bằng chứng chỉ mang tính tham khảo, cần có phán đoán lâm sàng khi áp dụng cho từng trường hợp cụ thể. :::

6. Sinh lý bệnh học và cơ học phân chia nhân

Nhân thủy tinh thể bao gồm lớp ngoài nhân (Epinucleus) và lớp trong nhân (Endonucleus). Khi độ cứng nhân tăng, các cầu nối protein trong nhân trở nên dày đặc hơn và độ đàn hồi giảm.

Kỹ thuật chia để trị làm yếu nhân bằng tác động nhiệt và cơ học của siêu âm trước khi phân chia. Phaco Chop ưu tiên lực cắt cơ học, giảm lượng siêu âm tiếp theo.

Mục tiêu của cả hai kỹ thuật đều giống nhau. Đó là loại bỏ an toàn nhân đã được phân mảnh nhỏ ra khỏi bao thủy tinh thể và bảo vệ bao sau.

Biến chứng nghiêm trọng nhất trong phẫu thuật là vỡ bao sau và rơi nhân. Quản lý đường đi của nhũ tương hóa nhân và duy trì khoảng cách thích hợp với bao sau là rất quan trọng.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Phaco Chop đã được xác nhận lại trong phân tích tổng hợp năm 2024 là ưu thế hơn so với chia để trị về bảo vệ nội mô giác mạc và giảm năng lượng siêu âm. ¹⁾

Các thách thức trong tương lai bao gồm:

Tiêu chuẩn hóa hiệu quả giảm năng lượng của FLACS (Phẫu thuật hỗ trợ laser femtosecond)
Hỗ trợ ước tính độ cứng nhân trước phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật bằng trí tuệ nhân tạo
Mở rộng phạm vi an toàn thông qua cải tiến hình dạng đầu siêu âm và hệ thống thủy động lực

:::danger Tuyên bố miễn trách nhiệm Bài viết này là giải thích chung nhằm cung cấp thông tin y tế, không khuyến nghị kỹ thuật phẫu thuật cụ thể. Chỉ định phẫu thuật thực tế và lựa chọn kỹ thuật do bác sĩ điều trị quyết định sau khi đánh giá tình trạng bệnh nhân. :::

8. Tài liệu tham khảo

Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.