Kỹ thuật Phân chia Nhân (Phương pháp Nghiền Nhân)

Điểm chính trong nháy mắt

1. Kỹ thuật phân mảnh nhân là gì?

Phacoemulsification (Phaco nhũ tương hóa) là quy trình tiêu chuẩn hiện đại cho phẫu thuật đục thủy tinh thể. Bước cốt lõi của nó là phân chia và phân mảnh nhân thủy tinh thể (Nucleofractis), với nhiều kỹ thuật khác nhau.

Bằng cách chia nhân thành các mảnh nhỏ, lượng năng lượng siêu âm sử dụng có thể được giảm thiểu. Điều này bảo vệ tế bào nội mô giác mạc và duy trì thị lực sau phẫu thuật.

Để phân loại độ cứng của nhân, thường sử dụng Phân loại Emery-Little (Độ I đến V).

Độ	Độ cứng	Hình dạng/Đặc điểm
Độ I	Nhân mềm	Gần như trong suốt, nhân hầu như không nhìn thấy
Độ II	Hơi mềm	Màu vàng, hơi đục
Độ III	Trung bình	Vàng đến hổ phách
Độ IV	Nhân cứng	Hổ phách đến nâu
Độ V	Nhân siêu cứng	Đen, bao gồm thoái hóa Morgagni

Độ cứng nhân càng cao thì càng cần nhiều năng lượng siêu âm, làm tăng gánh nặng lên nội mô giác mạc và bao sau.

2. Các kỹ thuật phân chia nhân chính

Chia để trị (Divide-and-Conquer)

Kỹ thuật tiêu biểu do Gimbel (1991) nghĩ ra.

Tạo một hố ở trung tâm nhân bằng đầu phaco
Đào rãnh hình chữ thập (+) trong khi xoay nhân 90° mỗi lần
Chia nhân thành 4 phần bằng hai dụng cụ
Nhũ tương hóa và hút mỗi góc phần tư

Phù hợp với nhân có độ cứng trung bình (Độ II đến IV). Tương đối dễ học và được coi là kỹ thuật phù hợp cho người mới bắt đầu.

Kỹ thuật Phaco-Chop

Kỹ thuật do Nagahara (1993) phát minh.

Đưa và cố định đầu phaco vào nhân
Đưa dụng cụ chẻ (chopper) vào dưới bao thể thủy tinh ở vùng xích đạo
Kéo đầu phaco và dụng cụ chẻ ra xa nhau để tách nhân
Chia nhân thành các mảnh nhỏ trong khi nhũ hóa và hút

Vì nhân được chia tách cơ học trước khi chiếu siêu âm, nên lượng năng lượng sử dụng thấp. Đặc biệt hiệu quả với nhân cứng (Độ III–V).

:::tip Lựa chọn dụng cụ chẻ Dụng cụ chẻ ngang và dọc có góc tiếp cận nhân khác nhau. Lựa chọn dựa trên kích thước, độ cứng của nhân và độ sâu tiền phòng. :::

Phương pháp Stop-and-Chop

Kỹ thuật dung hòa do Koch (1994) nghĩ ra.

Đầu tiên, nhân được chia làm hai phần bằng phương pháp chia để trị (dừng).
Sau đó, được chia nhỏ hơn bằng kỹ thuật phaco chop (chặt).

Kỹ thuật này kết hợp ưu điểm của phương pháp chia để trị và phaco chop. Thích hợp cho nhân có độ cứng trung bình đến cứng, và cũng thích hợp để sử dụng trong giai đoạn học tập chuyển tiếp.

Q Kỹ thuật nào thân thiện với giác mạc hơn, phaco chop hay chia để trị?

Theo phân tích tổng hợp, phaco chop cho thấy ưu thế trong bảo vệ nội mô giác mạc so với phương pháp chia để trị, với chênh lệch số lượng tế bào nội mô giác mạc MD −221,67 tế bào/mm² (có lợi cho nhóm phaco chop) và chênh lệch năng lượng tán xạ tích lũy (CDE) MD −8,68 đơn vị (khác biệt có ý nghĩa)¹⁾. Tuy nhiên, không có khác biệt đáng kể về thời gian phẫu thuật, và mức độ thành thạo của phẫu thuật viên cũng cần được xem xét.

Phương pháp Chẻ dọc (Vertical Chop)

Kỹ thuật do Akahoshi (khoảng năm 1997) phát triển. Đầu phaco được đâm sâu vào nhân, sau đó nhân được tách bằng cách kéo theo hướng dọc. Phù hợp cho các trường hợp đồng tử nhỏ hoặc tiền phòng nông, nơi không gian để đưa dụng cụ chẻ theo chiều ngang bị hạn chế.

Phương pháp Chẻ mềm (Soft Chop)

Kỹ thuật năng lượng thấp dành cho nhân mềm (Độ I-II). Nhân được tách một cách cơ học bằng lực kéo, giảm thiểu tiếp xúc với siêu âm.

3. Kỹ thuật Đặc biệt và Nâng cao

Khoét-và-Chẻ (Crater-and-Chop)

Kỹ thuật kết hợp chẻ sau khi tạo hố. Được sử dụng cho nhân siêu cứng độ IV–V khó phân chia chỉ bằng chẻ.

Chẻ Đa Mức (Multilevel Chop)

Kỹ thuật phân chia nhân dần dần ở nhiều độ sâu khác nhau. Cho phép xử lý an toàn nhân lớn và siêu cứng.

Kỹ thuật Trên Bao (Supracapsular Techniques)

Kỹ thuật đưa nhân từ trong bao thủy tinh thể ra tiền phòng hoặc mặt mống mắt (Prolapse) rồi tán nhuyễn. Đôi khi được dùng trong trường hợp đồng tử nhỏ hoặc dây chằng Zinn yếu, khó thao tác trong bao.

Phương pháp Chẻ Nhân Trước (Prechop / Phaco Prechop)

Kỹ thuật dùng dụng cụ chuyên dụng để tách nhân một cách cơ học trước khi đưa đầu tip vào nhân. Đặc điểm là có thể tách nhân thành 2-4 phần mà không cần sử dụng bất kỳ năng lượng siêu âm nào.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond (FLACS)

Thực hiện mở bao trước, tách nhân và rạch giác mạc bằng laser femtosecond, sau đó tiến hành phẫu thuật Phaco. Việc tách nhân bằng laser được kỳ vọng sẽ giảm năng lượng siêu âm, nhưng sự khác biệt lâm sàng so với phẫu thuật truyền thống vẫn còn đang tranh luận.

Q Kỹ thuật nào phù hợp nhất cho người mới bắt đầu?

Nhìn chung, kỹ thuật Chia để Trị (Divide-and-Conquer) được khuyến nghị cho người mới bắt đầu. Các bước rõ ràng, dễ học và có thể xử lý nhân có độ cứng trung bình. Phaco Chop hiệu quả về năng lượng hơn, nhưng đòi hỏi kỹ năng đưa dụng cụ chẻ chính xác dưới bao xích đạo. Lộ trình đào tạo điển hình là thành thạo Chia để Trị trước, sau đó chuyển sang Stop-and-Chop, và cuối cùng là Phaco Chop.

4. Lựa chọn kỹ thuật theo độ cứng của nhân

Nhân mềm và trung bình (Độ I–III)

Chém mềm: Giảm thiểu sử dụng siêu âm

Chia để trị: Dễ học và an toàn cao

Dừng và chém: Độ khó trung bình và đa năng

Nhân cứng và rất cứng (Độ IV–V)

Phaco chop: Phân chia cơ học để giảm năng lượng¹⁾

Chẻ dọc: Dùng cho tiền phòng nông hoặc đồng tử nhỏ

Khoét & Chặt: Phương pháp tiếp cận từng bước cho nhân cứng siêu cấp

5. Phaco Chop vs Chia để Trị: Bằng chứng

Phân tích tổng hợp năm 2024 (Guedes et al.) so sánh 9 nghiên cứu với 837 trường hợp. ¹⁾

Chỉ số	Chênh lệch trung bình (MD)	giá trị p	Kết quả
Số lượng tế bào nội mô giác mạc	−221.67 tế bào/mm²	0.02	Phaco-chop ưu thế hơn
Năng lượng tán xạ tích lũy (CDE)	−8.68 đơn vị	<0.01	Phaco-chop ưu thế hơn
Thời gian siêu âm (UST)	−51,16 giây	0,04	Phaco-chop ưu thế
Thời gian năng lượng siêu âm (PT)	−55,09 giây	0,01	Phaco-chop ưu thế
Thời gian phẫu thuật (toàn bộ)	Không khác biệt	0.18	Không có sự khác biệt đáng kể

Phaco-chop cho thấy ưu thế về năng lượng siêu âm và bảo vệ nội mô giác mạc.¹⁾ Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tổng thời gian phẫu thuật.¹⁾

:::caution Lưu ý khi lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật Phaco-chop là kỹ thuật đòi hỏi sự thành thạo. Việc lựa chọn cần dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cơ sở vật chất và tình trạng mắt của bệnh nhân (độ sâu tiền phòng, tình trạng dây chằng Zinn). Bằng chứng chỉ mang tính tham khảo, việc áp dụng cho từng trường hợp cần có đánh giá lâm sàng. :::

6. Sinh lý bệnh và Cơ học phân chia nhân

Nhân thể thủy tinh bao gồm Nhân ngoài (Epinucleus) và Nhân trong (Endonucleus). Độ cứng nhân càng tăng, các liên kết protein trong nhân càng dày đặc và độ đàn hồi càng giảm.

Phương pháp chia để trị sử dụng tác động nhiệt và cơ học của siêu âm để làm yếu nhân trước khi phân chia. Phaco chop sử dụng lực cắt cơ học trước, giúp giảm lượng siêu âm tiếp theo.

Mục tiêu của cả hai kỹ thuật đều giống nhau. Đó là loại bỏ an toàn nhân đã được phân mảnh nhỏ ra khỏi túi thể thủy tinh và bảo vệ bao sau.

Biến chứng trong mổ nghiêm trọng nhất là rách bao sau và rơi nhân. Quản lý đường đi của dụng cụ trong quá trình nhũ tương hóa nhân và duy trì khoảng cách thích hợp với bao sau là rất quan trọng.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai

Một phân tích tổng hợp năm 2024 đã xác nhận lại rằng kỹ thuật phaco chop ưu việt hơn so với kỹ thuật chia để trị trong việc bảo vệ nội mô giác mạc và giảm năng lượng siêu âm. ¹⁾

Các thách thức trong tương lai bao gồm những điều sau đây.

Tiêu chuẩn hóa hiệu quả giảm năng lượng của FLACS (hỗ trợ laser femtosecond)
Ước tính trước phẫu thuật độ cứng nhân bằng trí tuệ nhân tạo và hỗ trợ lựa chọn kỹ thuật
Mở rộng vùng an toàn thông qua cải tiến hình dạng chip siêu âm và hệ thống thủy động lực học

:::danger Tuyên bố miễn trách nhiệm Bài viết này là giải thích chung nhằm cung cấp thông tin y tế và không khuyến nghị bất kỳ quy trình phẫu thuật cụ thể nào. Chỉ định phẫu thuật và lựa chọn quy trình do bác sĩ điều trị quyết định sau khi đánh giá tình trạng bệnh nhân. :::

8. Tài liệu tham khảo

Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.