วิธีการแบ่งและบดสลายนิวเคลียสเลนส์

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ในทันที

หมายเหตุ

เทคนิคการแตกนิวเคลียส (Nucleofractis Techniques)

• ชื่อรวมของเทคนิคการแบ่งและกำจัดนิวเคลียสเลนส์ด้วยการสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Phacoemulsification)
• เทคนิคหลัก: แบ่งแล้วปกครอง (Divide-and-Conquer) • เฟโคช็อป • สต็อปแอนด์ช็อป
• เลือกเทคนิคตามความแข็งของนิวเคลียส (การจำแนก Emery-Little ระดับ I ถึง V)
• มีการวิเคราะห์อภิมานพบว่าเฟโคช็อปใช้พลังงานคลื่นเสียงความถี่สูง เวลาผ่าตัด และการทำลายเซลล์บุผนังกระจกตาน้อยกว่าแบ่งแล้วปกครอง¹⁾
• การแบ่งนิวเคลียสส่วนหน้าด้วย FLACS (เลเซอร์เฟมโตวินาที) กำลังพัฒนาเป็นเทคนิคเสริม

ตำแหน่งของบทความนี้

บทความนี้เป็นภาพรวมของเทคนิคการจัดการนิวเคลียสในการผ่าตัดต้อกระจก สำหรับรายละเอียดขั้นตอนของแต่ละเทคนิค โปรดดูบทความเฉพาะของ วิธีสต็อปแอนด์ช็อป และ วิธีช็อปแนวตั้ง

1. เทคนิคการแตกนิวเคลียสคืออะไร

การสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Phacoemulsification) เป็นวิธีการผ่าตัดต้อกระจกมาตรฐานในปัจจุบัน ขั้นตอนหลักคือ การแบ่งและแตกนิวเคลียสเลนส์ (Nucleofractis) ซึ่งมีหลายเทคนิค

การแบ่งนิวเคลียสเป็นชิ้นเล็กช่วยลดการใช้พลังงานคลื่นเสียงความถี่สูงให้น้อยที่สุด ซึ่งช่วยป้องกันความเสียหายต่อเซลล์บุผนังกระจกตาและรักษาการมองเห็นหลังผ่าตัด

การจำแนกความแข็งของนิวเคลียสโดยทั่วไปใช้ การจำแนก Emery-Little (ระดับ I ถึง V)

ระดับ	ความแข็ง	ลักษณะภายนอก/คุณสมบัติ
เกรด I	นิวเคลียสอ่อน	เกือบใส มองไม่เห็นนิวเคลียส
เกรด II	ค่อนข้างอ่อน	สีเหลือง ขุ่นเล็กน้อย
เกรด III	ปานกลาง	สีเหลืองถึงอำพัน
เกรด IV	นิวเคลียสแข็ง	สีอำพันถึงน้ำตาล
เกรด V	นิวเคลียสแข็งมาก	สีดำ รวมถึงการเสื่อมแบบมอร์แกนนี

ยิ่งความแข็งของนิวเคลียสสูงเท่าใด ก็ยิ่งต้องใช้พลังงานอัลตราซาวนด์มากขึ้น ซึ่งเพิ่มภาระต่อเอ็นโดทีเลียมของกระจกตาและแคปซูลหลัง

2. เทคนิคการแบ่งนิวเคลียสหลัก

วิธีแบ่งแล้วค่อยจัดการ (Divide-and-Conquer)

เป็นเทคนิคที่คิดค้นโดย Gimbel (1991) ซึ่งเป็นเทคนิคมาตรฐาน

1. ใช้ฟาโคชิปสร้างหลุมตรงกลางนิวเคลียส
2. หมุนนิวเคลียสทีละ 90° แล้วเจาะร่องรูปกากบาท (+)
3. ใช้เครื่องมือ 2 ชิ้นแบ่งนิวเคลียสออกเป็น 4 ส่วน
4. ดูดและทำให้แต่ละส่วนเป็นอิมัลชัน

เหมาะสำหรับนิวเคลียสแข็งปานกลาง (Grade II–IV) เรียนรู้ได้ค่อนข้างง่าย ถือเป็นเทคนิคที่เหมาะสำหรับผู้เริ่มต้น

วิธีฟาโคชอป (Phaco-Chop)

เป็นเทคนิคที่คิดค้นโดย Nagahara (1993)

1. แทงฟาโคชิปเข้าไปในนิวเคลียสและยึดไว้
2. สอดชอปเปอร์เข้าไปใต้แคปซูลเลนส์บริเวณเส้นศูนย์สูตร
3. ดึงฟาโคชิปและชอปเปอร์ออกจากกันเพื่อแยกนิวเคลียส
4. แบ่งนิวเคลียสเป็นชิ้นเล็กๆ พร้อมกับดูดและทำให้เป็นอิมัลชัน

เนื่องจากนิวเคลียสถูกแบ่งด้วยกลไกก่อนการฉายคลื่นอัลตราซาวนด์ จึงใช้พลังงานน้อย มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะกับนิวเคลียสแข็ง (Grade III–V)

:::tip การเลือกใช้ชอปเปอร์ ชอปเปอร์แนวนอนและแนวตั้งมีมุมเข้าถึงนิวเคลียสต่างกัน ควรเลือกตามขนาด ความแข็งของนิวเคลียส และความลึกของช่องหน้าม่านตา :::

วิธีสต็อปแอนด์ชอป (Stop-and-Chop)

เป็นเทคนิคผสมผสานที่คิดค้นโดย Koch (1994)

1. ขั้นแรกแบ่งนิวเคลียสออกเป็น 2 ส่วนด้วยวิธีแบ่งแยกแล้วปกครอง (สต็อป)
2. จากนั้นใช้เทคนิคฟาโคชอปเพื่อแบ่งย่อยต่อไป (ชอป)

เป็นเทคนิคที่รวมข้อดีของวิธีแบ่งแยกแล้วปกครองและฟาโคชอปเข้าด้วยกัน เหมาะกับนิวเคลียสระดับปานกลางถึงแข็ง และยังเหมาะสำหรับใช้ในช่วงการเรียนรู้แบบค่อยเป็นค่อยไป

Q ฟาโคชอปกับวิธีแบ่งแยกแล้วปกครอง วิธีไหนอ่อนโยนต่อกระจกตามากกว่ากัน?

A

จากการวิเคราะห์อภิมานพบว่า ฟาโคชอปมีข้อดีในการปกป้องเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาเมื่อเทียบกับวิธีแบ่งแยกแล้วปกครอง โดยความแตกต่างของจำนวนเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาคือ MD −221.67 cells/mm² (กลุ่มฟาโคชอปดีกว่า) และพลังงานสะสมสะสม (CDE) คือ MD −8.68 units (มีนัยสำคัญทางสถิติ) ¹⁾ อย่างไรก็ตามระยะเวลาผ่าตัดไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ และต้องคำนึงถึงความชำนาญของศัลยแพทย์ด้วย

วิธีเวอร์ติคอลชอป (Vertical Chop)

เป็นเทคนิคที่คิดค้นโดย Akahoshi (ประมาณปี 1997) โดยสอดปลายฟาโคชอปเข้าไปในส่วนลึกของนิวเคลียสแล้วดึงในแนวตั้งเพื่อแบ่งนิวเคลียส เหมาะกับกรณีรูม่านตาเล็กหรือช่องหน้าม่านตาตื้นซึ่งมีพื้นที่จำกัดในการสอดชอปเปอร์แนวนอน

วิธีซอฟต์ชอป (Soft Chop)

เป็นเทคนิคพลังงานต่ำสำหรับนิวเคลียสอ่อน (Grade I–II) ใช้การดึง (traction) บนนิวเคลียสเพื่อแบ่งด้วยกลไก ลดการฉายคลื่นอัลตราซาวนด์ให้น้อยที่สุด

3. เทคนิคพิเศษและขั้นสูง

วิธีเครเตอร์แอนด์ชอป (Crater-and-Chop)

เทคนิคที่รวมการสร้างหลุม (crater) ตามด้วยการสับ (chop) ใช้ในกรณีที่นิวเคลียสแข็งมาก Grade IV–V ซึ่งการสับเพียงอย่างเดียวไม่สามารถแบ่งได้

การสับหลายระดับ (Multilevel Chop)

เทคนิคการแบ่งนิวเคลียสทีละขั้นตอนในระดับความลึกต่างๆ ช่วยให้จัดการนิวเคลียสขนาดใหญ่หรือแข็งมากได้อย่างปลอดภัย

เทคนิคเหนือแคปซูล (Supracapsular Techniques)

เทคนิคที่ดึงนิวเคลียสออกจากแคปซูลเลนส์ไปยังช่องหน้าม่านตาหรือบนม่านตา (prolapse) แล้วจึงทำให้เป็นอิมัลชัน มักใช้ในกรณีที่รูม่านตาเล็กหรือโซนูลอ่อนแอซึ่งยากต่อการจัดการภายในแคปซูล

การแบ่งนิวเคลียสล่วงหน้า (Prechop / Phaco Prechop)

เทคนิคการแบ่งนิวเคลียสด้วยเครื่องมือพิเศษก่อนที่จะสอดปลายโพรบเข้าไปในนิวเคลียส โดยไม่ใช้พลังงานอัลตราซาวนด์เลย สามารถแบ่งนิวเคลียสออกเป็น 2–4 ส่วน

การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLACS)

การผ่าตัด Phaco หลังจากทำการเปิดแคปซูลหน้า แบ่งนิวเคลียส และทำแผลที่กระจกตาด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที การแบ่งนิวเคลียสด้วยเลเซอร์คาดว่าจะลดพลังงานอัลตราซาวนด์ แต่ยังคงมีการถกเถียงเกี่ยวกับความแตกต่างทางคลินิกเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบดั้งเดิม

Q เทคนิคใดเหมาะสมที่สุดสำหรับผู้เริ่มต้น?

A

โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้เทคนิคแบ่งแล้วคุม (Divide-and-Conquer) สำหรับผู้เริ่มต้น เนื่องจากแต่ละขั้นตอนชัดเจน เรียนรู้ง่าย และใช้ได้กับนิวเคลียสแข็งปานกลาง ส่วน Phaco Chop มีประสิทธิภาพด้านพลังงานดีกว่า แต่ต้องอาศัยความชำนาญในการสอดเครื่องมือสับใต้แคปซูลบริเวณเส้นศูนย์สูตรอย่างแม่นยำ ลำดับการฝึกอบรมทั่วไปคือเริ่มจาก Divide-and-Conquer จากนั้น Stop-and-Chop แล้วจึงพัฒนาไปสู่ Phaco Chop

4. การเลือกเทคนิคตามความแข็งของนิวเคลียส

นิวเคลียสอ่อนถึงแข็งปานกลาง (Grade I–III)

Soft Chop: ลดการใช้พลังงานอัลตราซาวนด์ให้น้อยที่สุด

Divide-and-Conquer: เรียนรู้ง่ายและปลอดภัยสูง

สต็อปแอนด์ช็อป : ความยากระดับกลาง ใช้งานได้หลากหลาย

นิวเคลียสแข็งและแข็งมาก (Grade IV–V)

เฟโคช็อป : การแบ่งด้วยเครื่องมือช่วยลดพลังงาน ¹⁾

แนวตั้งช็อป : เหมาะกับกรณีช่องหน้าม่านตาตื้นหรือรูม่านตาเล็ก

เครเตอร์แอนด์ช็อป : วิธีการแบบเป็นขั้นตอนสำหรับนิวเคลียสแข็งมาก

5. เฟโคช็อปเทียบกับดิไวด์แอนด์คองเคอร์ : หลักฐาน

การวิเคราะห์อภิมานปี 2024 (Guedes et al.) ศึกษา 9 งานวิจัย 837 ราย ¹⁾

ตัวชี้วัด	ความแตกต่างเฉลี่ย (MD)	ค่า p	ผลลัพธ์
จำนวนเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา	−221.67 เซลล์/ตร.มม.	0.02	เฟโคช็อปดีกว่า
พลังงานกระจายสะสม (CDE)	−8.68 หน่วย	<0.01	ฟาโคช็อปดีกว่า
เวลาในการใช้คลื่นอัลตราซาวนด์ (UST)	−51.16 วินาที	0.04	ฟาโคช็อปดีกว่า
เวลาในการใช้พลังงานอัลตราซาวนด์ (PT)	−55.09 วินาที	0.01	ฟาโคช็อปดีกว่า
ระยะเวลาการผ่าตัด (ทั้งหมด)	ไม่แตกต่าง	0.18	ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ

Phaco chop แสดงให้เห็นถึงความเหนือกว่าในด้านพลังงานอัลตราซาวนด์และการปกป้องเซลล์บุผนังกระจกตา ¹⁾ อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในระยะเวลาการผ่าตัดโดยรวม ¹⁾

:::caution ข้อควรระวังในการเลือกเทคนิคการผ่าตัด Phaco chop เป็นเทคนิคที่ต้องอาศัยความชำนาญ ควรเลือกโดยพิจารณาจากประสบการณ์ของศัลยแพทย์ สภาพแวดล้อมของสถานพยาบาล และสภาพดวงตาของผู้ป่วย (ความลึกของช่องหน้าม่านตา สภาพของโซนูล) หลักฐานเป็นเพียงข้อมูลอ้างอิงเท่านั้น การนำไปใช้ในแต่ละกรณีต้องอาศัยดุลยพินิจทางคลินิก :::

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลศาสตร์การแบ่งนิวเคลียส

นิวเคลียสของเลนส์ประกอบด้วย นิวเคลียสชั้นนอก (Epinucleus) และ นิวเคลียสชั้นใน (Endonucleus) ยิ่งความแข็งของนิวเคลียสเพิ่มขึ้น การเชื่อมขวางของโปรตีนภายในนิวเคลียสก็จะยิ่งแน่นขึ้น และความยืดหยุ่นลดลง

เทคนิค divide and conquer ทำให้เกิดการแตกหักของนิวเคลียสโดยอาศัย การกระทำทางความร้อนและเชิงกล จากอัลตราซาวนด์ ส่วน phaco chop ใช้ แรงเฉือนเชิงกล ก่อน เพื่อลดปริมาณพลังงานอัลตราซาวนด์ที่ตามมา

เทคนิคทั้งสองมีเป้าหมายเดียวกัน นั่นคือ การนำนิวเคลียสที่แตกเป็นชิ้นเล็กๆ ออกจากถุงเลนส์อย่างปลอดภัย และปกป้องแคปซูลหลัง

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดที่ร้ายแรงที่สุดคือการแตกของแคปซูลหลังและการตกของนิวเคลียส การควบคุมแนวทางการเคลื่อนที่ระหว่างการทำให้เป็นอิมัลชัน และการรักษาระยะห่างที่เหมาะสมจากแคปซูลหลังเป็นสิ่งสำคัญ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

Phaco chop มีความเหนือกว่า divide and conquer ในด้านการปกป้องเซลล์บุผนังกระจกตาและการลดพลังงานอัลตราซาวนด์ ซึ่งได้รับการยืนยันอีกครั้งในการวิเคราะห์อภิมานปี 2024 ¹⁾

ความท้าทายในอนาคตมีดังนี้

• การกำหนดมาตรฐานของผลการลดพลังงานของ FLACS (การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์ femtosecond)
• การประเมินความแข็งของนิวเคลียสก่อนการผ่าตัดและการสนับสนุนการเลือกเทคนิคโดยใช้ปัญญาประดิษฐ์
• การปรับปรุงรูปทรงของหัวอัลตราซาวนด์และระบบพลศาสตร์ของไหลเพื่อขยายขอบเขตความปลอดภัย

:::danger ข้อจำกัดความรับผิดชอบ บทความนี้เป็นคำอธิบายทั่วไปเพื่อให้ข้อมูลทางการแพทย์เท่านั้น และไม่ได้แนะนำเทคนิคการผ่าตัดเฉพาะใดๆ การตัดสินใจเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดและการเลือกเทคนิคควรกระทำโดยแพทย์ผู้ทำการรักษาหลังจากประเมินสภาพของผู้ป่วย :::

8. เอกสารอ้างอิง

1. Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.