เทคนิคการแบ่งนิวเคลียส (วิธีการสลายนิวเคลียส)

ประเด็นสำคัญในพริบตา

หมายเหตุ

เทคนิคการแตกนิวเคลียส (Nucleofractis Techniques)

• คำศัพท์ทั่วไปสำหรับขั้นตอนการแตกและกำจัดนิวเคลียสเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Phacoemulsification)
• เทคนิคที่เป็นตัวแทน: แบ่งแยกและเอาชนะ (Divide-and-Conquer) · เฟโคชอป · หยุดและสับ (Stop and Chop)
• เลือกขั้นตอนตามความแข็งของนิวเคลียส (การจำแนก Emery-Little ระดับ I ถึง V)
• การวิเคราะห์อภิมานพบว่าเทคนิคฟาโคช็อปใช้พลังงานอัลตราซาวด์น้อยกว่า ใช้เวลาในการผ่าตัดสั้นกว่า และทำให้เซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาเสียหายน้อยกว่าเมื่อเทียบกับเทคนิคแบ่งแยกแล้วเอาชนะ ¹⁾
• การแบ่งนิวเคลียสด้วย FLACS (เฟมโตวินาทีเลเซอร์) กำลังพัฒนาเป็นเทคนิคเสริม

ตำแหน่งของบทความนี้

บทความนี้เป็นภาพรวมของเทคนิคการจัดการนิวเคลียสในการผ่าตัดต้อกระจก สำหรับรายละเอียดขั้นตอนเฉพาะ โปรดดูบทความเกี่ยวกับ วิธีหยุดและสับ และ วิธีสับแนวตั้ง

1. เทคนิคการแตกนิวเคลียสคืออะไร?

การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Phacoemulsification) เป็นวิธีการมาตรฐานสมัยใหม่สำหรับการผ่าตัดต้อกระจก ขั้นตอนหลักคือ การแบ่งและแตกนิวเคลียสของเลนส์ (Nucleofractis) ซึ่งมีหลายเทคนิค

การแบ่งนิวเคลียสออกเป็นชิ้นเล็กๆ ช่วยลดปริมาณพลังงานคลื่นเสียงความถี่สูงที่ใช้ ซึ่งช่วยปกป้องเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาและรักษาการมองเห็นหลังผ่าตัด

สำหรับการจำแนกความแข็งของนิวเคลียส โดยทั่วไปจะใช้ การจำแนก Emery-Little (Grade I ถึง V)

เกรด	ความแข็ง	ลักษณะ/คุณสมบัติ
Grade I	นิวเคลียสอ่อน	เกือบโปร่งใส มองไม่เห็นนิวเคลียส
เกรด II	ค่อนข้างนิ่ม	สีเหลืองเล็กน้อย ขุ่นเล็กน้อย
เกรด III	ปานกลาง	สีเหลืองถึงสีอำพัน
เกรด IV	นิวเคลียสแข็ง	สีเหลืองอำพันถึงน้ำตาล
เกรด V	นิวเคลียสแข็งมาก	สีดำ รวมถึงการเสื่อมแบบมอร์แกนนี

ยิ่งนิวเคลียสแข็งมากเท่าใด ก็ยิ่งต้องใช้พลังงานอัลตราซาวนด์มากขึ้น ซึ่งเพิ่มภาระต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตาและแคปซูลหลัง

2. เทคนิคการแบ่งนิวเคลียสหลัก

แบ่งแยกแล้วเอาชนะ (Divide-and-Conquer)

เทคนิคที่เป็นตัวแทนซึ่งคิดค้นโดย Gimbel (1991)

1. สร้างหลุมตรงกลางนิวเคลียสด้วยปลายฟาโก
2. ขุดร่องรูปกากบาท (+) โดยหมุนนิวเคลียสครั้งละ 90°
3. แบ่งนิวเคลียสออกเป็น 4 ส่วนด้วยเครื่องมือ 2 ชิ้น
4. ทำให้เป็นอิมัลชันและดูดแต่ละส่วน

เหมาะสำหรับนิวเคลียสที่มีความแข็งปานกลาง (เกรด II ถึง IV) เรียนรู้ได้ค่อนข้างง่ายและถือเป็นเทคนิคที่เหมาะสำหรับผู้เริ่มต้น

เทคนิคฟาโคช็อป (Phaco-Chop)

เทคนิคที่คิดค้นโดย Nagahara (1993)

1. สอดและยึดปลายฟาโคเข้าไปในนิวเคลียส
2. สอดชอปเปอร์เข้าไปใต้แคปซูลเลนส์บริเวณเส้นศูนย์สูตร
3. ดึงปลายฟาโกและชอปเปอร์ออกจากกันเพื่อผ่าแกนเลนส์
4. แบ่งแกนเลนส์เป็นชิ้นเล็กๆ ขณะทำการทำให้เป็นอิมัลชันและดูดออก

เนื่องจากแกนเลนส์ถูกแบ่งด้วยกลไกก่อนการฉายคลื่นอัลตราซาวนด์ จึงใช้พลังงานน้อย มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะกับแกนเลนส์แข็ง (เกรด III–V)

:::tip การเลือกใช้ชอปเปอร์ ชอปเปอร์แนวนอนและแนวตั้งมีมุมเข้าถึงแกนเลนส์ต่างกัน เลือกตามขนาด ความแข็งของแกนเลนส์ และความลึกของช่องหน้าม่านตา :::

วิธีหยุดแล้วสับ (Stop-and-Chop)

เทคนิคประนีประนอมที่คิดค้นโดย Koch (1994)

1. ขั้นแรก แบ่งนิวเคลียสออกเป็นสองส่วนโดยใช้วิธีแบ่งแยกแล้วเอาชนะ (หยุด)
2. จากนั้น แบ่งย่อยเพิ่มเติมโดยใช้เทคนิคฟาโคช็อป (สับ)

เทคนิคนี้รวมข้อดีของวิธีแบ่งแยกแล้วเอาชนะและฟาโคช็อปเข้าด้วยกัน เหมาะสำหรับนิวเคลียสที่มีความแข็งปานกลางถึงแข็ง และยังเหมาะสำหรับใช้ในขั้นตอนการเรียนรู้ช่วงเปลี่ยนผ่าน

Q ระหว่างฟาโคช็อปกับแบ่งแยกแล้วเอาชนะ วิธีใดอ่อนโยนต่อกระจกตามากกว่ากัน?

A

จากการวิเคราะห์อภิมาน พบว่าฟาโคช็อปมีความเหนือกว่าในการปกป้องเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาด้านในเมื่อเทียบกับวิธีแบ่งแยกแล้วเอาชนะ โดยความแตกต่างของจำนวนเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาด้านในคือ MD −221.67 เซลล์/ตร.มม. (เป็นผลดีต่อกลุ่มฟาโคช็อป) และความแตกต่างของพลังงานกระจายสะสม (CDE) คือ MD −8.68 หน่วย (แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ)¹⁾ อย่างไรก็ตาม ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในระยะเวลาการผ่าตัด และต้องพิจารณาระดับความชำนาญของผู้ผ่าตัดด้วย

การบั่นแนวตั้ง (Vertical Chop)

เทคนิคที่คิดค้นโดย Akahoshi (ประมาณปี 1997) ปลายฟาโคถูกแทงลึกเข้าไปในนิวเคลียส จากนั้นนิวเคลียสจะถูกแบ่งโดยการดึงในแนวตั้ง เหมาะสำหรับกรณีที่มีรูม่านตาเล็กหรือช่องหน้าม่านตาตื้น ซึ่งมีพื้นที่จำกัดในการสอดเครื่องมือบั่นในแนวนอน

การบั่นแบบนิ่ม (Soft Chop)

เทคนิคพลังงานต่ำสำหรับนิวเคลียสอ่อน (เกรด I-II) การแบ่งนิวเคลียสทำโดยกลไกด้วยการดึง ช่วยลดการสัมผัสคลื่นอัลตราซาวด์

3. เทคนิคพิเศษและขั้นสูง

การขุดและบั่น (Crater-and-Chop)

เทคนิคที่รวมการสับหลังจากการสร้างหลุม ใช้สำหรับนิวเคลียสแข็งมากระดับ IV–V ที่ยากต่อการแตกด้วยการสับเพียงอย่างเดียว

การสับหลายระดับ (Multilevel Chop)

เทคนิคการแบ่งนิวเคลียสทีละขั้นตอนในหลายระดับความลึก ช่วยให้จัดการนิวเคลียสขนาดใหญ่และแข็งมากได้อย่างปลอดภัย

เทคนิคเหนือแคปซูล (Supracapsular Techniques)

เทคนิคการเลื่อนนิวเคลียสออกจากภายในถุงเลนส์ไปยังช่องหน้าหรือระนาบม่านตา (Prolapse) แล้วทำให้เป็นอิมัลชัน บางครั้งใช้ในกรณีรูม่านตาเล็กหรือโซนูลอ่อนแอซึ่งยากต่อการจัดการภายในถุง

การแบ่งนิวเคลียสล่วงหน้า (Prechop / Phaco Prechop)

เทคนิคการแบ่งนิวเคลียสด้วยเครื่องมือพิเศษทางกลไก ก่อนที่จะสอดปลายเข้าไปในนิวเคลียส ลักษณะเด่นคือสามารถแบ่งนิวเคลียสออกเป็น 2-4 ส่วน โดยไม่ต้องใช้พลังงานอัลตราซาวนด์เลย

การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLACS)

ทำการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้า แบ่งนิวเคลียส และกรีดกระจกตาด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที จากนั้นจึงทำการผ่าตัด Phaco การแบ่งนิวเคลียสด้วยเลเซอร์คาดว่าจะลดพลังงานอัลตราซาวนด์ แต่ความแตกต่างทางคลินิกเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบดั้งเดิมยังคงเป็นที่ถกเถียง

Q เทคนิคใดเหมาะสมที่สุดสำหรับผู้เริ่มต้น?

A

โดยทั่วไปแล้ว เทคนิค Divide-and-Conquer (แบ่งแยกแล้วเอาชนะ) แนะนำสำหรับผู้เริ่มต้น แต่ละขั้นตอนชัดเจนและเรียนรู้ได้ง่าย สามารถจัดการนิวเคลียสที่มีความแข็งปานกลางได้ Phaco Chop มีประสิทธิภาพด้านพลังงานมากกว่า แต่ต้องอาศัยทักษะในการสอดเครื่องมือแยกใต้ถุงเลนส์บริเวณเส้นศูนย์สูตรอย่างแม่นยำ ลำดับการฝึกอบรมทั่วไปคือ เชี่ยวชาญ Divide-and-Conquer ก่อน จากนั้นจึงเปลี่ยนไปใช้ Stop-and-Chop และสุดท้ายคือ Phaco Chop

4. การเลือกเทคนิคตามความแข็งของนิวเคลียส

นิวเคลียสอ่อนและปานกลาง (Grade I–III)

ซอฟต์ชอป: ลดการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงให้น้อยที่สุด

แบ่งแยกและเอาชนะ: เรียนรู้ง่ายและปลอดภัยสูง

สต็อปแอนด์ชอป: ความยากระดับกลางและใช้งานได้หลากหลาย

นิวเคลียสแข็งและแข็งมาก (Grade IV–V)

ฟาโคชอป: การแบ่งด้วยกลไกเพื่อลดพลังงาน¹⁾

การสับแนวตั้ง: สำหรับกรณีที่ช่องหน้าม่านตาตื้นหรือรูม่านตาเล็ก

การขุดและสับ: แนวทางทีละขั้นตอนสำหรับนิวเคลียสที่แข็งมาก

5. Phaco Chop vs Divide and Conquer: หลักฐาน

การวิเคราะห์อภิมานปี 2024 (Guedes et al.) เปรียบเทียบ 9 การศึกษา 837 ราย ¹⁾

ตัวชี้วัด	ความแตกต่างเฉลี่ย (MD)	ค่า p	ผลลัพธ์
จำนวนเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา	−221.67 เซลล์/ตร.มม.	0.02	Phaco-chop เหนือกว่า
พลังงานกระจายสะสม (CDE)	−8.68 หน่วย	<0.01	Phaco-chop เหนือกว่า
เวลาในการใช้คลื่นอัลตราซาวนด์ (UST)	−51.16 วินาที	0.04	ฟาโคช็อปเหนือกว่า
เวลาในการใช้พลังงานอัลตราซาวนด์ (PT)	−55.09 วินาที	0.01	ฟาโคช็อปเหนือกว่า
ระยะเวลาผ่าตัด (ทั้งหมด)	ไม่แตกต่าง	0.18	ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ

Phaco-chop แสดงให้เห็นถึงความเหนือกว่าในด้านพลังงานอัลตราซาวนด์และการปกป้องเซลล์บุผนังกระจกตา¹⁾ อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในระยะเวลาการผ่าตัดโดยรวม¹⁾

:::caution ข้อควรระวังในการเลือกเทคนิคการผ่าตัด เทคนิคฟาโคช็อปต้องอาศัยความชำนาญ การเลือกควรพิจารณาจากประสบการณ์ของศัลยแพทย์ สภาพแวดล้อมของสถานพยาบาล และสภาพดวงตาของผู้ป่วย (ความลึกของช่องหน้าม่านตา สภาพของเอ็นยึดเลนส์) หลักฐานเป็นเพียงข้อมูลอ้างอิง การนำไปใช้ในแต่ละกรณีต้องอาศัยดุลยพินิจทางคลินิก :::

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลศาสตร์การแบ่งนิวเคลียส

นิวเคลียสเลนส์ประกอบด้วย นิวเคลียสชั้นนอก (Epinucleus) และ นิวเคลียสชั้นใน (Endonucleus) ยิ่งนิวเคลียสแข็งมากขึ้น พันธะโปรตีนภายในนิวเคลียสก็จะยิ่งหนาแน่นและความยืดหยุ่นลดลง

วิธีการแบ่งแยกแล้วเอาชนะใช้ ผลทางความร้อนและเชิงกล ของคลื่นอัลตราซาวนด์เพื่อทำให้นิวเคลียสอ่อนแอก่อนแบ่ง การผ่าตัดต้อกระจกด้วยวิธีโช้ปใช้ แรงเฉือนเชิงกล ก่อน เพื่อลดปริมาณการสัมผัสคลื่นอัลตราซาวนด์ในภายหลัง

เป้าหมายของทั้งสองเทคนิคเหมือนกัน นั่นคือ การนำนิวเคลียสที่แตกเป็นชิ้นเล็กออกจากถุงเลนส์อย่างปลอดภัยและปกป้องแคปซูลหลัง

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดที่ร้ายแรงที่สุดคือการฉีกขาดของแคปซูลหลังและการตกของนิวเคลียส การจัดการแนวทางการเคลื่อนที่ระหว่างการทำให้นิวเคลียสเป็นอิมัลชันและการรักษาระยะห่างที่เหมาะสมจากแคปซูลหลังเป็นสิ่งสำคัญ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การวิเคราะห์อภิมานในปี 2024 ยืนยันอีกครั้งว่าการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเทคนิคฟาโคช็อป (phaco chop) เหนือกว่าเทคนิคแบ่งแยกแล้วเอาชนะ (divide and conquer) ในด้านการปกป้องเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาและการลดพลังงานอัลตราซาวนด์ ¹⁾

ความท้าทายในอนาคตมีดังนี้

• การกำหนดมาตรฐานของผลการลดพลังงานของ FLACS (การช่วยเหลือด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที)
• การประเมินความแข็งของนิวเคลียสก่อนผ่าตัดโดยใช้ปัญญาประดิษฐ์และการสนับสนุนการเลือกเทคนิค
• การขยายขอบเขตความปลอดภัยโดยการปรับปรุงรูปร่างชิปอัลตราซาวนด์และระบบพลศาสตร์ของไหล

:::danger ข้อจำกัดความรับผิดชอบ บทความนี้เป็นคำอธิบายทั่วไปเพื่อให้ข้อมูลทางการแพทย์ และไม่ได้แนะนำขั้นตอนการผ่าตัดเฉพาะใดๆ การพิจารณาความเหมาะสมในการผ่าตัดและการเลือกขั้นตอนการผ่าตัดจะถูกกำหนดโดยแพทย์ผู้รักษาหลังจากประเมินสภาพของผู้ป่วย :::

8. เอกสารอ้างอิง

1. Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.