การจัดการนิวเคลียสเลนส์ตก (Dropped Nucleus)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• นิวเคลียสตก (นิวเคลียสหล่น) คือภาวะที่นิวเคลียสของเลนส์ตาตกลงไปในช่องวุ้นตาในระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก โดยมีอุบัติการณ์ 0.1-0.28%
• กลไกหลักคือการแตกของแคปซูลหลัง การลุกลามของรอยฉีกขาดในแคปซูลเปิดด้านหน้าแบบต่อเนื่อง (CCC) ไปยังแคปซูลหลัง หรือการขยายตัวของการฉีกขาดของเส้นใยซินน์ระหว่างผ่าตัด
• เนื่องจากโปรตีนเลนส์ตาก่อให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบภายในช่องวุ้นตา จึงจำเป็นต้องได้รับการจัดการอย่างเร่งด่วน
• ชิ้นนิวเคลียสขนาดเล็กสามารถติดตามได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง (ยาหยอดตาสเตียรอยด์) แต่นิวเคลียสขนาดใหญ่จำเป็นต้องนำออกโดยการผ่าตัดวุ้นตา
• เทคนิคการผ่าตัดวุ้นตาจะเลือกตามระดับความแข็งของนิวเคลียสและตำแหน่งที่ตก (วิธีเครื่องตัดวุ้นตา วิธีเครื่องสลายนิวเคลียส วิธีลอยด้วย PFCL วิธีเคบับ)
• มักจำเป็นต้องตรึงเลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สองหลังการนำนิวเคลียสออก และปัจจุบันการตรึงในตาขาว (วิธีหน้าแปลน) เป็นที่นิยม

1. การจัดการนิวเคลียสตก

คือภาวะที่นิวเคลียสของเลนส์ตาตกลงไปในช่องวุ้นตาในระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก หากเลนส์ตาทั้งหมดพร้อมแคปซูลหลุดออกเนื่องจากการฉีกขาดของเส้นใยซินน์ อาจสามารถคาดการณ์ได้ก่อนผ่าตัด หากเกิดการแตกของแคปซูลหลังระหว่างผ่าตัด หรือรอยฉีกขาดในแคปซูลเปิดด้านหน้าแบบต่อเนื่อง (CCC) ลุกลามไปยังแคปซูลหลัง หรือการฉีกขาดของเส้นใยซินน์ขยายตัวระหว่างผ่าตัด จะมีเพียงเลนส์ตาที่ตก หากแคปซูลเลนส์ตาเสียหาย โปรตีนเลนส์ตาจะก่อให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบภายในช่องวุ้นตา จึงจำเป็นต้องได้รับการจัดการอย่างเร่งด่วน

อุบัติการณ์ของนิวเคลียสหล่น¹⁾

การศึกษา	อุบัติการณ์ (%)
Cataract PORT 1994	0.28
Schein et al 1994	<1
NEON 2000	0.1
Zaidi et al 2007	0.18
Jaycock et al 2009	0.2
Greenberg et al 2011	0.16

อุบัติการณ์ของการฉีกขาดของแคปซูลหลังหรือการแตกของโซนูลคือ 1.5-3.5% และบางส่วนของกรณีที่แคปซูลฉีกขาดนำไปสู่การตกของนิวเคลียส ¹⁾ ชิ้นส่วนนิวเคลียสที่เหลือซึ่งต้องผ่าตัดซ้ำมีรายงานอยู่ที่ 0.18% ¹⁾ ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงทั้งหมด (เยื่อบุตาอักเสบ, เลือดออกใต้คอรอยด์, จอประสาทตาลอก) คือ 0.5% และอัตรานี้ลดลงตามเวลาเนื่องจากการแพร่หลายของการผ่าตัดแผลเล็ก ¹⁾

Q การตกของนิวเคลียสเลนส์ตาเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหนในการผ่าตัดต้อกระจก?

A

จากการศึกษาขนาดใหญ่หลายชิ้น รายงานอุบัติการณ์อยู่ที่ 0.1–0.28% ซึ่งต่ำกว่าอุบัติการณ์ของการฉีกขาดของแคปซูลหลัง (1.5–3.5%) และบางส่วนของกรณีฉีกขาดของแคปซูลหลังนำไปสู่การตกของนิวเคลียส ด้วยความแพร่หลายของการผ่าตัดแบบแผลเล็กไม่ต้องเย็บ การควบคุมความดันลูกตาระหว่างผ่าตัดดีขึ้น และอุบัติการณ์ลดลงตามกาลเวลา

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงระหว่างผ่าตัด

• ชิ้นส่วนนิวเคลียสหายไปจากบริเวณผ่าตัด (ตกลงไปในโพรงวุ้นตา)
• สัญญาณของการฉีกขาดของแคปซูลหลัง: ปรากฏบริเวณใสในบริเวณรูม่านตา, ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นอย่างกะทันหันโดยนิวเคลียสเอียง, ชิ้นส่วนนิวเคลียสเอียงหรือจมลงอย่างกะทันหัน, แรงดูดลดลงอย่างรวดเร็ว
• ความเป็นไปได้ของวุ้นตาเคลื่อน

อาการหลังผ่าตัด

• จุดลอยในตา (ในกรณีชิ้นส่วนนิวเคลียสขนาดเล็ก)
• การอักเสบ (เยื่อบุตาอักเสบจากโปรตีนเลนส์)
• ความดันลูกตาสูง (การอุดตันของ trabecular meshwork จากการอักเสบ, การอุดตันเชิงกลจากนิวเคลียส)
• การมองเห็นลดลง
• วุ้นตาขุ่น (จากการอักเสบ/เลือดออก)

ภาวะแทรกซ้อนหากปล่อยไว้

• การตกสู่โพรงวุ้นตา: เยื่อบุตาอักเสบจากโปรตีนเลนส์และความดันลูกตาสูงที่เกิดร่วมกับการอักเสบ
• การเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา: การอุดตันของรูม่านตา → ต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ, เลือดออกในช่องหน้าม่านตา, การอักเสบของซิลิอารีบอดี, การละลายของเลนส์, การลอกของเยื่อเดสเซเมต, กระจกตาบวม, ความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตาจากการสัมผัสโดยตรงกับกระจกตา

Q จะวินิจฉัยระหว่างผ่าตัดได้อย่างไรว่านิวเคลียสตก?

A

สัญญาณระหว่างผ่าตัดโดยทั่วไป ได้แก่ การหายไปของชิ้นนิวเคลียสจากบริเวณผ่าตัดร่วมกับช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นอย่างกะทันหัน, การเอียงหรือจมลงของนิวเคลียสอย่างกะทันหัน, หรือแรงดูดลดลงอย่างรวดเร็ว การปรากฏของบริเวณใสในบริเวณรูม่านตาอาจบ่งบอกถึงการฉีกขาดของแคปซูลหลัง หากสังเกตเห็นสัญญาณเหล่านี้ ให้หยุดการผ่าตัดทันทีและตรวจสอบสภาพของแคปซูลหลังและตำแหน่งของนิวเคลียสภายใต้กล้องจุลทรรศน์

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การตกของนิวเคลียสแบ่งออกเป็นสองประเภทใหญ่: การตกที่สามารถคาดการณ์ได้ก่อนผ่าตัด และการตกที่เกิดขึ้นระหว่างผ่าตัด

การตกที่สามารถคาดการณ์ได้ก่อนผ่าตัด: เกิดจากการฉีกขาดของโซนูลาร์ของ Zinn (เลนส์ subluxation) ทำให้ถุงเลนส์ทั้งหมดตก การตรวจหาการสั่นของเลนส์ด้วยกล้องกรีดก่อนผ่าตัดเป็นสิ่งสำคัญ

การตกที่เกิดขึ้นระหว่างผ่าตัด: เกิดจากการฉีกขาดของแคปซูลหลัง, การลุกลามของรอยแตกจาก continuous curvilinear capsulorhexis ไปยังแคปซูลหลัง, หรือการขยายตัวของการฉีกขาดของโซนูลาร์ของ Zinn ระหว่างผ่าตัด

ปัจจัยเสี่ยงด้านผู้ป่วย

โรคที่ทำให้โซนูลาร์ของ Zinn อ่อนแอ: ความชรา, กลุ่มอาการ exfoliation, กลุ่มอาการ Marfan, กลุ่มอาการ Weill-Marchesani, ภาวะโฮโมซิสตินูเรีย

สภาพของต้อกระจก: ต้อกระจกแก่จัด (แก่เกิน), ต้อกระจกจากบาดเจ็บ, ต้อกระจกจากภูมิแพ้

ประวัติทางจักษุ: จอประสาทตาเสื่อมชนิด pigmentosa, ประวัติการผ่าตัดจอประสาทตาลอก, ประวัติการผ่าตัดน้ำวุ้นตา, ม่านตาอักเสบ, ประวัติการผ่าตัดเปิดม่านตาด้วยเลเซอร์

ปัจจัยทางกายวิภาค: รูม่านตาเล็ก, ช่องหน้าม่านตาตื้น, สายตาสั้นมาก (ความยาวแกน >26 มม.), ต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ

ปัจจัยเสี่ยงด้านศัลยแพทย์และเทคนิค

ประสบการณ์ของศัลยแพทย์: ประสบการณ์ของศัลยแพทย์เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการฉีกขาดของแคปซูลหลัง; สำหรับศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์น้อย การเลือกกรณีที่มีความเสี่ยงสูงและการสนับสนุนจากศัลยแพทย์อาวุโสเป็นสิ่งสำคัญ²⁾

ขั้นตอนการผ่าตัด: ความล้มเหลวของ continuous curvilinear capsulorhexis (การลุกลามของรอยแตกไปยังแคปซูลหลัง), การใช้พลังงานอัลตราซาวนด์หรือการชะล้างมากเกินไปทำให้เกิดการฉีกขาดของแคปซูลหลัง

การประเมินก่อนผ่าตัดไม่เพียงพอ: มองข้ามความอ่อนแอของโซนูลาร์ Zinn, ประเมินความแข็งของนิวเคลียสต่ำเกินไป

Q สิ่งที่ควรระวังก่อนผ่าตัดเพื่อป้องกันนิวเคลียสตกคืออะไร?

A

ก่อนผ่าตัด สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบการมีหรือไม่มีอาการสั่นของเลนส์ การมีสารขัดผิว และความลึกของช่องหน้าม่านตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด และประเมินสภาพของโซนูลาร์ Zinn การประเมินความแข็งของต้อกระจก (การจำแนก Emery-Little) ก็ทำภายใต้การขยายม่านตา หากสงสัยว่ามีความอ่อนแอของโซนูลาร์ Zinn ให้เตรียมวงแหวนรองรับแคปซูล (CTR) หรือตัวขยายแคปซูล และจัดเตรียมสถานที่และระบบที่สามารถรองรับได้หากจำเป็นต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินก่อนผ่าตัด

รายการประเมิน	เนื้อหาการยืนยัน
ประวัติโรค	ประวัติการบาดเจ็บทางตา, ประวัติการผ่าตัด (หลังผ่าตัดน้ำวุ้นตา, หลังผ่าตัดจอประสาทตาลอก), การใช้ยาต้านอัลฟา-1
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด	ความใสของกระจกตา, ความลึกของช่องหน้าม่านตา, การมีสารขัดผิว, อาการสั่นของเลนส์
การประเมินโซนูลาร์ Zinn	การมีหรือไม่มีอาการสั่นของเลนส์ในท่านั่งและท่านอน, ความแตกต่างของความลึกช่องหน้าม่านตาระหว่างสองตา
การตรวจภายใต้การขยายม่านตา	การประเมินความแข็งของต้อกระจก (การจำแนก Emery-Little), การแยกแยะต้อกระจกขั้วหลัง
เยื่อบุผิวกระจกตา	ตรวจสอบความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด specular

การวินิจฉัยระหว่างผ่าตัด

ยืนยันว่าเศษนิวเคลียสตกลงผ่านแคปซูลหลังโดยการสังเกตโดยตรงภายใต้กล้องจุลทรรศน์ หากในระหว่างผ่าตัด เศษนิวเคลียสหายไปจากขอบเขตการมองเห็น ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นอย่างกะทันหัน หรือแรงดูดลดลงอย่างรวดเร็ว ให้สงสัยภาวะนี้

การตรวจหลังผ่าตัด

• การตรวจด้วย slit lamp: ประเมินอาการอักเสบในช่องหน้าม่านตา (flare, cells)
• การวัดความดันลูกตา: ยืนยันความดันลูกตาสูง (จากการอักเสบหรือการอุดตันทางกลโดยนิวเคลียส)
• การตรวจอวัยวะภายในลูกตาและอัลตราซาวนด์ B-scan: ประเมินตำแหน่ง ขนาดของนิวเคลียสที่ตกลงมา และสภาพจอประสาทตา

Q จะยืนยันได้อย่างไรว่านิวเคลียสตกลงมา?

A

ระหว่างผ่าตัด สังเกตโดยตรงภายใต้กล้องจุลทรรศน์ หลังผ่าตัด ประเมินระดับการอักเสบด้วย slit lamp และยืนยันตำแหน่ง ขนาดของนิวเคลียสด้วยการตรวจอวัยวะภายในลูกตาหรืออัลตราซาวนด์ B-scan สภาพจอประสาทตา (ว่ามีจอประสาทตาฉีกขาดหรือลอกออกหรือไม่) ก็ประเมินพร้อมกัน เนื่องจากความแข็งและตำแหน่งของนิวเคลียสที่ตกลงมาเป็นตัวกำหนดการเลือกเทคนิคการผ่าตัดวุ้นตา การประเมินก่อนผ่าตัดอย่างแม่นยำจึงมีความสำคัญ

5. การรักษามาตรฐาน

5-1. การจัดการเบื้องต้นระหว่างผ่าตัด

หากยืนยันว่านิวเคลียสตกลมาระหว่างผ่าตัด ให้ทำการตัดวุ้นตาส่วนหน้าก่อน ใส่ IOL ให้เสร็จ และยุติการผ่าตัดอย่างปลอดภัย หากจำเป็นต้องผ่าตัดวุ้นตา ให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่สามารถทำได้โดยเร็ว ไม่ควรพยายามดูดนิวเคลียสจากด้านช่องหน้าม่านตาด้วยเครื่องตัดวุ้นตา (เสี่ยงต่อการดึงรั้งจอประสาทตา)

5-2. การจัดการเศษนิวเคลียสขนาดเล็ก

การรักษาแบบประคับประคองด้วยยาหยอดสเตียรอยด์ และหากจำเป็น ให้รับประทานสเตียรอยด์ร่วมกับการสังเกตอาการ เศษนิวเคลียสขนาดเล็กอาจทำให้เกิดอาการเห็นจุดดำลอย แต่บางครั้งก็ถูกดูดซึมได้เอง หากความดันลูกตาสูงขึ้นจากการอักเสบ จำเป็นต้องนำนิวเคลียสออก

5-3. การผ่าตัดวุ้นตา (นิวเคลียสขนาดใหญ่)

ก. นิวเคลียสที่จำกัดอยู่ในช่องวุ้นตาส่วนหน้า

ใช้เข็ม 27G แทงจากตาขาวเข้าสู่ pars plana ยกเลนส์ขึ้นไปยังบริเวณรูม่านตาก่อนสร้างแผลเพื่อนำออก การสร้างแผลขนาดใหญ่ตั้งแต่แรกเป็นอันตรายเพราะทำให้วุ้นตาออกมามาก

ข-1. วิธีใช้เครื่องตัดวุ้นตา (นิวเคลียสอ่อน)

สร้างพอร์ต 3 จุดและทำการผ่าตัดวุ้นตาแบบ 3 พอร์ต ลดอัตราการตัดของเครื่องตัดวุ้นตาลงเหลือ 200-500 cpm ดูดนิวเคลียสขณะหนีบด้วยไฟนำทางเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บจอประสาทตา สามารถทำได้ด้วยการผ่าตัดวุ้นตา 25/27G แต่ในระดับ 4 ขึ้นไปตามการจำแนก Emery-Little การตัดและดูดด้วยเครื่องตัดวุ้นตาจะไม่มีประสิทธิภาพ

ข-2. วิธี US Fragmatome (นิวเคลียสแข็งปานกลาง)

ทำการทำให้เป็นอิมัลชันและดูดด้วยหัวอัลตราซาวนด์พิเศษ (fragmatome) ที่สามารถใช้ในช่องวุ้นตา ในการผ่าตัดเลนส์-วุ้นตาผ่าน pars plana แบบดั้งเดิม สามารถใช้ร่วมกับการสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้ นิวเคลียสถูกดึงเข้าที่รูดูดของหัว US ยกขึ้นไปยังตำแหน่งที่ไม่สัมผัสจอประสาทตาขณะที่แตกและดูด⁷⁾

ข-3. วิธี PFCL (นิวเคลียสแข็ง)

เทคนิคที่มีประสิทธิภาพสำหรับนิวเคลียสแข็ง³⁾⁴⁾⁵⁾ ฉีด PFCL เข้าไปในช่องวุ้นตาเพื่อลอยเลนส์ที่ตกไปอยู่หลังม่านตา หลังจากลอยขึ้นแล้ว ปกป้องเยื่อบุกระจกตาด้วย OVD จากนั้นทำให้เลนส์เป็นอิมัลชันด้วยเครื่องสลายต้อหรือนำออกทั้งหมดด้วยช้อนผ่านแผลที่กระจกตา-ตาขาว PFCL ยังสามารถใช้ได้หากมีจอประสาทตาลอกอยู่แล้ว

ข้อควรระวังเมื่อใช้ PFCL

ระหว่างการใช้ PFCL จะเกิดฟองอากาศจำนวนมากระหว่างการสลายต้อ ทำให้ทัศนวิสัยแย่ลง มีความเสี่ยงที่ PFCL จะเข้าไปในจอประสาทตาและกังวลเรื่องความเป็นพิษจากการตกค้าง และเป็นวัสดุที่มีราคาแพงมาก³⁾ การกำจัดออกให้หมดหลังการใช้เป็นสิ่งสำคัญ

ข-4. วิธีเคบับ (ใช้กับนิวเคลียสแข็งได้เช่นกัน)⁶⁾

เทคนิคในการนำนิวเคลียสที่ตกออกโดยไม่ใช้ PFCL โดยใช้ bipolar แบบดินสอและหัวจับเครื่องสลายต้อ ขั้นตอน: ① ตัดวุ้นตาส่วนกลาง (แนะนำระบบสังเกตการณ์มุมกว้างแบบไม่สัมผัส) → ② วางปลาย bipolar ลงบนเลนส์ที่ตกและปล่อยกระแสไฟฟ้าเพื่อให้ติด (กำลังประมาณ 50% นาน 1 วินาที × หลายครั้ง) → ยกเลนส์ขึ้นถึงระนาบม่านตา → ③ สลายต้อด้วยหัวจับเครื่องสลายต้อ (แรงดูด 70 mmHg อัตราการดูด 30 มล./นาที)

สามารถจัดการกับนิวเคลียสแข็ง (การจำแนก Emery-Little ระดับ 4-5) ได้เช่นกัน และสามารถทำผ่านแผลเล็กโดยไม่ต้องเย็บ ผลลัพธ์จาก 6 ราย (8 ตา) ที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนิฮอน อิตาบาชิ แสดงให้เห็นว่าการมองเห็นดีขึ้นจาก 1.67±0.09 logMAR เป็น 1.14±0.40 logMAR หลัง 1 เดือน ความดันลูกตาจาก 24.5±16.8 mmHg เป็น 11.0±2.8 mmHg ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวก่อนกระจกตาจาก 2,600±323 เป็น 2,387±431 เซลล์/ตร.มม. (ลดลงเพียงเล็กน้อย) ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดในทุกราย และเลนส์ที่หลุดถูกนำออกผ่านแผลขนาด 2.4 มม.⁶⁾

5-4. การตรึง IOL ทุติยภูมิ

หลังจากนำเลนส์ที่หลุดออก จำเป็นต้องตรึง IOL ทุติยภูมิ ปัจจุบัน ด้วยการแพร่หลายของการตรึงภายในตาขาว (วิธีหน้าแปลน) ทำให้สามารถตรึง IOL ได้ในเวลาอันสั้นแม้ในกรณีที่ไม่มีแคปซูล โดยการรวมวิธีเคบับและการตรึงภายในตาขาว ทุกขั้นตอนสามารถทำผ่านแผลเล็กโดยไม่ต้องเย็บ

ระดับการฉีกขาดของโซนูลาร์ Zinn และการเลือกเทคนิคการผ่าตัด

ขอบเขตการฉีกขาดของโซนูลาร์ Zinn	การรักษาแคปซูล	เทคนิคการผ่าตัด
ถึง 1/4	เป็นไปได้	การผ่าตัดต้อกระจกโดยใช้ CTR (การตรึงในแคปซูล)
1/4 ถึง 1/2	เป็นรายกรณี	การตรึงนอกแคปซูลโดยใช้เครื่องตัดวุ้นตาส่วนหน้าหรือการเย็บตาขาวหรือการตัดวุ้นตา + การตรึงภายในตาขาว
มากกว่า 1/2	ยาก	วิธีเคบับ (การตัดวุ้นตา + การตรึงภายในตาขาว)

ข้อควรระวังสำคัญในการเลือก IOL

สำหรับการยึดนอกถุง ควรใช้ IOL อะคริลิก 3 ชิ้น การยึดนอกถุง (ยึดที่ซิลิอารีซัลคัส) ของ IOL อะคริลิก 1 ชิ้นเป็นข้อห้าม เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการเคลื่อนของ IOL การกระจายของเม็ดสี ความดันลูกตาสูง และจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์

Q ควรทำการผ่าตัดวุ้นตาเมื่อใดหลังจากนิวเคลียสตก?

A

หากตรวจพบนิวเคลียสตกระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก ขั้นแรกให้ทำการผ่าตัดวุ้นตาส่วนหน้าและยึด IOL ให้เสร็จสิ้นอย่างปลอดภัย จากนั้นส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่สามารถทำการผ่าตัดวุ้นตาได้ทันที การผ่าตัดวุ้นตาอาจทำในวันเดียวกันหรือหลังจากนั้นสองสามวัน แต่หากการอักเสบจากโปรตีนเลนส์และความดันลูกตาสูงยังคงอยู่ ควรทำการผ่าตัดเร็ว เลือกเทคนิคการผ่าตัดตามความแข็งของนิวเคลียส ตำแหน่งที่ตก และสิ่งที่พบร่วม (เช่น จอประสาทตาฉีกขาด)

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิด

ภาวะทางพยาธิวิทยาหลักหลังนิวเคลียสตก

1. การอักเสบจากโปรตีนเลนส์ (เยื่อบุตาอักเสบจากเลนส์แก้วตา): โปรตีนเลนส์ในช่องวุ้นตากระตุ้นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน ความเสี่ยงสูงหากถุงเลนส์แตก
2. ความดันลูกตาสูง: การอุดตันของ trabecular meshwork จากการอักเสบ หรือการอุดตันทางกลจากนิวเคลียส การเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าอาจทำให้เกิด pupillary block → ต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ
3. ความเสี่ยงต่อความเสียหายของจอประสาทตา: ความเสียหายทางกลและเคมีหากนิวเคลียสตกลงบนจอประสาทตา มีความเสี่ยงต่อจอประสาทตาฉีกขาดและจอประสาทตาลอก¹⁾
4. ความเสียหายของกระจกตา: ในกรณีเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้า การสัมผัสโดยตรงกับกระจกตาอาจทำให้ Descemet membrane หลุดลอก กระจกตาบวมน้ำ และความเสียหายต่อ endothelial
5. วุ้นตาขุ่น: ความขุ่นจากการอักเสบหรือเลือดออก

ความเสียหายทุติยภูมิจากการผ่าตัด

• จอประสาทตาฉีกขาดระหว่างการผ่าตัดวุ้นตา (โดยเฉพาะความเสี่ยงของวุ้นตาติดที่ตำแหน่งเย็บ IOL ที่ซิลิอารีซัลคัส)
• หากพบจอประสาทตาฉีกขาดระหว่างการผ่าตัด ให้ทำการจี้ด้วยเลเซอร์
• เลือดออกในจอประสาทตา เลือดออกในคอรอยด์ เลือดออกแบบขับออก¹⁾

7. การพยากรณ์โรคและแนวทางดำเนินโรค

การพยากรณ์การมองเห็น

• ชิ้นส่วนเล็กที่ถูกดูดซึมเอง: การพยากรณ์ดี
• นิวเคลียสขนาดใหญ่ตกต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตา: สามารถรักษาการมองเห็นได้ในระดับหนึ่งด้วยการผ่าตัดที่เหมาะสม
• การรักษาล่าช้า: เพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของจอประสาทตาและการพยากรณ์การมองเห็นที่ไม่ดี
• ผลลัพธ์ของเทคนิคเคบับ: การมองเห็น 1.67→1.14 logMAR (1 เดือนหลังผ่าตัด) ไม่มีการลดลงอย่างรุนแรงของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา⁶⁾

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

• จอประสาทตาลอก: มีรายงานการเกิดจอประสาทตาลอกหลัง PPV (การผ่าตัดน้ำวุ้นตา)⁸⁾⁹⁾
• จอประสาทตาฉีกขาด, เลือดออกในจอประสาทตา, เลือดออกในน้ำวุ้นตา, เลือดออกในคอรอยด์
• จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ (CME)
• เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา
• ความยากในการผ่าตัดสูงกว่าและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป

ความเสี่ยงจอประสาทตาลอก: มีรายงานหลายฉบับเกี่ยวกับอัตราการเกิดจอประสาทตาลอกหลัง PPV สำหรับนิวเคลียสที่ตก⁸⁾⁹⁾ Moore และคณะรายงานการเกิดจอประสาทตาลอกในตาที่ได้รับการ PPV สำหรับนิวเคลียสที่ตก⁸⁾ และ Merani และคณะวิเคราะห์ผลลัพธ์ของการจัดการชิ้นส่วนนิวเคลียสที่เหลือด้วยการผ่าตัดน้ำวุ้นตาทาง pars plana⁹⁾.

Q การมองเห็นฟื้นตัวได้ดีเพียงใดหลังจากนิวเคลียสตก?

A

เมื่อชิ้นส่วนเล็กถูกดูดซึมเอง การพยากรณ์การมองเห็นดี หากนิวเคลียสขนาดใหญ่ตก จำเป็นต้องนำออกโดยการผ่าตัดน้ำวุ้นตา และหากการรักษาเหมาะสมและรวดเร็ว ก็สามารถคาดหวังการฟื้นตัวของการมองเห็นในระดับหนึ่ง หากการรักษาล่าช้าหรือเกิดความเสียหายของจอประสาทตาหรือเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา การพยากรณ์โรคจะไม่ดี ในรายงานเทคนิคเคบับ การมองเห็นดีขึ้นจาก 1.67 เป็น 1.14 logMAR หนึ่งเดือนหลังผ่าตัด และไม่มีผลกระทบร้ายแรงต่อเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา

8. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

• วิธีเคบับ (Asao et al. 2021): รายงานเป็นวิธีการใหม่ในการกำจัดนิวเคลียสที่ตกโดยไม่ใช้ PFCL ⁶⁾ สามารถใช้กับนิวเคลียสแข็ง และมีลักษณะเป็นการรุกรานน้อยที่สุดด้วยแผลเล็กและไม่ต้องเย็บ จำนวนผู้ป่วยมีจำกัด และจำเป็นต้องมีการตรวจสอบจากหลายสถาบัน
• ความท้าทายของการผ่าตัดวุ้นตาแบบแผลเล็ก 25/27G: ไม่มีการตั้งค่า fragmatome ในระบบเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก และการพัฒนาวิธีการจัดการนิวเคลียสที่ตกในระบบแผลเล็กเป็นความท้าทายในอนาคต
• การแพร่หลายของการตรึง IOL ในชั้นสเคลอรา (วิธี Flange): การตรึง IOL ทุติยภูมิแบบไม่เย็บเป็นไปได้ ทำให้ทางเลือกในการตรึง IOL หลังการจัดการนิวเคลียสที่ตกกว้างขึ้น

9. เอกสารอ้างอิง

1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.

2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2023. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/

3. Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol. 1987;103(1):38-43.

4. Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.

5. Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.

6. Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.

7. Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.

8. Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.

9. Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.