患者相關風險因素
掉落水晶體核的處理（Dropped Nucleus）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 掉落水晶體核的處理
Section titled “1. 掉落水晶體核的處理”這是白內障手術中水晶體核掉入玻璃體腔的狀態。當懸韌帶斷裂導致整個水晶體囊脫落時，術前有時可以預測。如果術中發生後囊破損、連續環形撕囊（CCC）裂傷延伸至後囊、或術中懸韌帶斷裂擴大，則可能僅水晶體核掉落。如果水晶體囊受損，水晶體蛋白會在玻璃體腔內引起發炎反應，因此需要緊急處理。
核掉落的發生率1)
| 研究 | 發生率（%） |
|---|---|
| Cataract PORT 1994 | 0.28 |
| Schein et al 1994 | <1 |
| NEON 2000 | 0.1 |
| Zaidi et al 2007 | 0.18 |
| Jaycock et al 2009 | 0.2 |
| Greenberg et al 2011 | 0.16 |
後囊破裂及懸韌帶斷裂的發生率為1.5%–3.5%，部分破囊病例會導致晶體核掉落1)。需要再次手術的殘留晶體核碎片報告為0.18%1)。整體嚴重併發症（眼內炎、脈絡膜上腔出血、視網膜剝離）為0.5%，隨著小切口手術的普及，發生率逐年下降1)。
Q
白內障手術中核掉落的發生頻率為何？
A
根據多項大規模研究，發生率為0.1%～0.28%。與後囊破裂的發生率（1.5%～3.5%）相比較低，僅部分後囊破裂病例會導致核掉落。隨著小切口無縫線手術的普及，術中眼壓管理獲得改善，發生率逐年下降。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 核碎片從手術視野消失（掉入玻璃體腔）
- 後囊破裂的徵象：瞳孔區出現透明區域、前房突然變深且核傾斜、核碎片突然大幅傾斜或下沉、吸引力急遽下降
- 玻璃體脫出的可能性
- 飛蚊症（小核碎片時）
- 發炎（水晶體蛋白引起的水晶體源性眼內炎）
- 眼壓升高（發炎導致小樑網阻塞、核碎片機械性阻塞）
- 視力下降
- 玻璃體混濁（發炎或出血所致）
不處理時的併發症
Section titled “不處理時的併發症”- 掉入玻璃體腔：水晶體源性眼內炎及伴隨發炎的眼壓升高
- 前房脫位：瞳孔阻塞→續發閉鎖性隅角青光眼、前房出血、睫狀體發炎、水晶體溶解、角膜直接接觸導致Descemet膜剝離、角膜水腫、角膜內皮損傷。
Q
術中如何判斷是否發生核掉落？
A
典型的術中徵象包括：核碎片從手術視野消失且前房突然變深、核突然傾斜或下沉、吸引力急遽下降。瞳孔區出現透明區域也暗示後囊破裂。出現這些徵象時應立即停止操作，在顯微鏡下確認後囊狀態和核的位置。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”核掉落大致分為術前可預測的掉落和術中發生的掉落。
術前可預測的掉落：由於懸韌帶斷裂（水晶體半脫位）導致整個水晶體囊袋掉落。術前裂隙燈檢查確認有無水晶體震顫非常重要。
術中發生的掉落：由後囊破裂、CCC裂縫延伸至後囊、或術中懸韌帶斷裂擴大引起。
術者與操作相關風險因素
Q
為預防核下沉，術前應注意什麼？
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”| 評估項目 | 確認內容 |
|---|---|
| 病史 | 眼外傷史、手術史（玻璃體手術後、視網膜剝離手術後）、α1阻斷劑使用 |
| 裂隙燈檢查 | 角膜透明度、前房深度、剝脫物質有無、晶狀體震顫 |
| Zinn小帶評估 | 坐位和仰臥位時晶狀體震顫的有無、前房深度左右差異 |
| 散瞳下檢查 | 白內障硬度分級（Emery-Little分類）、後極性白內障的鑑別 |
| 角膜內皮 | 以角膜內皮鏡確認內皮細胞密度 |
在顯微鏡下直接觀察確認核碎片通過後囊膜掉落。術中若發現核碎片從視野消失、前房突然加深、吸引力急劇下降等徵象，應懷疑本病。
Q
如何確認核已掉落？
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”5-1. 術中初始處理
Section titled “5-1. 術中初始處理”術中確認核掉落時，首先進行前部玻璃體切除，完成IOL固定，安全結束手術。若需玻璃體手術，應及時轉診至具備玻璃體手術條件的機構。切勿從前房側用玻璃體切割頭吸引核（有視網膜牽拉風險）。
5-2. 小核碎片的處理
Section titled “5-2. 小核碎片的處理”保守治療：使用類固醇眼藥水，必要時口服類固醇進行觀察。小核碎片可能引起飛蚊症，但有時可自然吸收。若因發炎導致眼壓升高，則需取出核。
5-3. 玻璃體切除術（大核）
Section titled “5-3. 玻璃體切除術（大核）”A. 核侷限於前部玻璃體腔
將27G注射針從鞏膜側刺入睫狀體平坦部，將水晶體提升至瞳孔區，然後製作摘出用的切口。一開始就製作大切口會導致大量玻璃體脫出，因此危險。
B-1. 玻璃體切割器法（軟核）
製作3個端口進行三通道玻璃體切除術。將玻璃體切割器的切割速率降至200~500 cpm，用光導纖維夾住核的同時進行吸引，避免損傷視網膜。25G/27G玻璃體手術也可行，但對於Emery-Little分級4級以上，使用玻璃體切割器切除吸引效率會降低。
B-2. US碎核器法（中等硬度核）
使用可在玻璃體腔內使用的專用超音波頭（碎核器）進行乳化吸引。傳統的經睫狀體平坦部水晶體切除-玻璃體切除術可聯合超音波粉碎。用US頭的吸引口抓住核，將其提升至不接觸視網膜面的位置，同時粉碎吸引7)。
B-3. PFCL（液體全氟碳）浮起法（硬核）
這是對硬核有效的手術方式3)4)5)。向玻璃體腔內注入PFCL，使脫位的水晶體浮起至虹膜後面。浮起後，用黏彈劑（OVD）保護角膜內皮，通過PEA（超音波乳化吸引術）乳化吸引，或通過角鞏膜切口用水晶體匙完整摘出。即使已有視網膜剝離，PFCL也可適用。
B-4. 烤肉串法（棉花糖法）（也適用於硬核）6)
這是一種不使用PFCL，使用筆型雙極電凝和超音波乳化手柄去除脫位核的方法。步驟如下：①核心玻璃體切除（推薦非接觸廣角觀察系統）→②將雙極尖端接觸脫位水晶體並通電使其黏附（輸出約50%，約1秒×數次）→將水晶體提升至虹膜平面→③用超音波乳化手柄進行PEA（吸引壓70 mmHg，吸引流量30 mL/分）。
也可處理硬核（Emery-Little分級4~5級），可透過小切口、無縫合進行。日本大學板橋醫院6例8隻眼的結果顯示，視力從1.67±0.09 logMAR改善至術後1個月的1.14±0.40 logMAR，眼壓從24.5±16.8 mmHg降至11.0±2.8 mmHg，角膜內皮細胞密度從2,600±323降至2,387±431 cells/mm²（僅輕度減少），所有病例均無術後併發症，通過2.4mm切口摘除脫位水晶體6)。
5-4. IOL二次固定
Section titled “5-4. IOL二次固定”脫位水晶體摘除後需要進行IOL二次固定。目前隨著鞏膜內固定術（法蘭技術）的普及，即使沒有水晶體囊的病例也能在短時間內固定IOL。透過結合烤肉串法和鞏膜內固定手術，所有步驟均可透過小切口、無縫合完成。
Zinn小帶斷裂程度與術式選擇
| Zinn小帶斷裂範圍 | 囊袋保留 | 術式 |
|---|---|---|
| ~1/4以內 | 可能 | 使用CTR的白內障手術（囊袋內固定） |
| 1/4~1/2 | 視情況而定 | 前部玻璃體切割器輔助囊袋外固定或鞏膜縫合或玻璃體手術+鞏膜內固定 |
| 1/2以上 | 困難 | 烤肉串法（玻璃體手術+鞏膜內固定） |
Q
核墜落後何時應進行玻璃體手術？
6. 病理生理學與發病機制
Section titled “6. 病理生理學與發病機制”核墜落後的主要病理狀態
Section titled “核墜落後的主要病理狀態”- 晶狀體蛋白引起的炎症（晶狀體源性眼內炎）：玻璃體腔內的晶狀體蛋白引發免疫反應。囊膜破損時風險更高。
- 眼壓升高：炎症導致小梁網阻塞，或核的機械性阻塞。前房脫位可導致瞳孔阻滯，繼發閉角型青光眼。
- 視網膜損傷風險：核墜落到視網膜上時的機械性和化學性損傷。存在視網膜裂孔和視網膜剝離的風險1)。
- 角膜損傷：前房脫位病例中直接接觸角膜可導致Descemet膜剝離、角膜水腫和角膜內皮損傷。
- 玻璃體混濁：炎症或出血引起的混濁。
手術操作相關的繼發性損傷
Section titled “手術操作相關的繼發性損傷”7. 預後與病程
Section titled “7. 預後與病程”- 小核碎片自然吸收: 預後良好
- 需要玻璃體手術的大核下沉: 適當手術可確保一定程度的視力
- 處理延遲: 增加視網膜損傷和視力預後不良的風險
- 烤肉串法成效: 視力從1.67降至1.14 logMAR（術後1個月），角膜內皮無嚴重減少6)
- 視網膜剝離: 有關於PPV（玻璃體手術）後發生視網膜剝離的報告8)9)
- 視網膜裂孔、視網膜出血、玻璃體出血、脈絡膜出血
- 囊樣黃斑水腫（CME）
- 眼內炎
- 與常規白內障手術相比，手術難度更高，併發症風險更大
視網膜剝離風險: 關於下沉核PPV後視網膜剝離發生率有多項報告8)9)。Moore等人報告了接受下沉核PPV的眼睛發生視網膜剝離的情況8)，Merani等人分析了經睫狀體平坦部玻璃體切除處理殘留核碎片後的結果9)。
Q
核下沉後視力能恢復多少？
A
小核碎片自然吸收時視力預後良好。大核下沉時需要玻璃體手術移除，如果處理適當且及時，可期待一定程度的視力恢復。處理延遲或併發視網膜損傷、眼內炎時預後不良。烤肉串法的報告顯示，術後1個月視力從1.67改善至1.14 logMAR，且對角膜內皮無嚴重影響。
8. 最新研究與未來展望
Section titled “8. 最新研究與未來展望”- Kebab法（朝生等人 2021）：作為不使用PFCL的新型墜核取出技術被報導6)。可處理硬核，具有小切口、無縫線的微創特點。病例數有限，有待多中心驗證。
- 25/27G小切口玻璃體手術的挑戰：小口徑系統缺乏碎核器設定，因此開發小切口系統中墜核處理技術是未來的課題。
- IOL鞏膜內固定術（法蘭法）的普及：可實現無縫線的IOL二次固定，擴大了墜核處理後IOL固定的選擇範圍。
9. 參考文獻
Section titled “9. 參考文獻”-
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Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.
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Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.
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Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.
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Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.