É uma condição em que o núcleo do cristalino cai na cavidade vítrea durante a cirurgia de catarata. Se todo o cristalino com sua cápsula se deslocar devido a uma ruptura da zônula de Zinn, isso pode ser previsível antes da cirurgia. Se ocorrer ruptura da cápsula posterior durante a cirurgia, ou se uma laceração na capsulorrexe anterior contínua (CCC) se estender para a cápsula posterior, ou se uma ruptura da zônula de Zinn se alargar intraoperatoriamente, apenas o cristalino cai. Se a cápsula do cristalino estiver danificada, as proteínas do cristalino provocam uma reação inflamatória na cavidade vítrea, exigindo intervenção imediata.
Incidência de queda do núcleo1)
Estudo
Incidência (%)
Cataract PORT 1994
0.28
Schein et al 1994
<1
NEON 2000
0.1
Zaidi et al 2007
0.18
Jaycock et al 2009
0.2
Greenberg et al 2011
0.16
A incidência de ruptura da cápsula posterior ou de zônula é de 1,5 a 3,5%, e uma parte dos casos de ruptura capsular leva à queda do núcleo 1). Fragmentos nucleares residuais que necessitam de reintervenção são relatados em 0,18% 1). O total de complicações graves (endoftalmite, hemorragia supracoroideia, descolamento de retina) é de 0,5%, e esse número tem diminuído ao longo do tempo com a disseminação da cirurgia de pequena incisão 1).
QCom que frequência ocorre a queda do núcleo do cristalino na cirurgia de catarata?
A
De acordo com vários estudos de grande escala, a incidência relatada é de 0,1% a 0,28%. É menor em comparação com a incidência de ruptura da cápsula posterior (1,5% a 3,5%), e uma parte dos casos de ruptura capsular posterior leva à queda do núcleo. Com a disseminação da cirurgia de pequena incisão sem sutura, o controle da pressão intraocular intraoperatória melhorou e a incidência tem diminuído ao longo dos anos.
Desaparecimento do fragmento nuclear do campo cirúrgico (queda para a cavidade vítrea)
Sinais de ruptura da cápsula posterior: aparecimento de área transparente na área pupilar, aprofundamento súbito da câmara anterior com inclinação do núcleo, inclinação ou afundamento súbito do fragmento nuclear, queda abrupta da força de aspiração
Queda para a cavidade vítrea: Endoftalmite facoanafilática e aumento da pressão intraocular associado à inflamação
Luxação para a câmara anterior: Bloqueio pupilar → glaucoma secundário de ângulo fechado, hemorragia da câmara anterior, inflamação do corpo ciliar, liquefação do cristalino, descolamento da membrana de Descemet, edema corneano, dano endotelial corneano devido ao contato direto com a córnea
QComo determinar se houve queda do núcleo durante a cirurgia?
A
Os sinais intraoperatórios típicos incluem desaparecimento do fragmento nuclear do campo cirúrgico com aprofundamento súbito da câmara anterior, inclinação ou afundamento súbito do núcleo, ou queda abrupta da potência de aspiração. O aparecimento de uma área transparente na região pupilar também pode sugerir ruptura capsular posterior. Se esses sinais forem observados, interrompa imediatamente o procedimento e confirme o estado da cápsula posterior e a posição do núcleo ao microscópio.
A queda do núcleo é amplamente classificada em queda previsível pré-operatoriamente e queda que ocorre durante a cirurgia.
Queda previsível pré-operatoriamente: Ocorre devido à ruptura das zônulas de Zinn (subluxação do cristalino) levando à queda de todo o saco capsular. É importante verificar a presença de iridodonese ou facodonese com lâmpada de fenda antes da cirurgia.
Queda durante a cirurgia: Causada por ruptura capsular posterior, extensão de uma fissura na capsulorrexe contínua para a cápsula posterior, ou alargamento intraoperatório da ruptura das zônulas de Zinn.
Fatores de Risco do Paciente
Doenças que enfraquecem as zônulas de Zinn: Envelhecimento, síndrome de esfoliação, síndrome de Marfan, síndrome de Weill-Marchesani, homocistinúria
Experiência do cirurgião: A experiência do cirurgião é um fator de risco importante para ruptura capsular posterior; para cirurgiões inexperientes, a seleção de casos de alto risco e o suporte de um cirurgião sênior são importantes2)
Procedimento cirúrgico: Falha na capsulorrexe contínua (extensão da fissura para a cápsula posterior), uso excessivo de energia ultrassônica ou irrigação levando à ruptura capsular posterior
Avaliação pré-operatória inadequada: Negligência da fragilidade das zônulas de Zinn, subestimação da dureza nuclear
QO que deve ser observado antes da cirurgia para prevenir a queda do núcleo?
A
Antes da cirurgia, é importante examinar a presença ou ausência de tremor do cristalino, presença de material de esfoliação e profundidade da câmara anterior com lâmpada de fenda, e avaliar a condição das zônulas de Zinn. A avaliação da dureza da catarata (classificação de Emery-Little) também é realizada sob midríase. Se houver suspeita de fragilidade das zônulas de Zinn, prepare um anel de tensão capsular (CTR) ou expansor capsular, e organize a instalação e o sistema para lidar com a possível necessidade de cirurgia de vitrectomia.
A confirmação da queda de fragmentos nucleares através da cápsula posterior é feita por observação direta ao microscópio. Se durante a cirurgia o fragmento nuclear desaparecer do campo visual, a câmara anterior se tornar subitamente profunda ou a força de aspiração cair drasticamente, suspeite desta condição.
Durante a cirurgia, observação direta ao microscópio. No pós-operatório, avaliação do grau de inflamação com lâmpada de fenda e confirmação da localização e tamanho do núcleo por exame de fundo de olho ou ultrassonografia modo B. A condição da retina (presença de rasgo ou descolamento de retina) também é avaliada simultaneamente. Como a dureza e a posição do núcleo caído determinam a escolha da técnica de vitrectomia, uma avaliação pré-operatória precisa é essencial.
Se a queda do núcleo for confirmada durante a cirurgia, realize primeiro uma vitrectomia anterior, complete a fixação da LIO e termine a cirurgia com segurança. Se for necessária vitrectomia, encaminhe prontamente para um serviço capaz de realizá-la. Não tente aspirar o núcleo do lado da câmara anterior com o cutter de vítreo (risco de tração retiniana).
Como tratamento conservador, use colírios de esteroide e, se necessário, esteroide oral com observação. Fragmentos nucleares pequenos podem causar moscas volantes, mas às vezes são absorvidos espontaneamente. Se a pressão intraocular aumentar devido à inflamação, é necessária a remoção do núcleo.
Uma agulha 27G é inserida da esclera para a pars plana, e o cristalino é elevado até a área pupilar antes de criar uma incisão para extração. Criar uma incisão grande desde o início é perigoso, pois causa grande prolapso vítreo.
B-1. Método do Vitreotomo (Núcleo Mole)
São criados 3 portais e realizada vitrectomia de 3 portais. A taxa de corte do vitreotomo é reduzida para 200-500 cpm, e o núcleo é aspirado enquanto segurado com o guia de luz para evitar lesão retiniana. É possível com vitrectomia 25/27G, mas no grau 4 ou superior da classificação de Emery-Little, a excisão e aspiração com vitreotomo tornam-se ineficientes.
B-2. Método do Fragmatomo US (Núcleo de Dureza Média)
A emulsificação e aspiração são realizadas com uma ponteira ultrassônica especial (fragmatomo) que pode ser usada na cavidade vítrea. Na lensectomia-vitrectomia pars plana convencional, pode-se combinar com facoemulsificação. O núcleo é puxado pelo orifício de aspiração da ponteira US, elevado a uma posição que não toque a retina enquanto é fragmentado e aspirado7).
B-3. Método de Flutuação com PFCL (Núcleo Duro)
Técnica eficaz para núcleo duro3)4)5). PFCL é injetado na cavidade vítrea para flutuar o cristalino caído até atrás da íris. Após a flutuação, o endotélio corneano é protegido com OVD, e o cristalino é emulsificado com faco ou extraído inteiro com colher através de incisão córneo-escleral. PFCL também pode ser usado se já houver descolamento de retina.
B-4. Método Kebab (também para núcleo duro)6)
Técnica para remover o núcleo caído sem PFCL usando bipolar em formato de lápis e caneta de faco. Passos: ① vitrectomia central (recomendado sistema de observação de amplo ângulo sem contato) → ② ponta bipolar encostada no cristalino caído e aplicação de corrente elétrica para aderir (potência cerca de 50%, 1 segundo × várias vezes) → cristalino elevado ao plano da íris → ③ facoemulsificação com caneta de faco (pressão de aspiração 70 mmHg, taxa de aspiração 30 mL/min).
Também pode lidar com núcleos duros (classificação Emery-Little grau 4-5) e pode ser realizada com pequena incisão sem sutura. Os resultados de 6 casos (8 olhos) no Hospital Universitário Nihon Itabashi mostraram melhora da acuidade visual de 1,67±0,09 logMAR para 1,14±0,40 logMAR após 1 mês, pressão intraocular de 24,5±16,8 mmHg para 11,0±2,8 mmHg, densidade de células endoteliais da córnea de 2.600±323 para 2.387±431 células/mm² (apenas leve redução), não houve complicações pós-operatórias em todos os casos, e o cristalino deslocado foi extraído através de incisão de 2,4 mm6).
Após a remoção do cristalino deslocado, é necessária a fixação secundária da LIO. Atualmente, com a disseminação da fixação intraescleral (método de flange), é possível fixar a LIO em pouco tempo mesmo em casos sem cápsula. Ao combinar o método kebab com a fixação intraescleral, todas as etapas podem ser realizadas com pequena incisão sem sutura.
Grau de ruptura das zônulas de Zinn e escolha da técnica cirúrgica
Extensão da ruptura das zônulas de Zinn
Preservação da cápsula
Técnica cirúrgica
Até 1/4
Possível
Cirurgia de catarata com CTR (fixação intracapsular)
1/4 a 1/2
Caso a caso
Fixação extracapsular com vitreótomo anterior ou sutura escleral ou vitrectomia + fixação intraescleral
QQuando a vitrectomia deve ser realizada após a queda do núcleo?
A
Se a queda do núcleo for detectada durante a cirurgia de catarata, primeiro complete a cirurgia inicial com segurança realizando vitrectomia anterior e fixação da LIO. Em seguida, encaminhe imediatamente para um centro capaz de realizar vitrectomia. A vitrectomia pode ser realizada no mesmo dia ou alguns dias depois, mas se a inflamação causada pela proteína do cristalino e o aumento da PIO persistirem, a cirurgia precoce é desejável. Selecione a técnica cirúrgica com base na dureza do núcleo, local da queda e achados concomitantes (como rasgo retiniano).
Inflamação causada por proteína do cristalino (endoftalmite facoanafilática): A proteína do cristalino na cavidade vítrea desencadeia uma reação imunológica. O risco é maior se a cápsula estiver rompida.
Aumento da pressão intraocular: Obstrução da malha trabecular devido à inflamação, ou obstrução mecânica pelo núcleo. Luxação para a câmara anterior pode causar bloqueio pupilar → glaucoma secundário de ângulo fechado.
Risco de dano retiniano: Dano mecânico e químico se o núcleo cair sobre a retina. Há risco de rasgo retiniano e descolamento de retina1).
Dano corneano: Em casos de luxação para a câmara anterior, o contato direto com a córnea pode causar descolamento da membrana de Descemet, edema corneano e dano ao endotélio corneano.
Opacidade vítrea: Opacidade devido a inflamação ou hemorragia.
Dano Secundário Associado a Procedimentos Cirúrgicos
Maior dificuldade cirúrgica e maior risco de complicações em comparação com a cirurgia de catarata usual
Risco de descolamento de retina: Existem vários relatos sobre a incidência de descolamento de retina após PPV para núcleo caído8)9). Moore et al. relataram ocorrência de descolamento de retina em olhos submetidos a PPV para núcleo caído8), e Merani et al. analisaram os resultados do tratamento de fragmentos nucleares residuais por vitrectomia pars plana9).
QQuanto a visão se recupera após a queda do núcleo?
A
Quando fragmentos pequenos são absorvidos espontaneamente, o prognóstico visual é bom. Se um núcleo grande cair, é necessária remoção por vitrectomia, e se o tratamento for adequado e rápido, pode-se esperar uma recuperação visual razoável. Se o tratamento for atrasado ou ocorrer dano retiniano ou endoftalmite, o prognóstico é ruim. Em relatos da técnica kebab, a visão melhorou de 1,67 para 1,14 logMAR um mês após a cirurgia, sem efeitos graves nas células endoteliais da córnea.
Método Kebab (Asao et al. 2021): Relatado como um novo método para remoção de núcleo caído sem uso de PFCL 6). Pode ser usado para núcleos duros, e é caracterizado por ser minimamente invasivo com pequena incisão e sem sutura. O número de casos é limitado, e a validação multicêntrica é necessária.
Desafios da Vitrectomia com Pequena Incisão 25/27G: Não há configurações de fragmatomo em sistemas de pequeno calibre, e o desenvolvimento de métodos para lidar com núcleo caído em sistemas de pequena incisão é um desafio futuro.
Difusão da Fixação Intrascular de LIO (Método Flange): A fixação secundária de LIO sem sutura tornou-se possível, ampliando as opções de fixação de LIO após o tratamento do núcleo caído.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
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Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.
Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.
Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.
Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.
Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.
Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.
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