Descolamento da membrana de Descemet (DMD) é uma condição na qual a membrana de Descemet se desprende da superfície posterior do estroma corneano. Ocorre principalmente como complicação de cirurgia intraocular, também pode ser causado por trauma ocular ou, raramente, de forma espontânea. O código CID-10 é H18.33.
A cirurgia de catarata é a situação mais comum de ocorrência, com incidência relatada de 2,5% após extração extracapsular de catarata (ECCE) e 0,5% após PEA. Com os avanços recentes nas técnicas de PEA, a frequência de DMD extensa clinicamente significativa diminuiu para 0,044%. Por outro lado, o exame detalhado com OCT detecta DMD microscópica em 37,1% dos casos no primeiro dia pós-operatório, mas diminui para 4,5% após 1-3 meses e desaparece após 3 meses.
A queixa principal é má melhora da visão ou diminuição súbita da visão após cirurgia de catarata. O paciente pode queixar-se de visão turva devido ao edema corneano ou sensação de corpo estranho devido à irregularidade epitelial.
Achados à Lâmpada de Fenda
Linha DM: Uma linha de descolamento da membrana de Descemet é observada na câmara anterior, coincidindo com a área de opacidade corneana.
Edema corneano: Edema localizado ou difuso do estroma e epitélio corneano
Câmara anterior dupla: No DMD extenso e central, apresenta aspecto típico de “câmara anterior dupla”
Pregas da DM: Podem ser observadas pregas na membrana de Descemet
Classificação e Características
DMD localizado: Descolamento localizado ao redor da incisão ≤1 mm. Não afeta a função visual e pode ser observado
DMD extenso: Causa edema difuso do estroma corneano, reduzindo a visibilidade da câmara anterior
DMD hemorrágico: Sangue entra no espaço de descolamento após cirurgia do canal de Schlemm. Ocorre em 1,6–9,1% após canaloplastia2)
DMD não hemorrágico: Descolamento claro contendo viscoelástico ou humor aquoso
O DMD geralmente ocorre quando o humor aquoso entra no espaço pré-Descemet através de uma ruptura na membrana de Descemet.
| Cirurgia | Características |
|---|---|
| Cirurgia de catarata | Mais comum. Efeito mecânico na incisão |
| Canaloplastia | Acúmulo de substância viscoelástica no quadrante inferior2) |
| Iridotomia a Nd:YAG LPI | Ruptura da DM por onda de choque8) |
Mecanismo de ocorrência na cirurgia de catarata: Criação da incisão com bisturi rombo, entrada e saída descuidada de instrumentos por incisão pequena, injeção acidental de fluido de irrigação no estroma corneano durante hidratação ou OVD. O risco de DMD é alto quando a hidratação é realizada próximo à válvula interna do túnel (próximo à membrana de Descemet).
Cirurgia de catarata após DALK: Após DALK, existe um plano de clivagem entre o estroma do doador e a camada pré-Descemet do hospedeiro. Durante a hidratação da ferida, o BSS pode atingir esse plano e causar DMD por pressão hidráulica7).
Canaloplastia: A substância viscoelástica injetada durante a tração do microcateter acumula-se no quadrante inferior do canal de Schlemm, causando pressão que ultrapassa a terminação da membrana de Descemet na linha de Schwalbe, resultando em DMD. A incidência é maior em cirurgias combinadas (faco-canaloplastia)2).
Após iridotomia a laser Nd:YAG: A onda de choque da fotodisrupção pode causar uma ruptura linear ao nível da membrana de Descemet e levar a DMD. Câmara anterior rasa e pseudoexfoliação são fatores de risco8).
No DALK, o estroma da córnea do doador é substituído até a camada pré-Descemet do hospedeiro. Esta cirurgia forma um plano de clivagem (cleavage plane) entre o estroma do doador e a camada pré-Descemet do hospedeiro. Quando o fluido de irrigação atinge esse plano durante a hidratação na cirurgia de catarata, ocorre facilmente DMD devido à pressão hidráulica 7). Este DMD é limitado ao enxerto de DALK e não se estende à periferia da córnea hospedeira 7).
O diagnóstico é baseado na história clínica e no exame com lâmpada de fenda, mas se o edema corneano for grave, a imagem é essencial.
O algoritmo HELP foi proposto como uma abordagem estruturada para o manejo do DMD baseada em AS-OCT 5). Altura (Height), Extensão (Extent), Comprimento (Length) e relação com a pupila (Pupil) são avaliados para determinar o plano de tratamento.
É importante diferenciar do edema estromal corneano. O edema estromal tem bordas mal definidas e irregulares em comparação com a córnea saudável, enquanto o DMD tem bordas bem definidas e arqueadas.
No DMD extenso, o edema corneano dificulta a avaliação com lâmpada de fenda. O AS-OCT fornece imagens transversais da córnea de forma rápida e não contato, permitindo avaliação precisa da localização, altura e extensão do DMD 4). Também é essencial para determinar o plano de tratamento com base no algoritmo HELP 5), e útil para confirmar a reaplicação após o tratamento.
DMD localizado <1 mm pode ser observado. O tratamento conservador utiliza colírios de esteroides tópicos (supressão da inflamação, prevenção de fibrose) e colírios hipertônicos (desidratação do estroma). A taxa de reaplicação espontânea é relatada em cerca de 60%.
É o padrão-ouro para DMD persistente. Um gás é injetado na câmara anterior para recolocar a membrana de Descemet destacada na superfície posterior do estroma corneano. A taxa de sucesso de recolocação é de 90-100%, mas 4-7% dos casos necessitam de reinjeção.
Gases utilizados:
Técnica: O gás é injetado com agulha 27-30G. Após preencher a câmara anterior com gás por 15-20 minutos, um terço da bolha é removido para prevenir bloqueio pupilar. No pós-operatório, a posição supina é mantida.
É uma nova técnica para DMD enrolado 1). Primeiro, uma pequena bolha é usada para desenrolar a DM, depois uma bolha grande para recolocar a DM. Em uma mulher de 62 anos com DMD extenso pós-cirurgia de catarata (com enrolamento), a AVCC de 6/9 foi alcançada após 6 semanas com este método 1).
Esta é uma técnica na qual uma incisão parcial da córnea é feita com agulha 23G na parte mais profunda do DMD para drenar o líquido residual no espaço supradescemético após a descemetopexia 5). Um estudo de 5 casos mostrou recuperação visual mais precoce (dentro de 1 semana) em comparação com o método convencional 5). Um caso necessitou de transplante de córnea devido a DMD recorrente 5).
Em um caso de DMD tardio 45 anos após transplante de córnea de espessura total que não respondeu à descemetopexia com ar/SF₆, foi realizada descemetorrexe parcial da DM no lado central da interface enxerto-hospedeiro, liberando a tração e resultando em reaplicação completa da DM 6). Esta é uma nova opção de tratamento para DMD tracional sem ruptura da membrana de Descemet 6).
O transplante de córnea é considerado em casos de recorrência repetida apesar de múltiplas injeções de gás, ou quando evolui para ceratopatia bolhosa. Cerca de 7-8% de todos os casos necessitam de transplante de córnea. DMEK ou DSAEK são escolhidos.
Complicações da descemetopexia
DMD persistente: Complicação mais comum
Aumento da pressão intraocular: Especialmente frequente com uso de C₃F₈
Glaucoma de bloqueio pupilar: Relatado em até 13% dos casos. Prevenido com iridectomia inferior
Uveíte: Rara
Manejo de recorrência
Reopacificação após clareamento da córnea: Forte suspeita de recidiva de DMD, realizar reinjeção de gás imediatamente
Múltiplas recorrências: Considerar mudança de ar para SF₆ ou C₃F₈
Casos refratários: Considerar sutura da membrana de Descemet ou descemetorrexe parcial 6)
O princípio básico é escolher ar na primeira vez. O ar é seguro e causa menos danos ao endotélio corneano. Em caso de recorrência, considere SF₆ ou C₃F₈. Esses gases são eficazes com longo tempo de retenção, mas apresentam risco de bloqueio pupilar e glaucoma secundário devido à sua expansibilidade. Mesmo em casos de recorrência, há opinião de que repetir o ar é mais seguro, considerando o dano endotelial causado pela retenção prolongada do gás.
O mecanismo de ocorrência do DMD é a entrada de humor aquoso no espaço pré-descemético através do local de ruptura da membrana de Descemet. Durante a incisão corneana, forma-se uma lacuna entre o estroma e a membrana de Descemet, e através dessa lacuna, o líquido de irrigação ou OVD invade.
A membrana de Descemet é a membrana basal do endotélio corneano, composta pela camada estriada anterior (ABL, espessura de cerca de 3 μm, formada antes do nascimento) e pela camada não estriada posterior (PNBL, secretada pelas células endoteliais ao longo da vida, cerca de 3 μm aos 20 anos, cerca de 10 μm aos 80 anos).
Na córnea após DALK, existe um plano de clivagem entre o estroma do doador e a camada pré-Descemet do hospedeiro 7). Durante a cirurgia de catarata, quando o BSS atinge esse plano por hidratação, ocorre DMD devido à pressão hidráulica. Caracteristicamente, o DMD é limitado ao enxerto e não se estende à periferia da córnea do hospedeiro 7).
No DMD tardio após PK, a remodelação de longo prazo do tecido cicatricial na interface enxerto-hospedeiro e a progressão do ceratocone no lado do hospedeiro geram forças de tração desiguais em ambos os lados da interface, podendo causar DMD 6). Esse mecanismo tracional não envolve ruptura da membrana de Descemet, e a descemetopexia com ar/gás apresenta recorrências repetidas 6).
A onda de choque da fotodisrupção e a onda de pressão acústica causam fissuras lineares no nível da membrana de Descemet 8). Em câmara anterior rasa, a distância entre a córnea e o plasma é curta, resultando em transferência de energia excessiva para o endotélio corneano. Na pseudoexfoliação, o espessamento difuso e irregular da membrana de Descemet e o acúmulo de material pseudoexfoliativo aumentam a vulnerabilidade ao DMD 8).
Durante a cirurgia de DSAEK, ao inserir o lentículo com Sheets glide, a borda irregular do glide pode prender a membrana de Descemet e causar DMD 3). É uma complicação extremamente rara, mas a detecção precoce e a descemetopexia imediata são importantes para prevenir a falência primária do enxerto 3).
Köppe MK et al. (2024) usaram OCT de fonte varrida de alta resolução (Anterion) para diagnóstico e monitoramento do tratamento de DMD, e confirmaram o sucesso imediato do tamponamento com ar em DMD pós-cirurgia de catarata em um homem de 71 anos. Eles mostraram que o SS-OCT de alta resolução é uma ferramenta útil para orientar a tomada de decisão clínica 4).
Kundan S et al. (2025) relataram o uso de descemetopexia (C₃F₈ ou SF₆) combinada com incisões de ventilação corneana em 5 casos de DMD pós-cirurgia de catarata. Boa recuperação visual foi alcançada dentro de uma semana em 4 casos. Eles concluíram que a eliminação do fluido residual no espaço supradescemético contribui para a readesão precoce da DM 5).
Sharma A et al. (2023) relataram pneumodescemetopexia de bolha dupla para DMD enrolada. Esta técnica altamente controlada usa uma pequena bolha para desenrolar a DM e uma grande bolha para recolá-la, evitando o transplante de endotélio corneano 1).
Hasan SM et al. (2021) relataram DMD tardia 45 anos após transplante de córnea penetrante, onde a descemetopexia com ar e SF₆ falhou, e então a readesão completa foi alcançada com descemetorrexe parcial. Eles propuseram um mecanismo tracional e mostraram que a liberação da tração é a chave para o tratamento 6).
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- Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
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